Todo en 4

El término All-on-4 , también conocido como All-on-Four , ^{[ 1 ]} se refiere a que todos los dientes están soportados por cuatro implantes dentales . All-on-4 es una marca registrada de Nobel Biocare. El concepto de tratamiento es un procedimiento de prostodoncia ^{[ 2 ]} para la rehabilitación total del paciente edéntulo (sin dientes) o para pacientes con dientes muy dañados, cariados o comprometidos debido a la enfermedad periodontal . Consiste en rehabilitar un maxilar y/o mandíbula edéntulo o dentado con una prótesis fija soportada por cuatro implantes colocados en el maxilar anterior, donde la densidad ósea es mayor. Los implantes soportan una prótesis fija de 10 a 14 dientes, colocada inmediatamente, generalmente dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía.

El concepto All-on-4 se consolidó antes de que se acuñara su nombre en 2003, ^{[ 1 ]} por el trabajo de Per Ingvar Brånemark y sus colegas de finales de la década de 1960, quienes instalaron cuatro o seis implantes para soportar una prótesis fija de arcada completa en el maxilar o la mandíbula. ^{[ 3 ]} El protocolo original de Brånemark requería un período de cicatrización sumergida de tres a seis meses antes de la carga de los implantes. ^{[ 4 ]} Posteriormente fue perfeccionado por un protocolo de carga inmediata el mismo día utilizando componentes prefabricados y guías quirúrgicas, el método Brånemark Novum, ^{[ 5 ]} por Krekmanov y sus colegas, quienes propusieron inclinar los implantes posteriores mandibulares y maxilares para mejorar el soporte de la prótesis, ^{[ 6 ]} y por Mattsson y sus colegas, quienes colocaron de cuatro a seis implantes maxilares con el más posterior de cada lado angulado. ^{[ 7 ]}

Nobel Biocare AB de Gotemburgo , Suecia, financió estudios del dentista portugués Paulo Maló para probar la técnica, ^{[ 1 ]} el primero de los cuales informó sobre la mandíbula edéntula antes de que el protocolo se extendiera al maxilar. ^{[ 8 ]} Debido a que principalmente aplicó principios existentes bajo un nuevo nombre, las revisiones han descrito All-on-4 como una evolución de trabajos anteriores más que como una nueva invención. ^{[ 4 ]} Sus características definitorias son cuatro implantes que soportan un puente fijo completo (documentado desde 1977 ^{[ 3 ]} ), el uso de implantes posteriores angulados para superar deficiencias óseas (documentado desde 1990 ^{[ 9 ]} ) y carga inmediata (documentado desde 1990 ^{[ 10 ]} ).

El procedimiento reemplaza una dentadura completa superior y/o inferior con un puente o prótesis fija atornillada permanente en un solo día. Está indicado para pacientes con pérdida dental o caries significativas, y se utiliza cuando la pérdida ósea mandibular impediría la colocación de implantes verticales convencionales o requeriría un injerto óseo . Cuando solo faltan las coronas, una prótesis fija que las reemplace únicamente (prótesis fija 1 o FP1) es suficiente, mientras que la pérdida ósea avanzada requiere una prótesis que también reemplace el tejido blando y duro perdido (prótesis fija 3 o FP3). ^{[ 11 ]}

La técnica utiliza el hueso más denso en la parte anterior de las mandíbulas y coloca los dos implantes posteriores en ángulo para evitar las cavidades sinusales en el maxilar superior y el conducto nervioso en la mandíbula inferior. El hueso se evalúa previamente, generalmente mediante una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). Los implantes posteriores suelen estar angulados entre 30 y 45 grados con respecto al plano oclusal , colocados delante del seno maxilar en el maxilar superior y delante del nervio mentoniano en la mandíbula inferior, con la cabeza emergiendo aproximadamente a la altura del segundo premolar . Esto permite que un molar se proyecte posteriormente en voladizo, lo que da lugar a una prótesis o puente de aproximadamente doce dientes. ^{[ 4 ]}

La prótesis final suele estar hecha de dientes protésicos de polimetilmetacrilato (acrílico) sobre una barra de titanio fresada, o de zirconia . ^{[ 12 ]} El acrílico absorbe los impactos, lo que reduce la carga transmitida a los implantes durante la masticación, y puede repararse o reemplazarse con relativa facilidad, pero se desgasta y decolora con el tiempo. ^{[ 4 ]} La zirconia es más dura y resistente al desgaste y a las manchas; las prótesis monolíticas de zirconia presentan una tasa de supervivencia superior al 95 % a los cinco años, aunque es más costosa. ^{[ 12 ]} También se han estudiado estructuras híbridas que utilizan poliéter éter cetona (PEEK). ^{[ 13 ]}

Las revisiones sistemáticas informan una alta supervivencia de implantes a corto y mediano plazo, aunque gran parte de la evidencia proviene de estudios retrospectivos con seguimiento limitado y calidad metodológica. ^{[ 4 ] [ 2 ]} Un estudio longitudinal de la mandíbula informó un éxito relacionado con el implante de aproximadamente el 94,8 % y una supervivencia de la prótesis del 99,2 % con hasta 10 años de seguimiento, ^{[ 14 ]} con un seguimiento posterior extendido a entre 10 y 18 años. ^{[ 15 ]} Se han informado resultados comparables para el maxilar durante 3 y 5 años ^{[ 16 ]} y en un estudio independiente de pacientes japoneses seguidos durante 3 a 17 años. ^{[ 17 ]} Estas cifras están en línea en general con la supervivencia general de implantes dentales, que supera el 90 % a los diez años. ^{[ 18 ]} Gran parte de los datos a largo plazo provienen del grupo que desarrolló la técnica, y las revisiones sistemáticas han pedido más estudios independientes que utilicen métodos estandarizados y un seguimiento más prolongado. ^{[ 4 ]}

Los estudios que comparan la colocación axial e inclinada generalmente no han encontrado diferencias clínicamente significativas en la supervivencia o la pérdida ósea marginal , lo que respalda el uso de implantes posteriores inclinados para evitar el injerto óseo, ^{[ 19 ]} y la carga inmediata y diferida han mostrado resultados comparables. ^{[ 20 ]}

La complicación más frecuentemente reportada es mecánica, en particular la fractura de la prótesis acrílica, mientras que las complicaciones biológicas como la periimplantitis se reportan con menos frecuencia. ^{[ 4 ]} La pérdida ósea marginal generalmente es limitada, con un promedio de aproximadamente 1,3 mm durante los primeros uno a cinco años en datos agrupados, y las revisiones señalan que la notificación estandarizada a largo plazo de las complicaciones biológicas sigue siendo limitada. ^{[ 4 ] [ 2 ]} Las complicaciones mecánicas son generalmente más comunes que las biológicas, y muchas pueden manejarse reparando o reemplazando la prótesis en lugar de extraer los implantes. ^{[ 4 ]}

Una revisión sistemática de la calidad de vida relacionada con la salud bucal después de la rehabilitación All-on-4 analizó once estudios que abarcaron 693 pacientes de entre 55 y 71 años, con un seguimiento de tres meses a siete años, y reportó una alta satisfacción y una mejor calidad de vida medida mediante el Perfil de Impacto en la Salud Bucal y escalas analógicas visuales. ^{[ 21 ]}