Escape de aldosterona

En fisiología , el escape de aldosterona se refiere a la diuresis espontánea y compensatoria que ocurre en el aldosteronismo primario para reequilibrar la homeostasis de líquidos durante la retención de sodio. ^{[ 1 ]} En pocas palabras, el cuerpo "escapa" parcialmente de los efectos del exceso de aldosterona en lo que parece ser un complejo mecanismo de retroalimentación renal.

Se cree que el escape de aldosterona explica la observación de que los pacientes crónicamente expuestos a altos niveles de aldosterona pueden no presentar edema como cabría esperar. ^{[ 2 ] [ 1 ]} Los mecanismos precisos que subyacen al escape de aldosterona son objeto de debate, aunque parecen depender en cierta medida de la natriuresis por presión , así como de procesos en la nefrona distal . ^{[ 3 ] [ 4 ]}

El descubrimiento del escape de aldosterona se atribuye a J. Thomas August y sus colegas, quienes en 1958 observaron que la infusión continua de aldosterona no producía una retención de sodio proporcional en experimentos con perros. ^{[ 5 ]} Si bien clásicamente se considera que el escape de aldosterona es más relevante en pacientes con adenomas adrenocorticales (tumores suprarrenales que producen aldosterona excesiva de forma autónoma), evidencia reciente sugiere que las tasas de aldosteronismo primario pueden ser mucho más altas de lo que se pensaba. ^{[ 6 ]}

Antes de 2010, el término "escape de aldosterona" se había utilizado indistintamente para describir dos fenómenos distintos relacionados con la aldosterona que son exactamente opuestos entre sí: ^{[ 1 ] [ 7 ]}

1. Escape de los efectos de retención de sodio del exceso de aldosterona (u otros mineralocorticoides ) en el hiperaldosteronismo primario . ^{[ 8 ]}
2. La incapacidad del tratamiento con inhibidores de la ECA para suprimir de forma fiable la liberación de aldosterona, por ejemplo, en pacientes con insuficiencia cardíaca o diabetes , que suele manifestarse por una mayor retención de sal y agua; este último fenómeno se denomina ahora fuga de aldosterona. ^{[ 9 ]}

El mecanismo o mecanismos exactos que subyacen al escape de aldosterona son objeto de investigación activa, aunque se han propuesto varios mecanismos. ^{[ 10 ]}

Se ha propuesto la natriuresis por presión como uno de los impulsores del escape de aldosterona, ya que la fuerza de Starling provoca un reflujo de Na ⁺ y agua hacia los túbulos, lo que favorece la excreción de Na ⁺ . ^{[ 8 ] [ 4 ] [ 2 ]} Normalmente, el Na ⁺ y el agua se reabsorben de los túbulos y se vierten en el intersticio renal . Desde allí, las fuerzas de Starling dictan el gradiente para el movimiento de agua y Na ⁺ hacia los capilares peritubulares. Debido a que las presiones hidrostáticas en los túbulos, el intersticio y los capilares peritubulares son normalmente equivalentes, las presiones oncóticas rigen el flujo. Típicamente, las presiones oncóticas son más altas en los capilares peritubulares, porque la composición proteica en el intersticio es insignificante; por lo tanto, el Na ⁺ y el agua abandonan el espacio intersticial y entran en los capilares. Sin embargo, el hiperadosteronismo aumenta las presiones en los capilares peritubulares. Cuando las presiones hidrostáticas aumentan en los capilares peritubulares, las fuerzas de Starling comienzan a favorecer el "reflujo" de Na ⁺ y agua desde el intersticio hacia los túbulos, aumentando así la excreción de Na ⁺ . Este es un mecanismo propuesto de escape de aldosterona para explicar cómo los pacientes con niveles elevados de aldosterona pueden mantener el equilibrio de Na ⁺ y evitar temporalmente un estado edematoso. ^{[ 8 ]} Los experimentos que aíslan las presiones de perfusión observadas por los capilares glomerulares de las presiones sistémicas elevadas debidas al hiperaldosteronismo han demostrado que la excreción de Na ⁺ permanece mínima hasta que el riñón se expone a presiones de perfusión elevadas. ^{[ 11 ]} Estos experimentos llevaron a la propuesta de que las presiones de perfusión inicialmente altas debido al aumento de la reabsorción de Na ⁺ y agua en un estado de alta aldosterona en realidad causan el reflujo de Na ⁺ y agua hacia los túbulos.

Además de la natriuresis por presión, evidencia reciente sugiere que el escape de aldosterona implica procesos sinérgicos que incluyen retroalimentación hormonal, señalización paracrina y purinérgica , el sistema WNK y regulación de transportadores. ^{[ 1 ]} Algunos han sugerido específicamente la participación de la disminución de la abundancia del cotransportador de sodio-cloruro sensible a tiazidas (NCC), que media la reabsorción de sodio en el túbulo distal, aunque se debe tener cuidado al enfatizar los procesos distales sobre los proximales. ^{[ 10 ] [ 12 ] [ 1 ]}

Cabe destacar que los mecanismos propuestos para este fenómeno no incluyen una sensibilidad reducida de los receptores de mineralocorticoides a la aldosterona, ya que en estos pacientes se observa con frecuencia una baja concentración de potasio sérico, que es consecuencia directa de la expresión de los canales ENaC inducida por la aldosterona. Además, en estos pacientes se mantiene la homeostasis electrolítica, lo que descarta la posibilidad de que otros transportadores de Na ⁺ en otras partes del riñón se estén inactivando. Si, de hecho, otros transportadores, como el antiportador Na ⁺ -H ⁺ en el túbulo proximal o el simportador Na ⁺ /K ⁺ /2Cl− ^en el asa ascendente gruesa de Henle , se estarían bloqueando, cabría esperar otras alteraciones electrolíticas, como las observadas durante el uso de diuréticos.