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Ablación por catéter

La ablación por catéter es un procedimiento que utiliza energía de radiofrecuencia u otras fuentes para interrumpir o modificar una vía eléctrica defectuosa en secciones del cor...

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La ablación por catéter es un procedimiento que utiliza energía de radiofrecuencia u otras fuentes para interrumpir o modificar una vía eléctrica defectuosa en secciones del corazón de personas propensas a desarrollar arritmias cardíacas como la fibrilación auricular , el aleteo auricular y el síndrome de Wolff-Parkinson-White . Si no se controlan, estas arritmias aumentan el riesgo de fibrilación ventricular y paro cardíaco súbito . El procedimiento de ablación se puede clasificar según la fuente de energía: ablación por radiofrecuencia y crioablación .

Usos médicos

La ablación por catéter puede recomendarse para una arritmia recurrente o persistente que produce síntomas u otra disfunción. La fibrilación auricular suele ser consecuencia de episodios de taquicardia que se originan en los haces musculares que se extienden desde la aurícula hasta las venas pulmonares . [ 1 ] El aislamiento de las venas pulmonares mediante ablación por catéter puede restablecer el ritmo sinusal . [ 1 ]

Eficacia

La ablación por catéter de la mayoría de las arritmias tiene una alta tasa de éxito. Las tasas de éxito para el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) han llegado a ser del 95 % [ 2 ] Para la taquicardia supraventricular (TSV), el éxito de un solo procedimiento es del 91 % al 96 % (intervalo de confianza del 95 %) y el éxito de múltiples procedimientos es del 92 % al 97 % (intervalo de confianza del 95 %). [ 3 ] Para el aleteo auricular, el éxito de un solo procedimiento es del 88 % al 95 % (intervalo de confianza del 95 %) y el éxito de múltiples procedimientos es del 95 % al 99 % (intervalo de confianza del 95 %). [ 3 ] Para las taquicardias auriculares automáticas, las tasas de éxito son del 70 % al 90 %. Las posibles complicaciones incluyen hemorragia, coágulos sanguíneos, taponamiento pericárdico y bloqueo cardíaco, pero estos riesgos son muy bajos, oscilando entre el 2,6 % y el 3,2 %.

Para la fibrilación auricular no paroxística , una revisión sistemática de 2016 comparó la ablación por catéter con los fármacos del ritmo cardíaco. Después de 12 meses, los participantes que recibieron ablación por catéter tenían más probabilidades de estar libres de fibrilación auricular y menos probabilidades de necesitar cardioversión. Sin embargo, la calidad de la evidencia varió de moderada a muy baja [ 4 ] Un estudio de 2006, que incluyó tanto fibrilación auricular paroxística como no paroxística, encontró que las tasas de éxito son del 28% para procedimientos únicos. A menudo, se necesitan varios procedimientos para elevar la tasa de éxito a un rango del 70-80%. [ 5 ] Una razón para esto puede ser que una vez que el corazón ha sufrido remodelación auricular como en el caso de pacientes con fibrilación auricular crónica, en su mayoría de 50 años o más, es mucho más difícil corregir las vías eléctricas "malas". Las personas jóvenes con FA con FA paroxística o intermitente, por lo tanto, tienen una mayor probabilidad de éxito con una ablación ya que su corazón aún no ha sufrido remodelación auricular. Varios equipos experimentados de electrofisiólogos en centros cardíacos de EE. UU. afirman que pueden lograr una tasa de éxito de hasta el 75 %.

Se ha comprobado que el aislamiento de las venas pulmonares es más eficaz que la terapia farmacológica antiarrítmica optimizada para mejorar la calidad de vida a los 12 meses después del tratamiento. [ 6 ]

Se ha comprobado que la ablación por catéter mejora los resultados de salud mental en personas con fibrilación auricular sintomática. [ 7 ]

Un estudio de 2018 mostró una eficacia de la ablación cardíaca para el tratamiento de la contracción ventricular prematura del 94,1 %. [ 8 ]

Técnica

La ablación por catéter suele ser realizada por un electrofisiólogo (un cardiólogo especialmente capacitado ) en un laboratorio de cateterismo . [ 9 ]

El procedimiento de ablación por catéter consiste en introducir varios catéteres flexibles en los vasos sanguíneos del paciente , generalmente en la vena femoral , la vena yugular interna o la vena subclavia . Los catéteres se avanzan hacia el corazón. En sus extremos, los catéteres tienen electrodos que permiten medir las señales eléctricas del corazón. Estos electrodos crean un mapa de las vías anómalas que causan las arritmias. Posteriormente, el electrofisiólogo utiliza este mapa para identificar las áreas de origen de los ritmos cardíacos anormales. [ 10 ]

Una vez localizadas las áreas anómalas, se utilizan catéteres para administrar energía mediante calentamiento o congelación local para ablacionar (destruir) el tejido anómalo que causa la arritmia. La energía se aplica con precaución para evitar dañar el tejido cardíaco sano. [ 10 ] Originalmente, se utilizaba un impulso de CC para crear lesiones en el sistema de conducción intracardíaca. [ 11 ] Sin embargo, debido a la alta incidencia de complicaciones, su uso nunca se generalizó.

A diferencia de los métodos térmicos (calor o frío extremos), la electroporación se está utilizando y evaluando como un medio para destruir áreas muy pequeñas del músculo cardíaco. El catéter cardíaco administra trenes de pulsos eléctricos ultrarrápidos de alto voltaje que forman poros irreversibles en las membranas celulares, lo que provoca la muerte celular del músculo cardíaco, sin dañar los tejidos adyacentes ( esófago y nervio frénico ). [ 12 ] Se cree que permite una mayor selectividad que las técnicas térmicas anteriores, que utilizaban calor o frío para destruir volúmenes mayores de músculo. [ 13 ]

Un tipo de ablación por catéter es el aislamiento de las venas pulmonares, donde la ablación se realiza en la aurícula izquierda en el área donde se conectan las 4 venas pulmonares. [ 14 ] [ 15 ] La ablación por radiofrecuencia para la fibrilación auricular puede ser unipolar (un electrodo) o bipolar (dos electrodos). [ 16 ] Aunque la bipolar puede ser más exitosa, es técnicamente más difícil, lo que hace que la unipolar se use con más frecuencia. [ 16 ] Pero la bipolar es más efectiva para prevenir arritmias auriculares recurrentes. [ 17 ]

Durante el procedimiento, se monitoriza continuamente el ritmo cardíaco del paciente. El electrofisiólogo puede observar cambios en la actividad eléctrica cardíaca para determinar el éxito de la ablación. Si el ritmo cardíaco no presenta señales anormales ni arritmias, se retiran los catéteres del corazón y se cierra la incisión.

Ablación epicárdica

Para los pacientes en quienes la ablación con catéter no resulta efectiva, se puede realizar una ablación epicárdica. En este tipo de ablación, en lugar de introducir un catéter a través de una vena en la zona inguinal, se utiliza la vía más directa y segura hacia el espacio fuera del corazón, accediendo a la región subxifoidea, justo debajo del esternón, en la parte inferior de la caja torácica. [ 18 ]

A continuación, se introduce una aguja en el espacio pericárdico que rodea el corazón, donde se inserta un alambre guía. Se retira la aguja y se coloca un tubo de plástico sobre el alambre guía. Por este tubo se introduce el catéter de ablación para cauterizar la zona afectada del corazón. Tras la ablación epicárdica, suele dejarse un pequeño tubo de plástico colocado durante la noche para drenar cualquier líquido que pueda acumularse en el espacio pericárdico. [ 18 ]

En la mayoría de los centros, la ablación epicárdica no se realiza habitualmente, pero sí en "centros selectos" como Stanford. [ 18 ]

Recuperación o rehabilitación

Tras la ablación por catéter, los pacientes son trasladados a una unidad de recuperación cardíaca, una unidad de cuidados intensivos o una unidad de cuidados intensivos cardiovasculares, donde no se les permite moverse durante 4 a 6 horas. Minimizar el movimiento ayuda a prevenir el sangrado en el sitio de inserción del catéter. Algunos pacientes deben permanecer ingresados ​​durante la noche para observación, otros necesitan quedarse mucho más tiempo y otros pueden irse a casa el mismo día. Todo depende del problema, la duración de la operación y si se utilizó o no anestesia general .

Período de pausa

La recurrencia de la fibrilación auricular dentro de los tres meses posteriores a una ablación se observa en la mayoría de los pacientes, pero muchos de ellos quedan libres de fibrilación auricular a largo plazo. [ 19 ] Por esta razón, los primeros tres meses después de una ablación se describen como el período de latencia , durante el cual no se debe intentar ninguna otra intervención. [ 19 ]

En el 35 al 65 por ciento de los casos, las arritmias auriculares se presentan durante los primeros tres meses posteriores a la ablación. Si esto ocurre durante el primer mes, es un indicio importante de posibles recurrencias tardías.

Las recurrencias tempranas de arritmias como la fibrilación auricular , el aleteo auricular y la taquicardia auricular izquierda (originada en la aurícula izquierda) se abrevian como ERAT en la literatura médica. Se consideran transitorias y benignas, y ocurren hasta en el 40 % de los pacientes. Sin embargo, la mitad de este grupo con ERAT sintomática después de la ablación sufrirá una recaída. [ 20 ]

Las investigaciones han demostrado que la ERAT se produce principalmente durante las dos primeras semanas posteriores a la ablación. El edema tisular tras la ablación desaparece en un mes. Por ello, se ha criticado un periodo de espera de tres meses, ya que parece demasiado largo. Se considera más razonable un periodo de cuatro semanas tras ablaciones quirúrgicas o transcatéter. [ 21 ]

Según los estudios más recientes, las recurrencias de arritmia que ocurren en las primeras semanas después de la ablación por catéter para la fibrilación auricular no se consideran necesariamente un fracaso del procedimiento. Se supone que estas recurrencias tempranas, a diferencia de las tardías, se deben a reacciones inflamatorias locales transitorias en la aurícula como resultado del procedimiento y se resuelven espontáneamente. Sin embargo, un estudio realizado por cardiólogos coreanos mostró que en casi el 70 por ciento de los casos examinados, las recurrencias tempranas también fueron seguidas de recurrencias tardías. [ 22 ]

La recurrencia durante los nueve meses posteriores al período de latencia ocurre en el 25% al ​​40% de los pacientes, y la variabilidad se ve muy afectada por la obesidad y la gravedad de la fibrilación auricular antes de la ablación. [ 19 ]

Medicación después de la ablación

A pesar de la ablación, a menudo no se puede evitar la medicación. Los estudios muestran que entre el 30 y el 40 por ciento de los participantes continúan recibiendo tratamiento con fármacos antiarrítmicos a pesar de la ablación de la fibrilación auricular, lo cual se debe, entre otras cosas, a las recurrencias tempranas que ocurren durante el período de latencia, causadas por reacciones inflamatorias locales en la aurícula. Estas recurrencias tempranas se pueden prevenir con fármacos antiarrítmicos. Sin embargo, el beneficio de esta terapia es cuestionable, especialmente si se prolonga más allá del período de latencia. [ 23 ] La anticoagulación después de la ablación de la fibrilación auricular se ha estudiado rigurosamente en ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis. El Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad de Ritmo Cardíaco recomiendan el uso ininterrumpido de anticoagulantes orales directos (AOD) o antagonistas de la vitamina K (AVK) durante el período periprocedimiento, ya que la terapia ininterrumpida reduce las complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas en comparación con los regímenes interrumpidos. [ 24 ]

Complicaciones

Algunas posibles complicaciones asociadas con el procedimiento incluyen: [ 25 ]

  • Sangrado: la inserción de un catéter en arterias o venas puede provocar sangrado en el lugar de inserción.
  • Daños en los vasos sanguíneos: la inserción del catéter también puede dañar los vasos sanguíneos y provocar un hematoma, que es una acumulación de sangre fuera de los vasos sanguíneos, o una perforación vascular.
  • Infección: Las infecciones pueden producirse en el lugar de inserción del catéter o en el tejido cardíaco. Los pacientes requieren tratamiento adicional si la infección se convierte en una complicación.
  • Coágulos sanguíneos: la cateterización puede provocar la formación de coágulos en los vasos sanguíneos. Estos coágulos pueden ser trombóticos y causar embolias en órganos vitales.
  • Derrame pericárdico : el procedimiento de ablación puede irritar el tejido cardíaco y provocar la acumulación de líquido debajo del pericardio (membrana que recubre el corazón).
  • Taponamiento cardíaco : De manera similar, si se acumula una mayor cantidad de líquido alrededor del corazón debido a la irritación del tejido cardíaco, puede ejercer presión sobre el corazón y provocar un taponamiento. Esta es una afección grave, ya que afecta la capacidad del corazón para bombear sangre al resto del cuerpo y, por lo tanto, requiere intervención inmediata.
  • Arritmia: el procedimiento de ablación puede provocar una nueva alteración del ritmo cardíaco.

Los pacientes también pueden experimentar una recaída de la arritmia tras el procedimiento, lo que requiere tratamiento adicional. Sin embargo, en general, este procedimiento se considera un método seguro, eficaz y mínimamente invasivo para tratar las arritmias. Los estudios han demostrado que la tasa general de complicaciones de los procedimientos de ablación cardíaca es de aproximadamente el 6 %.

Referencias

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  2. ↑ Thakur RK, Klein GJ, Yee R (septiembre de 1994). "Ablación por catéter de radiofrecuencia en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White" . CMAJ . 151 ( 6): 771– 776. PMC 1337132. PMID 8087753 .  
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  4. ↑ Nyong J, Amit G, Adler AJ, Owolabi OO, Perel P, Prieto-Merino D, et al. (noviembre de 2016). " Eficacia y seguridad de la ablación para personas con fibrilación auricular no paroxística" . The Cochrane Database of Systematic Reviews . 2016 (11) CD012088. doi : 10.1002/14651858.cd012088.pub2 . PMC 6464287. PMID 27871122 .   
  5. ↑ Cheema A, Vasamreddy CR, Dalal D, Marine JE, Dong J, Henrikson CA, et al. (abril de 2006). "Eficacia a largo plazo de un solo procedimiento de ablación por catéter de la fibrilación auricular". Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology . 15 (3): 145– 155. doi : 10.1007/s10840-006-9005-9 . PMID 17019636. S2CID 7846706 .   
  6. ↑ Blomström-Lundqvist C, Gizurarson S, Schwieler J, Jensen SM, Bergfeldt L, Kennebäck G, et al. (marzo de 2019). "Efecto de la ablación por catéter frente a la medicación antiarrítmica en la calidad de vida de pacientes con fibrilación auricular: el ensayo clínico aleatorizado CAPTAF" . JAMA . 321 ( 11): 1059– 1068. doi : 10.1001/jama.2019.0335 . PMC 6439911. PMID 30874754 .   
  7. ↑ Al-Kaisey AM, Parameswaran R, Bryant C, Anderson RD, Hawson J, Chieng D, et al. (septiembre de 2023). "Ablación por catéter de fibrilación auricular frente a terapia médica y angustia psicológica: un ensayo clínico aleatorizado" . JAMA . 330 (10): 925– 933. doi : 10.1001/jama.2023.14685 . PMC 10498333. PMID 37698564 .   
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Lecturas adicionales

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  • Sandeep Joshi, Andrew D. Choi, Ganesh Kamath, Farbod Raiszadeh, Daniel Marrero, Apurva Badheka, Suneet Mittal, Jonathan S. Steinberg: Prevalencia, predictores y pronóstico de la fibrilación auricular poco después del aislamiento de las venas pulmonares: resultados de 3 meses de registros continuos de bucles automáticos de ECG. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2009 Oct;20(10):1089–94. doi:10.1111/j.1540-8167.2009.01506.x .
  • Sakis Themistoclakis, Robert A. Schweikert, Walid I. Saliba, Aldo Bonso, Antonio Rossillo, Giovanni Bader, Oussama Wazni, David J. Burkhardt, Antonio Raviele, Andrea Natale: Predictores clínicos y asociación entre taquiarritmias auriculares tempranas y tardías después del aislamiento antral de las venas pulmonares. Ritmo cardíaco. 2008 mayo;5(5):679–85. doi:10.1016/j.hrthm.2008.01.031 .
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  • Katheterablation bei Vorhofflimmern Léxico de salud DocMedicus
  • Vorhofflimmern: Frührezidive nach Ablation – kein Grund zur Sorge? Herzmedizin, 18 de marzo de 2021
  • Nach Vorhofflimmern-Ablation: Welches Antiarrhythmikum ist besser geeignet? Springer Medizin , 27 de enero de 2022