Esclerodermia

La esclerodermia es un grupo de enfermedades autoinmunes que pueden provocar cambios en la piel , los vasos sanguíneos , los músculos y los órganos internos . ^{[ 2 ] [ 6 ] [ 8 ]} La enfermedad puede estar localizada en la piel o afectar también a otros órganos. ^{[ 2 ]} Los síntomas pueden incluir áreas de piel engrosada, rigidez, sensación de cansancio y mala circulación sanguínea en los dedos de las manos o de los pies con la exposición al frío. ^{[ 1 ]} Una forma de la afección, conocida como síndrome CREST , produce clásicamente depósitos de calcio , síndrome de Raynaud , problemas esofágicos , engrosamiento de la piel de los dedos de las manos y de los pies y áreas de vasos sanguíneos pequeños y dilatados . ^{[ 1 ]}

Se desconoce la causa, pero podría deberse a una respuesta inmunitaria anormal. ^{[ 2 ]} Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares, ciertos factores genéticos y exposición a sílice . ^{[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]} El mecanismo subyacente implica el crecimiento anormal del tejido conectivo , que se cree que es el resultado del ataque del sistema inmunitario a los tejidos sanos. ^{[ 6 ]} El diagnóstico se basa en los síntomas, respaldados por una biopsia de piel o análisis de sangre. ^{[ 6 ]}

Aunque no se conoce cura, el tratamiento puede mejorar los síntomas. ^{[ 2 ]} Los medicamentos utilizados incluyen corticosteroides , metotrexato y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). ^{[ 2 ]} El resultado depende de la extensión de la enfermedad. ^{[ 3 ]} Quienes padecen enfermedad localizada generalmente tienen una esperanza de vida normal . ^{[ 7 ]} En quienes padecen enfermedad sistémica, la esperanza de vida puede verse afectada y varía según el subtipo. ^{[ 3 ]} La muerte suele deberse a complicaciones pulmonares, gastrointestinales o cardíacas. ^{[ 3 ]}

Aproximadamente tres de cada 100.000 personas al año desarrollan la forma sistémica. ^{[ 3 ]} La afección suele comenzar en la mediana edad. ^{[ 1 ]} Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres. ^{[ 1 ]} Los síntomas de la esclerodermia fueron descritos por primera vez en 1753 por Carlo Curzio ^{[ 9 ]} y luego bien documentados en 1842. ^{[ 10 ]} El término proviene del griego skleros, que significa "duro", y derma, que significa "piel". ^{[ 11 ] [ 12 ]}

Los posibles signos y síntomas incluyen: ^{[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]}

• Cardiovascular: Fenómeno de Raynaud (es el síntoma inicial en el 30% de las personas afectadas, se presenta en el 95% de los individuos afectados en algún momento de su enfermedad); úlceras puntiformes cicatrizadas en las yemas de los dedos; telangiectasias cutáneas y mucosas ; palpitaciones , ritmo cardíaco irregular y desmayos debido a anomalías de la conducción , hipertensión e insuficiencia cardíaca congestiva.
• Digestivo: enfermedad por reflujo gastroesofágico , hinchazón, indigestión , pérdida de apetito, diarrea alternada con estreñimiento , síndrome seco y sus complicaciones, ectasia vascular antral gástrica , aflojamiento de los dientes y ronquera (debido al reflujo ácido).
• Pulmonar: empeoramiento progresivo de la dificultad para respirar, dolor en el pecho (debido a hipertensión arterial pulmonar ) y tos seca y persistente debido a enfermedad pulmonar intersticial.
• Sistema musculoesquelético: dolores articulares y musculares , pérdida de amplitud de movimiento articular, síndrome del túnel carpiano y debilidad muscular.
• Sistema genitourinario: disfunción eréctil , dispareunia , problemas renales o insuficiencia renal .
• Otros: dolor facial debido a neuralgia del trigémino , parestesias en las manos , dolor de cabeza, accidente cerebrovascular , fatiga, calcinosis y pérdida de peso.

La esclerodermia es causada por factores genéticos y ambientales. ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 17 ] [ 18 ]} Las mutaciones en los genes HLA parecen desempeñar un papel crucial en la patogénesis de algunos casos. Muchos expertos creen que la lesión temprana de las células endoteliales y el daño microvascular actúan como un desencadenante clave en la cascada de la enfermedad, vinculando la susceptibilidad genética y la exposición ambiental con la activación inmunitaria y la fibrosis. ^{[ 19 ]} Asimismo, la exposición a sílice , disolventes aromáticos y clorados , cetonas , tricloroetileno , humos de soldadura y aguarrás parece contribuir a la afección en una pequeña proporción de personas afectadas. ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 20 ]}

La esclerodermia se caracteriza por un aumento en la síntesis de colágeno (que conduce a la esclerosis ), daño a los vasos sanguíneos pequeños, activación de linfocitos T y producción de tejido conectivo alterado . ^{[ 21 ]} Su patogenia propuesta es la siguiente: ^{[ 22 ] [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ]}

• Comienza con un evento desencadenante a nivel vascular , probablemente en el endotelio . Aún no se ha dilucidado el origen de este evento, pero podría tratarse de un agente viral, estrés oxidativo o una enfermedad autoinmune. Posteriormente, se produce daño y apoptosis en las células endoteliales , lo que provoca la permeabilidad vascular que se manifiesta en las primeras etapas clínicas como edema tisular . En esta etapa, se trata predominantemente de una enfermedad mediada por linfocitos Th1 y Th17 .
• Posteriormente, la vasculatura se ve aún más comprometida por una angiogénesis y vasculogénesis deficientes (menor cantidad de células progenitoras endoteliales), probablemente relacionadas con la presencia de anticuerpos antiendoteliales (AECA). A pesar de esta angiogénesis deficiente, en las personas con esta afección se observan con frecuencia niveles elevados de factores de crecimiento proangiogénicos como PDGF y VEGF . El equilibrio entre vasodilatación y vasoconstricción se desequilibra, y el resultado final es vasoconstricción. El endotelio dañado sirve entonces como punto de origen para la formación de coágulos sanguíneos y contribuye aún más a la lesión por isquemia - reperfusión y a la generación de especies reactivas de oxígeno . Estas últimas etapas se caracterizan por una polaridad Th2 .
• El endotelio dañado aumenta la expresión de moléculas de adhesión y quimiocinas para atraer leucocitos , lo que permite el desarrollo de respuestas inmunitarias innatas y adaptativas, incluyendo la pérdida de tolerancia a diversos antígenos oxidados , entre ellos la topoisomerasa I. Las células B maduran a células plasmáticas , lo que agrava el componente autoinmune de la enfermedad. Las células T se diferencian en subpoblaciones, incluyendo las células Th2, que desempeñan un papel fundamental en la fibrosis tisular . Los anticuerpos anti-topoisomerasa I , a su vez, estimulan la producción de interferón tipo I.
• Los fibroblastos son reclutados y activados por múltiples citocinas y factores de crecimiento para generar miofibroblastos . Se ha observado una señalización desregulada del factor de crecimiento transformante β (TGF-β) en fibroblastos y miofibroblastos en múltiples estudios de individuos afectados por esclerodermia. La activación de fibroblastos y miofibroblastos conduce a una deposición excesiva de colágeno y otras proteínas relacionadas, lo que provoca fibrosis. Las células B están implicadas en esta etapa; la IL-6 y el TGF-β producidos por las células B disminuyen la degradación del colágeno y aumentan la producción de matriz extracelular . La señalización de la endotelina está implicada en la fisiopatología de la fibrosis. ^{[ 27 ]}

La vitamina D está implicada en la fisiopatología de la enfermedad. Se ha observado una correlación inversa entre los niveles plasmáticos de vitamina D y la gravedad de la esclerodermia, y se sabe que la vitamina D desempeña un papel crucial en la regulación (generalmente la supresión) de las acciones del sistema inmunitario. ^{[ 28 ]}

La esclerodermia típica se define clásicamente como un engrosamiento simétrico de la piel, y aproximadamente el 70 % de los casos también presentan fenómeno de Raynaud, cambios capilares en el pliegue ungueal y anticuerpos antinucleares . Las personas afectadas pueden experimentar afectación sistémica de órganos. No existe una prueba única para la esclerodermia que funcione siempre; por lo tanto, el diagnóstico suele ser por exclusión. La esclerodermia atípica puede mostrar cualquier variación de estos cambios sin alteraciones cutáneas o solo con hinchazón de los dedos. ^{[ 29 ]}

Las pruebas de laboratorio pueden mostrar anticuerpos antitopoisomerasa , como anti-scl70 (que causa una forma sistémica difusa), o anticuerpos anticentrómero (que causan una forma sistémica limitada y el síndrome CREST). También se pueden observar otros autoanticuerpos, como anti-U3 o anti-ARN polimerasa. ^{[ 30 ]} Es probable que haya autoanticuerpos anti-ADN de doble cadena en el suero.

No se conoce cura para la esclerodermia, aunque a menudo se logra el alivio de los síntomas; estos incluyen el tratamiento de: ^{[ 13 ] [ 33 ]}

• Fenómeno de Raynaud con vasodilatadores como bloqueadores de los canales de calcio , bloqueadores alfa , antagonistas de los receptores de serotonina , inhibidores de los receptores de angiotensina II , estatinas , nitratos locales o iloprost.
• Úlceras digitales con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (p. ej., sildenafil ) o iloprost.
• Prevención de nuevas úlceras digitales con bosentán
• Desnutrición, secundaria al crecimiento excesivo de la flora intestinal con antibióticos de tetraciclina como la tetraciclina
• Enfermedad pulmonar intersticial con ciclofosfamida , azatioprina con o sin corticosteroides.
• Hipertensión arterial pulmonar con antagonistas del receptor de endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y prostanoides.
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico con antiácidos o procinéticos.
• Crisis renales asociadas a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II.

El tratamiento sistémico modificador de la enfermedad con inmunosupresores se utiliza con frecuencia. ^{[ 17 ] [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ]} Los inmunosupresores utilizados en su tratamiento incluyen azatioprina , metotrexato , ciclofosfamida , micofenolato , inmunoglobulina intravenosa , rituximab , sirolimus , alefacept y los inhibidores de la tirosina quinasa, imatinib , nilotinib y dasatinib . ^{[ 17 ] [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ]}

Las terapias experimentales en investigación incluyen antagonistas del receptor de endotelina, inhibidores de la tirosina quinasa, péptidos beta-glicanos, halofuginona , basiliximab , alemtuzumab , abatacept y trasplante de células madre hematopoyéticas . ^{[ 40 ] [ 41 ]}

A partir de 2012La tasa de supervivencia a cinco años para la esclerodermia sistémica fue de aproximadamente el 85%, mientras que la tasa de supervivencia a 10 años fue de poco menos del 70%. ^{[ 45 ]} Esto varía según el subtipo; mientras que la esclerodermia localizada rara vez resulta en la muerte, la forma sistémica sí puede, y la forma sistémica difusa tiene un peor pronóstico que la forma limitada. Las principales causas de muerte relacionadas con la esclerodermia son: hipertensión pulmonar , fibrosis pulmonar y crisis renal esclerodérmica. ^{[ 30 ]} Las personas con esclerodermia también tienen un mayor riesgo de desarrollar osteoporosis y de contraer cáncer (especialmente cáncer de hígado, pulmón, hematológico y de vejiga). ^{[ 46 ]} La esclerodermia también se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. ^{[ 47 ]}

Según un estudio de una cohorte australiana, entre 1985 y 2015, la esperanza de vida promedio de una persona con esclerodermia aumentó de 66 a 74 años (la esperanza de vida promedio en Australia aumentó de 76 a 82 años en el mismo período). ^{[ 48 ]}

La esclerodermia suele manifestarse por primera vez entre los 20 y los 50 años, aunque puede afectar a cualquier grupo de edad. ^{[ 13 ] [ 30 ]} Las mujeres tienen entre cuatro y nueve veces más probabilidades de desarrollar esclerodermia que los hombres. ^{[ 30 ]}

Esta enfermedad se encuentra en todo el mundo. ^{[ 30 ]} En Estados Unidos, la prevalencia se estima en 240 por millón, y la incidencia anual de esclerodermia es de 19 por millón de personas. ^{[ 30 ]} Asimismo, en Estados Unidos, es ligeramente más común en afroamericanos que en sus contrapartes blancas. Los nativos americanos Choctaw tienen más probabilidades que los estadounidenses de ascendencia europea de desarrollar el tipo de esclerodermia que afecta los órganos internos. ^{[ 30 ]} En Alemania , la prevalencia está entre 10 y 150 por millón de personas, y la incidencia anual está entre tres y 28 por millón de personas. ^{[ 45 ]} En Australia Meridional , la incidencia anual es de 23 por millón de personas, y la prevalencia de 233 por millón de personas. ^{[ 49 ]}

La esclerodermia durante el embarazo es una situación compleja; aumenta el riesgo tanto para la madre como para el feto. ^{[ 50 ]} En general, la esclerodermia se asocia con un menor peso fetal para la edad gestacional. ^{[ 50 ]} El tratamiento de la esclerodermia a menudo incluye teratógenos conocidos como ciclofosfamida, metotrexato, micofenolato , etc., por lo que se recomienda evitar cuidadosamente estos fármacos durante el embarazo. ^{[ 50 ]} En estos casos, se podría utilizar hidroxicloroquina y corticosteroides en dosis bajas para el control de la enfermedad. ^{[ 50 ]}

• Distrofia fascial congénita
• Chi Chi DeVayne (desarrolló esclerodermia en los años previos a su muerte).

• Folleto informativo sobre salud: Esclerodermia – Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel de EE. UU.