Tomografía computarizada de abdomen y pelvis

Las tomografías computarizadas sin contraste (TC) de las figuras 1a (izquierda) y 1b (derecha) tienen una utilidad limitada para la diferenciación de estructuras de tejidos blandos. Sin embargo, materiales como la sangre, el calcio (cálculos renales, aterosclerosis vascular), el hueso y el parénquima pulmonar son altamente visibles y generalmente pueden evaluarse adecuadamente con TC sin contraste. Por ejemplo, en el abdomen y la pelvis, existen varias indicaciones para la obtención de imágenes sin contraste. Estas incluyen: evaluación de cálculos renales; evaluación de hemorragia intraabdominal macroscópica; y mediciones de volumen posteriores a la colocación de endoprótesis. Además, las imágenes sin contraste se obtienen con frecuencia junto con imágenes con contraste para evaluar a posibles donantes de trasplante renal y para la evaluación del páncreas (en combinación con fases de contraste). Cabe destacar que la TC de doble energía y el desarrollo de imágenes virtuales "sin contraste" (imágenes VNC) podrían, en última instancia, eliminar la necesidad de exploraciones combinadas. Asimismo, las angiografías por TC realizadas para patologías como aneurismas y disecciones se realizan frecuentemente junto con imágenes sin contraste. Las imágenes sin contraste facilitan la diferenciación entre la extravasación activa o el sangrado agudo y las calcificaciones vasculares.

La técnica más común consiste en realizar una ecografía en fase portal venosa en el abdomen y la pelvis (aproximadamente 60-90 segundos después de la administración del contraste, figura 2). Esto permite una opacificación casi óptima de la mayoría de los órganos abdominales sólidos y se utiliza para una amplia variedad de indicaciones: dolor abdominal inespecífico; hernia; infección; masas (con algunas excepciones como tumores hipervasculares, renales y algunos hepáticos); y en la mayoría de los exámenes de seguimiento. Por regla general, esta única fase es suficiente a menos que exista una indicación clínica específica que se haya demostrado que se beneficia de otras fases.

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  FIGURA 2. Tomografía computarizada con contraste que muestra realce del parénquima de los órganos intraabdominales en la fase venosa portal (axial izquierda, reconstrucción coronal derecha).

La angiotomografía computarizada (angio-TC) es altamente eficaz para la evaluación del sistema arterial y ha reemplazado en gran medida a la angiografía convencional debido a su menor riesgo y a la posibilidad de explorar todo el abdomen. Las imágenes se adquieren tras la administración rápida de un bolo de contraste intravenoso (3-7 cc/s) durante la fase arterial (15-35 segundos después de la inyección), cuando la concentración de contraste en el sistema arterial es alta (figura 3). Las imágenes se adquieren habitualmente con una colimación estrecha (<1  mm) y pueden reconstruirse retrospectivamente mediante estaciones de trabajo y software tridimensionales específicos. La angio-TC se utiliza comúnmente en la cabeza y el tórax para la evaluación de embolias pulmonares, aneurismas, malformaciones vasculares, disecciones, hemorragias e isquemia. Las indicaciones para la obtención de imágenes en la fase arterial temprana incluyen: evaluación de aneurismas o disecciones (cerebrales, aórticas, etc.), anatomía arterial hepática, esplácnica o renal, e imágenes arteriales en trasplantes de hígado o riñón. La angiotomografía arterial monofásica se utiliza frecuentemente en la evaluación de pacientes traumatizados, ya sea mediante un examen completo de tórax, abdomen y pelvis con imágenes de la fase arterial del tórax y de la fase venosa portal del abdomen y la pelvis, o bien solo mediante la fase venosa portal del abdomen y la pelvis, según el mecanismo y la gravedad del traumatismo. La angiotomografía computarizada (ATC) también se realiza habitualmente en el abdomen y la pelvis para evaluar malformaciones vasculares y hemorragias. La isquemia mesentérica también puede evaluarse mediante angiotomografía computarizada. La ATC del abdomen y la pelvis se realiza a menudo en combinación con una ATC para evaluar la vasculatura de las extremidades.

La fase arterial tardía se sincroniza con la concentración máxima de contraste en tumores altamente vascularizados y se realiza aproximadamente entre 20 y 35 segundos después de la inyección intravenosa del contraste. La imagen de la fase arterial temprana se utiliza principalmente para angiografía y se analizará por separado. La imagen de la fase arterial tardía casi siempre se realiza junto con otras fases (por ejemplo, la fase venosa portal) para permitir una caracterización más completa de cualquier anomalía identificada (figura 4). La indicación principal para una fase arterial tardía es la evaluación de tumores hipervasculares del hígado, como el carcinoma hepatocelular o las metástasis hipervasculares (figura 4). Los tumores hipervasculares típicos para los que se utilizaría esta fase incluyen: carcinoma hepatocelular; carcinoma de células renales; melanoma; tumores carcinoides/neuroendocrinos; algunos sarcomas; coriocarcinoma; y carcinoma de tiroides. Aunque generalmente se utilizaría una evaluación bifásica "hipervascular" para estos pacientes, cabe señalar que una sola fase suele ser suficiente para el seguimiento por imagen.

La tomografía computarizada específica para las estructuras venosas se realiza con poca frecuencia. La mayoría de las estructuras venosas se opacifican parcialmente en las imágenes de contraste habituales, lo cual es suficiente para la mayoría de los exámenes. Sin embargo, en ocasiones se requiere evaluar la vena cava inferior, por ejemplo, antes de la colocación o extracción de un filtro de vena cava inferior o para evaluar una trombosis de la vena cava inferior.

La imagen de fase tardía (figura 5) comprende la exploración en diferentes momentos tras la administración de contraste, y depende de la patología en cuestión. Los tiempos típicos de imagen tardía oscilan entre unos pocos minutos y hasta 15 minutos o más. Las indicaciones más comunes para la imagen de fase tardía son la evaluación de los riñones, el sistema colector (uréteres y vejiga) y tumores específicos de riñón, hígado y glándulas suprarrenales. La evaluación de los riñones, los uréteres y la vejiga se analiza por separado en la sección de imagen renal. El colangiocarcinoma que se produce en el árbol biliar extrahepático o los colangiocarcinomas intrahepáticos son una causa común de imagen tardía. Los colangiocarcinomas son tumores fibróticos que se realzan lentamente y, por lo general, se visualizan tras un retraso de 10 a 15 minutos. Del mismo modo, las masas suprarrenales pueden evaluarse con imagen multifásica, que incluye una TC sin contraste, una fase venosa portal y una TC con un retraso de 10 minutos, lo que permite evaluar y calcular las características de realce y lavado, ayudando a distinguir los adenomas suprarrenales benignos de otras masas suprarrenales.

Además de la evaluación de masas, las imágenes de fase tardía pueden utilizarse para evaluar la extravasación vascular activa en pacientes traumatizados, malformaciones vasculares y rotura de aneurismas.

Al evaluar masas hepáticas, puede ser ventajoso contar con imágenes tanto de la fase arterial tardía como de la fase venosa portal (imagen bifásica, figura 4), ya que algunos tumores presentan un realce rápido durante la fase arterial (carcinoma hepatocelular, adenoma hepático, hiperplasia nodular folicular (HNF) y metástasis hipervascular), pero pueden ser difíciles de detectar o caracterizar únicamente con imágenes de la fase venosa portal (figura 6). Sin embargo, cabe destacar que la adición de imágenes de la fase arterial tardía solo está indicada si se sospecha la presencia de alguno de estos tumores o si se requiere una mayor caracterización de una masa hepática, dado que la gran mayoría de los pacientes no se beneficiarán de esta fase. Además, si se necesita caracterizar de forma definitiva una masa hepática, la resonancia magnética suele ser más sensible y específica, sin dosis de radiación asociada.

Las diferencias transitorias en la atenuación hepática durante la fase arterial pueden simular enfermedades del hígado.

La detección y caracterización de masas parenquimatosas renales es una indicación frecuente para la tomografía computarizada (TC). Una TC inicial sin contraste es importante para detectar calcio o grasa en una lesión y para proporcionar la atenuación basal de cualquier masa renal. Tras la exploración sin contraste, se inyecta contraste intravenoso y se obtiene una fase corticomedular aproximadamente a los 70 segundos (figura 7a, 7b). La fase corticomedular se caracteriza por el realce de la corteza renal, así como de la vasculatura renal. Esta fase es valiosa en la evaluación de variantes renales benignas, linfadenopatía y vasculatura; sin embargo, ciertas masas renales medulares pueden no ser visibles durante esta fase debido al mínimo realce de la médula y el sistema colector. La fase parenquimatosa se obtiene aproximadamente entre 100 y 200 segundos después de la inyección del material de contraste (figura 7c). La imagen de la fase parenquimatosa muestra un realce continuo de la corteza, realce de la médula y diversos niveles de material de contraste en el sistema colector. La fase parenquimatosa es fundamental para la detección y caracterización de masas renales, anomalías parenquimatosas y el sistema colector renal. Este método de imagen no permite evaluar las anomalías del sistema colector.

En ocasiones, las masas renales comunes pueden diferenciarse entre sí mediante esta técnica de imagen. Los carcinomas de células renales y los oncocitomas suelen mostrar un realce heterogéneo intenso en las imágenes de la fase parenquimatosa y no pueden diferenciarse con fiabilidad entre sí, pero sí pueden distinguirse de otras masas renales. Los angiomiolipomas (AML) también muestran un realce intenso con contraste, pero se caracterizan por contener grasa macroscópica que puede detectarse en las imágenes sin contraste y que puede ayudar a diferenciar los AML de los carcinomas de células renales y los oncocitomas. Por otro lado, el linfoma renal suele presentar un realce disminuido en comparación con el parénquima renal en las imágenes de la fase parenquimatosa.

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  FIGURA 7. Imágenes seleccionadas de una TC con protocolo específico para masa renal. La fase corticomedular (axial 7a) muestra realce periférico de la corteza renal con mínima opacificación de la médula renal. Hay un gran carcinoma de células renales en el riñón izquierdo (derecha en la imagen) que se puede diferenciar del parénquima renal normal por el realce heterogéneo y diferencial. La arteria y la vena renales también están opacificadas en esta fase. El sistema colector no está opacificado (reconstrucción coronal 7b). En la fase parenquimatosa, la corteza renal y la médula están realzadas. El carcinoma de células renales en el riñón izquierdo no está tan bien definido en comparación con las imágenes de la fase corticomedular, pero en realidad es ligeramente más conspicuo. Hay algo de contraste observado dentro del sistema colector durante esta fase (7c).

La urografía por tomografía computarizada (Uro-TC) se utiliza comúnmente en la evaluación de la hematuria y está específicamente diseñada para visualizar el sistema colector renal, los uréteres y la vejiga, además del parénquima renal. La exploración inicial incluye una fase sin contraste para detectar cálculos renales como causa de la hematuria. Cabe destacar que la tomografía computarizada de doble energía podría permitir, en el futuro, la eliminación de la fase sin contraste. Las técnicas de realce con contraste para la Uro-TC varían según la institución. Una técnica común es el algoritmo de imagen de doble bolo y fase única. La fase excretora permite evaluar no solo la luz ureteral, sino también las anomalías periureterales, incluyendo masas externas y linfadenopatía.

Las masas pancreáticas se evalúan frecuentemente mediante una fase arterial temprana (para evaluar la afectación vascular y, por lo tanto, la resecabilidad, figura 9a) y una fase "pancreática" posterior (que optimiza el realce del parénquima pancreático y, por lo tanto, es la mejor para diferenciar los tumores pancreáticos del parénquima pancreático, figura 9b). El adenocarcinoma pancreático suele presentar un realce hipointenso en comparación con el parénquima circundante. La mayoría de los demás tumores pancreáticos comunes son hipervasculares con un realce intenso (como los tumores neuroendocrinos pancreáticos) y aparecen más brillantes que el parénquima pancreático circundante tras la inyección de contraste intravenoso.

La tomografía computarizada (TC) debe realizarse para evaluar la pregunta clínica específica; sin embargo, se observan hallazgos incidentales en aproximadamente el 5-16  % de los pacientes explorados por motivos no relacionados. No es aceptable prever la posibilidad de lesiones incidentales dada su baja incidencia y añadir fases adicionales a los protocolos de rutina. Lamentablemente, varios estudios recientes han demostrado que esta práctica es más común de lo que se podría pensar y contribuye a la exposición innecesaria a la radiación médica en una gran población de pacientes. Aún más grave es el hecho de que muchos de estos hallazgos podrían evaluarse con mayor precisión mediante otras modalidades de imagen no radiactivas, como la resonancia magnética (RM) o la ecografía.

Aunque el manejo de los hallazgos incidentales no es el tema central de este capítulo, algunos de estos hallazgos requerirán una caracterización completa con fases adicionales de TC, como la fase arterial (ciertos tumores hepáticos) o imágenes tardías (lesiones suprarrenales). El manejo de los hallazgos incidentales ha sido controvertido, ya que son relativamente comunes, especialmente en personas mayores, y puede requerirse una exploración por TC adicional para una mejor caracterización de lo que con frecuencia es un hallazgo benigno. Con el fin de brindar orientación sobre qué hallazgos incidentales deben evaluarse adecuadamente y cuál debe ser la modalidad de imagen apropiada, el ACR publicó un documento técnico sobre el manejo de los hallazgos incidentales detectados en la TC abdominal en 2010.