Enfermero especialista en cuidados intensivos

Un enfermero especialista en cuidados agudos (ACNP, por sus siglas en inglés) es un enfermero registrado que ha completado un programa educativo de posgrado acreditado que lo prepara como enfermero especialista . Este programa incluye práctica clínica supervisada para adquirir conocimientos, habilidades y capacidades avanzadas. Esta educación y capacitación lo califica para: (1) realizar evaluaciones de salud integrales; (2) solicitar e interpretar todo el espectro de pruebas y procedimientos diagnósticos; (3) utilizar un diagnóstico diferencial para llegar a un diagnóstico médico; y (4) solicitar, proporcionar y evaluar los resultados de las intervenciones. El propósito del ACNP es brindar atención de enfermería avanzada en todo el continuo de servicios de atención médica para satisfacer las necesidades fisiológicas y psicológicas especializadas de pacientes con afecciones de salud agudas, críticas y/o crónicas complejas. Esta atención es continua e integral y puede brindarse en cualquier entorno donde se encuentre el paciente. El ACNP es un profesional independiente con licencia y puede brindar atención de manera autónoma. Siempre que sea apropiado, el ACNP considera la consulta formal y/o la colaboración con pacientes, cuidadores, enfermeros, médicos y otros miembros del equipo interprofesional. ^{[ 1 ]}

El ámbito de práctica de un enfermero practicante incluye la gama de habilidades, procedimientos y procesos para los que el individuo ha sido educado, capacitado y acreditado para realizar. ^{[ 2 ]} El ámbito de práctica de los enfermeros practicantes se define en cuatro niveles: 1) profesional, 2) estatal, 3) institucional y 4) autodeterminado. ^{[ 3 ]} A nivel profesional, organizaciones de enfermería como la AACN y la ANCC regulan la certificación de enfermería y publican directrices para el ámbito y los estándares de práctica para los ACNP. A nivel estatal, las leyes de práctica de enfermería y las normas y reglamentos administrativos definen los requisitos para la licencia. Debido a los rápidos cambios en las tecnologías de atención médica, las leyes estatales de práctica de enfermería rara vez definen tareas específicas que un enfermero practicante puede realizar. ^{[ 4 ]} Muchas leyes estatales de práctica de enfermería todavía no definen el ámbito de práctica basado en la certificación de la junta o la preparación educativa. ^{[ 5 ]} En los estados que requieren acuerdos de práctica colaborativa, estos documentos enmarcan el ámbito de práctica para los ACNP de nivel de entrada. ^{[ 6 ]} Los acuerdos de práctica colaborativa también pueden incluir cláusulas sobre la futura ampliación del ámbito de práctica en función de la formación continua y la experiencia práctica. ^{[ 6 ]} Los profesionales de enfermería de cuidados intensivos (ACNP) con acuerdos de práctica colaborativa los revisan con frecuencia para garantizar que les confieran la autoridad para ejercer en la totalidad de su formación y capacitación. ^{[ 6 ]}

A nivel institucional, el ámbito de práctica de la ACNP se describe en un formulario de privilegios de enfermería especializada. ^{[ 6 ]} Este documento enumera los privilegios básicos que se aplican a todas las enfermeras especializadas en un centro, así como los privilegios especiales que representan la educación y la formación de la ACNP individual. ^{[ 6 ]} El formulario de privilegios especifica qué prácticas se pueden realizar de forma autónoma y cuáles requieren la supervisión de un médico. Para ciertas prácticas (por ejemplo, intubación, inserción de tubo torácico), el formulario de privilegios también puede especificar cuántos procedimientos supervisados ​​deben realizarse antes de que la ACNP pueda ejercer de forma autónoma. ^{[ 6 ]} Los privilegios específicos otorgados a una ACNP varían según el entorno de práctica y las especialidades de los médicos colaboradores. ^{[ 6 ]} Finalmente, las ACNP utilizan la autodeterminación al determinar si una tarea determinada está dentro de su ámbito de práctica. La autodeterminación requiere no solo una evaluación de las competencias personales, sino también una conciencia de las capacidades de los demás miembros del equipo de atención médica. ^{[ 3 ]}

La formación para convertirse en enfermero/a especialista en cuidados intensivos (ACNP) implica varios pasos. Primero, se debe poseer una licencia vigente como enfermero/a registrado/a (RN) y cumplir con los criterios de admisión para un programa acreditado de maestría, posgrado o doctorado en enfermería de cuidados intensivos. Este programa preparará al/a la enfermero/a registrado/a como profesional avanzado/a. La Organización Nacional de Facultades de Enfermería de Práctica Avanzada enumera 9 competencias básicas que se adquieren mediante la formación de posgrado. ^{[ 7 ]} Estas competencias incluyen áreas como:

1. Fundación Científica
2. Liderazgo
3. Calidad
4. Investigación práctica
5. Alfabetización tecnológica e informacional
6. Política
7. Sistema de prestación de servicios de salud
8. Ética
9. Práctica independiente

Dentro de estas competencias, se completan cursos de posgrado en fisiopatología, farmacología y evaluación física. Posteriormente, se adquiere experiencia clínica. Se completan un mínimo de 500 horas clínicas supervisadas por el profesorado en el rol de enfermero/a especialista en cuidados intensivos. Una vez graduados del programa, los enfermeros/as registrados/as de práctica avanzada pueden solicitar la certificación de la junta (BC) como enfermeros/as especialistas en cuidados intensivos (ACNP). ^{[ 8 ]}

Los ACNP tienen varias opciones para obtener la certificación nacional. La Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Críticos (AACN) ofrece la certificación de Enfermera Especialista en Cuidados Agudos para Adultos/Geriatría (ACNPC-AG). ^{[ 9 ]} Los candidatos elegibles deben aprobar un examen, poseer una licencia de RN válida y tener un título de enfermería de nivel de posgrado de un programa acreditado de enfermería de práctica avanzada en cuidados agudos. El Centro Estadounidense de Acreditación de Enfermeras ofrece la credencial de Enfermera Especialista en Cuidados Agudos para Adultos y Gerontología - Certificada por la Junta (AGACNP-BC). ^{[ 10 ]} Este examen de acreditación reemplaza al examen ACNP-BC, para alinearse mejor con el Modelo de Consenso de APRN , que promueve un modelo más uniforme de licencia, acreditación, certificación y educación de enfermeras especialistas. ^{[ 11 ]} Ambas credenciales continuarán utilizándose, pero los candidatos que soliciten después de 2015 solo presentarán el examen AGACNP-BC. Los candidatos deben poseer una licencia de enfermería válida y un título de posgrado en enfermería de un programa acreditado que incluya al menos 500 horas clínicas y contenido específico en fisiopatología, farmacología, evaluación de la salud, promoción y mantenimiento de la salud, y diagnóstico y manejo de enfermedades. ^{[ 12 ]} Muchos colegios estatales de enfermería exigen que los enfermeros practicantes estén certificados por un organismo certificador nacional. ^{[ 1 ] [ 13 ] [ 14 ]}

En múltiples estudios, aunque no aleatorizados para eliminar el sesgo de selección , la atención brindada en el entorno de cuidados críticos por enfermeros practicantes y asistentes médicos ha sido igual o superior a la brindada por médicos residentes y becarios. ^{[ 15 ]} Estos estudios están limitados por su falta de aleatorización en la selección de pacientes y han sido muy criticados ya que la complejidad de la atención asignada generalmente disminuye con el grado de práctica. Se encontró que los pacientes atendidos por enfermeros practicantes de cuidados agudos en un entorno neuroquirúrgico durante un período de seis meses tuvieron estancias más cortas en la UCI, tasas más bajas de infecciones del tracto urinario y menos lesiones cutáneas en comparación con el manejo médico de rutina. ^{[ 16 ]} Además, una revisión sistemática encontró que los pacientes manejados por los enfermeros practicantes de cuidados agudos estuvieron hospitalizados 2306 días menos que la población de referencia atendida por becarios, lo que resultó en un ahorro de costos de $2,467,328. ^{[ 15 ]}

Las competencias básicas y la base de conocimientos para el ACNP de cuidados agudos pediátricos o de adultos-gerontológicos se originan en todo el espectro de necesidades de los pacientes de alta complejidad a lo largo del continuo bienestar-enfermedad . El ACNP proporciona atención individualizada al paciente según su edad, sexo, estado mental, raza, cultura, individualidad, etnia, creencias espirituales, estilo de vida, orientación sexual, estatus socioeconómico, discapacidad y configuración familiar. El tipo de atención que proporciona el ACNP está determinado por las necesidades del paciente y puede incluir cuidados restaurativos, curativos, rehabilitadores, paliativos o de apoyo al final de la vida. ^{[ 17 ]} El perfil de un ACNP puede incluir el manejo episódico de un paciente en una unidad de especialidad clínica, el seguimiento de una cartera de pacientes durante una hospitalización o el cuidado de pacientes en todo el espectro de cuidados agudos (desde la hospitalización hasta el hogar). ^{[ 18 ]}

Los objetivos de atención al paciente a corto plazo del ACNP incluyen la estabilización de afecciones agudas o potencialmente mortales, la minimización o prevención de complicaciones y la promoción del bienestar físico y mental. Los objetivos a largo plazo consisten en restaurar el máximo potencial de salud, evaluar los factores de riesgo y manejar las comorbilidades . ^{[ 17 ] [ 18 ]} Para lograr estos objetivos de atención al paciente, el ACNP utiliza los siguientes componentes clave:

• Historia clínica completa, exámenes físicos y otras herramientas de evaluación y detección
• Diagnóstico, tratamiento y manejo de pacientes con enfermedades agudas y crónicas.
• solicitar, realizar e interpretar estudios de laboratorio y de imagen
• prescribir medicamentos, equipos médicos duraderos e intervenciones terapéuticas.
• desarrollar habilidades psicomotoras en la realización de procedimientos
• Fomentar la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, la educación sanitaria y el asesoramiento.
• colaboración y comunicación con el equipo interprofesional de atención médica
• evaluar, educar y proporcionar derivaciones
• Coordinar las transiciones en el nivel de atención.

El conjunto de habilidades del ACNP depende de su población y área de especialización, e incluye una variedad de procedimientos y habilidades al brindar atención al paciente. ^{[ 17 ]} El desempeño de las habilidades no se limita solo a la tarea, sino que también incluye el conocimiento de las indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y su manejo. ^{[ 18 ]}

Los códigos de terminología de procedimientos actuales (CPT) más utilizados por los ACNP son los códigos de visitas hospitalarias posteriores (99231, 99232 y 99233) y los códigos de cuidados críticos (99291 y 99292). Los tres criterios principales para los códigos de cuidados críticos son: (1) la condición del paciente, (2) los criterios de tratamiento y (3) el tiempo. El concepto importante al asignar un código CPT es que la intensidad de la atención del paciente determina el uso de estos códigos, no la ubicación física del paciente. ^{[ 20 ]}

El CMS publicó la Circular 1548 en 2008, la cual abordó y trató de aclarar dudas sobre los códigos CPT 99291 y 99292. La circular establece que "una enfermedad o lesión crítica afecta uno o más sistemas de órganos vitales, de manera que existe una alta probabilidad de deterioro inminente o potencialmente mortal en la condición del paciente". La documentación de los servicios del ACNP o del médico debe reflejar este deterioro potencialmente mortal de un sistema orgánico (por ejemplo, inestabilidad hemodinámica o empeoramiento de la insuficiencia respiratoria hipóxica), así como las intervenciones para prevenir un mayor deterioro de la condición del paciente. Para mantener la estabilidad de la condición del paciente, "los servicios de cuidados críticos implican una toma de decisiones de alta complejidad para evaluar, manipular y apoyar la función o funciones de los sistemas vitales" y requieren la atención completa del ACNP. ^{[ 20 ]}

Los códigos de cuidados intensivos son uno de los pocos códigos CPT que dependen del tiempo. Estos códigos deben tener el tiempo total dedicado al cuidado de un solo paciente claramente indicado en la nota del ACNP. El CMS establece: "Un profesional de enfermería de práctica avanzada (NPP) calificado puede realizar servicios de cuidados intensivos dentro del alcance de la práctica y los requisitos de licencia para el NPP en el estado donde ejerce". El tiempo dedicado a brindar servicios de cuidados intensivos debe realizarse a la cabecera del paciente o en la unidad. ^{[ 20 ]}

El primer código CPT de cuidados intensivos, 99291, se utiliza para atender a pacientes gravemente enfermos o lesionados durante los primeros 30 a 74 minutos. Solo se puede usar una vez al día. El código CPT 99292 se utiliza por cada 30 minutos adicionales de atención después de los primeros 74 minutos. El tiempo dedicado a las conversaciones cara a cara con el paciente o su familia (si el paciente no puede participar) se puede incluir en el tiempo de atención a pacientes críticos si la conversación está relacionada con un tratamiento específico, como la necesidad de diálisis , y se documenta la justificación del tratamiento. Las conversaciones telefónicas también se pueden incluir en el cálculo del tiempo si se cumplen los criterios anteriores para las conversaciones cara a cara. Las actualizaciones diarias sobre el estado del paciente y el plan de atención no se pueden incluir en el cálculo del tiempo. ^{[ 20 ]}