Amputación

Las amputaciones de miembros inferiores se dividen en dos grandes categorías: amputaciones menores y mayores. Las amputaciones menores generalmente se refieren a la amputación de dedos . Las amputaciones mayores suelen ser por debajo o por encima de la rodilla. Entre las amputaciones parciales de pie más comunes se encuentran las de Chopart , Lisfranc y las de rayos.

Las formas comunes de desarticulación del tobillo incluyen las amputaciones de Pyrogoff, Boyd y Syme. ^{[ 11 ]} Una amputación mayor menos común es la rotación de Van Nes , o plastia de rotación, es decir, girar y volver a unir el pie para permitir que la articulación del tobillo asuma la función de la rodilla.

Los tipos de amputaciones incluyen:

amputación parcial del pie

amputación de la extremidad inferior distal a la articulación del tobillo

desarticulación del tobillo

amputación de la extremidad inferior a la altura de la articulación del tobillo

amputación transtibial

Amputación de la extremidad inferior entre la articulación de la rodilla y la articulación del tobillo, comúnmente conocida como amputación por debajo de la rodilla.

desarticulación de rodilla

amputación de la extremidad inferior a la altura de la articulación de la rodilla

amputación transfemoral

Amputación de la extremidad inferior entre la articulación de la cadera y la articulación de la rodilla, comúnmente denominada amputación por encima de la rodilla.

desarticulación de cadera

amputación de la extremidad inferior a la altura de la articulación de la cadera

desarticulación transpélvica

amputación de la extremidad inferior completa junto con la pelvis total o parcial, también conocida como hemipelvectomía o amputación de la cuarta parte posterior.

Los tipos de amputaciones de extremidades superiores incluyen:

• amputación parcial de la mano
• desarticulación de la muñeca
• amputación transradial, comúnmente conocida como amputación por debajo del codo o del antebrazo.
• desarticulación del codo
• amputación transhumeral, comúnmente conocida como amputación por encima del codo.
• desarticulación del hombro
• amputación del cuarto delantero

Una variante de la amputación transradial es el procedimiento de Krukenberg, en el que se utilizan el radio y el cúbito para crear un muñón capaz de realizar una acción de pinza.

• Las amputaciones faciales incluyen, entre otras:
  • amputación de las orejas
  • amputación de la nariz ( rinotomía )
  • amputación de la lengua ( glosectomía )
  • amputación de los ojos ( enucleación )
  • amputación de los dientes ( evulsión dental ). La extracción de dientes, principalmente incisivos, es o fue practicada por algunas culturas con fines rituales (por ejemplo, en la cultura iberomaurusa del norte de África neolítico ).
• Senos:
  • amputación de los senos ( mastectomía )
• Genitales :
  • amputación de los testículos ( orquiectomía )
  • amputación del pene ( penectomía )
  • amputación del prepucio ( circuncisión )
  • amputación del clítoris ( clitoridectomía )
  • amputación de la vulva ( vulvectomía )
• Radicales:
  • Amputación de la cintura ( hemicorporectomía )
  • Amputación de la cabeza ( decapitación )

La modificación y mutilación genital puede implicar la amputación de tejido, aunque no necesariamente como resultado de una lesión o enfermedad.

La laringectomía es la amputación de la laringe.

En algunos casos excepcionales, cuando una persona queda atrapada en un lugar desierto, sin medios de comunicación ni esperanza de rescate, la víctima se amputa la extremidad. El caso más notable es el de Aron Ralston , un excursionista que se amputó el antebrazo derecho tras quedar atrapado por una roca en un accidente de senderismo, sin poder liberarse durante más de cinco días. ^{[ 12 ]}

La disforia de integridad corporal es una afección poco común en la que un individuo siente la necesidad imperiosa de extirparse una o más partes del cuerpo, generalmente una extremidad. En algunos casos, este individuo puede tomar medidas drásticas para eliminar las extremidades afectadas, ya sea causándoles un daño irreparable que impide cualquier intervención médica, o bien amputándolas. ^{[ 13 ]}

En cirugía , una amputación de guillotina es una amputación realizada sin cierre de la piel en un contexto de urgencia. ^{[ 14 ]} Las indicaciones típicas incluyen traumatismos catastróficos o control de infecciones en el contexto de gangrena infectada . ^{[ 14 ]} Una amputación de guillotina suele ir seguida de una amputación definitiva que requiere más tiempo, como una amputación por encima o por debajo de la rodilla . ^{[ 14 ]}

• vasculopatía diabética
• Sepsis con necrosis periférica
• Enfermedad arterial periférica que puede provocar gangrena.
• Una trombosis venosa profunda grave ( flemasia cerúlea dolens ) puede causar síndrome compartimental y gangrena ^{[ 15 ].}

• Tumores cancerosos de hueso o tejidos blandos (por ejemplo , osteosarcoma , condrosarcoma , fibrosarcoma , sarcoma epitelioide , sarcoma de Ewing , sarcoma sinovial , teratoma sacrococcígeo , liposarcoma ), melanoma ^{[ 16 ]}

• Lesiones graves en las extremidades en las que los esfuerzos por salvar la extremidad fracasan o la extremidad no se puede salvar.
• Amputación traumática (una amputación inesperada que ocurre en el lugar de un accidente, donde la extremidad se separa parcial o totalmente como resultado directo del accidente; por ejemplo, un dedo que se separa por la hoja de una sierra de mesa).
• Amputación intrauterina ( banda amniótica )

• Deformidades de los dedos y/o extremidades (por ejemplo, deficiencia focal femoral proximal , hemimelia fibular ).
• Dedos y/o extremidades adicionales (por ejemplo, polidactilia )

La congelación es una lesión relacionada con el frío que ocurre cuando un área (generalmente una extremidad) ^{[ 17 ]} se expone a temperaturas extremadamente bajas, lo que provoca la congelación de la piel u otros tejidos. ^{[ 18 ]} Su fisiopatología implica la formación de cristales de hielo al congelarse y coágulos de sangre al descongelarse, lo que conduce a daño y muerte celular . ^{[ 18 ]} El tratamiento de la congelación grave puede requerir la amputación quirúrgica del tejido o extremidad afectada; ^{[ 19 ]} si hay una lesión profunda, puede ocurrir una autoamputación . ^{[ 20 ]}

En ocasiones, los atletas profesionales pueden optar por la amputación de un dedo no esencial para aliviar el dolor crónico y la disminución del rendimiento.

• El jugador de fútbol australiano Daniel Chick optó por que le amputaran el dedo anular de la mano izquierda , ya que el dolor crónico y la lesión limitaban su rendimiento. ^{[ 21 ]}
• Al jugador de rugby Jone Tawake también le amputaron un dedo. ^{[ 22 ]}
• El safety de la Liga Nacional de Fútbol Americano, Ronnie Lott, sufrió la amputación de la punta de su dedo meñique tras resultar herido en la temporada de la NFL de 1985. ^{[ 23 ]}

• Según el Corán 5:38 , el castigo por robar es la amputación de la mano. Bajo la ley islámica (Sharia) , tras reincidencia, también se puede cortar el pie. Esto todavía se practica hoy en día en países como Brunéi , los Emiratos Árabes Unidos , ^{[ 24 ]} Irán , ^{[ 25 ] [ 26 ]} Arabia Saudita , ^{[ 27 ]} Yemen , ^{[ 28 ]} y 11 de los 36 estados de Nigeria . ^{[ 29 ] [ 30 ]}
• La amputación cruzada es uno de loscastigos Hudud prescritos por la jurisprudencia islámica (ley Sharia) y consiste en cortar la mano derecha y el pie izquierdo del presunto transgresor. ^{[ 31 ] [ 32 ]} La autoridad escritural para el procedimiento de doble amputación se encuentra en el Corán ( sura 5.33–34), que estipula:

  El castigo para quienes hacen la guerra contra Alá y Su Mensajero, y se esfuerzan con ahínco por sembrar el mal en la tierra, es la ejecución, la crucifixión, la amputación de manos y pies de lados opuestos o el exilio. En cuanto al ladrón, sea hombre o mujer, se le cortarán las manos y los pies de extremos opuestos como castigo por lo que haya cometido. ^{[ 33 ]}

  El severo castigo , por "robo en carretera ( hirabah , qat' al-tariq ) y disturbios civiles contra el Islam", generalmente se lleva a cabo en una sola sesión en público, sin anestesia y con una espada. Este antiguo castigo se practica en países islámicos como Arabia Saudita, ^{[ 34 ]} Sudán, ^{[ 35 ]} Somalia, ^{[ 36 ]} Mauritania, Maldivas, ^{[ 37 ]} Irán, ^{[ 38 ]} Afganistán (bajo el régimen talibán) y Yemen. ^{[ 39 ]}
• En 1779, Thomas Jefferson propuso un proyecto de ley a la Asamblea de Virginia que, aparentemente, habría sustituido la pena capital por otras penas, incluida la amputación, para ciertos delitos, ^{[ 40 ] [ 41 ]} aunque no todos eran realmente castigables con la muerte en aquel momento. ^{[ 42 ]} Para los delitos de violación, sodomía y poligamia (este último eliminado de una versión posterior), el castigo sería la castración para los hombres o la rinotomía para las mujeres. ^{[ 43 ]} Para la mutilación intencional , el proyecto de ley especificaba una retribución literal de ojo por ojo . ^{[ 44 ]} El proyecto de ley nunca se aprobó, debido a la combinación de su percibida barbarie en algunas partes y su percibida indulgencia en otras. ^{[ 41 ] [ 45 ]}
• En Inglaterra, la Ley de Delitos dentro de los Tribunales de 1541 contemplaba la amputación de una mano como castigo por golpear a alguien dentro de una sala de audiencias. El proyecto de ley de revisión de castigos de Thomas Jefferson también pretendía derogar esta ley. ^{[ 46 ]} El castigo fue abolido en Inglaterra y Gales por la Ley de Delitos contra la Persona de 1828 .
• En 2021, esta forma de castigo era controvertida, ya que la mayoría de las culturas modernas la consideraban moralmente abominable, dado que incapacitaba permanentemente a la persona y constituía tortura. Por lo tanto, se la consideraba desproporcionada para delitos menores que el asesinato. ^{[ 47 ]}

Los cirujanos que realizan una amputación deben primero ligar la arteria y la vena que irrigan la extremidad para prevenir hemorragias . Se seccionan los músculos y, finalmente, se corta el hueso con una sierra oscilante . Se liman los bordes afilados y ásperos del hueso, y luego se colocan colgajos de piel y músculo sobre el muñón, a veces insertando elementos para fijar una prótesis .

Con frecuencia se realiza la estabilización distal de los músculos. Esto permite una contracción muscular eficaz que reduce la atrofia, posibilita el uso funcional del muñón y mantiene la cobertura de tejido blando del hueso remanente. La técnica de estabilización preferida es la miodesis, donde el músculo se une al hueso o a su periostio. En las amputaciones por desarticulación articular, se puede utilizar la tenodesis, donde el tendón muscular se une al hueso. Los músculos se unen bajo una tensión similar a la de las condiciones fisiológicas normales. ^{[ 48 ]}

Una técnica experimental conocida como "amputación de Ewing" tiene como objetivo mejorar la propiocepción posterior a la amputación . ^{[ 49 ] [ 50 ]} Otra técnica con objetivos similares, que ha sido probada en un ensayo clínico, ^{[ 51 ]} es la Interfaz Mioneural Agonista-antagonista (AMI). ^{[ 52 ]}

En 1920, el Dr. Janos Ertl Sr., de Hungría , desarrolló el procedimiento de Ertl con el fin de reintegrar a un gran número de amputados al mercado laboral. ^{[ 53 ]} La técnica de Ertl, un procedimiento osteomioplástico para la amputación transtibial, puede utilizarse para crear un miembro residual altamente funcional. La creación de un puente óseo tibioperoneo proporciona una articulación tibioperonea amplia y estable que puede soportar cierto peso distal. Se han utilizado diversas técnicas modificadas y métodos de fijación del puente peroneo; sin embargo, actualmente no existe evidencia que compare las diferentes técnicas. ^{[ 54 ]}

Una revisión sistemática Cochrane de 2019 tuvo como objetivo determinar si los apósitos rígidos eran más efectivos que los apósitos blandos para ayudar a cicatrizar las heridas después de amputaciones transtibiales (por debajo de la rodilla). Debido a la evidencia limitada y de muy baja certeza disponible, los autores concluyeron que no estaba claro cuáles eran los beneficios y los riesgos de cada tipo de apósito. Recomendaron que los médicos consideraran las ventajas y desventajas de cada tipo de apósito caso por caso: los apósitos rígidos podrían beneficiar potencialmente a los pacientes con alto riesgo de caídas; los apósitos blandos podrían beneficiar potencialmente a los pacientes con mala integridad de la piel. ^{[ 55 ]}

Una revisión de 2017 encontró que el uso de apósitos rígidos removibles (RRD) en amputaciones transtibiales, en lugar de vendajes blandos, mejoró el tiempo de curación, redujo el edema, previno las contracturas en flexión de la rodilla y redujo las complicaciones, incluyendo amputaciones adicionales, por traumatismos externos como caídas sobre el muñón. ^{[ 56 ]}

El manejo postoperatorio, además de la cicatrización de la herida, considera el mantenimiento de la fuerza de la extremidad, el rango de movimiento de la articulación, el control del edema, la preservación de la extremidad intacta (si corresponde) y la desensibilización del muñón.

La amputación traumática es poco común en humanos (1 por cada 20.804 habitantes al año). La pérdida de una extremidad suele ocurrir inmediatamente durante el accidente, pero a veces unos días después debido a complicaciones médicas. Estadísticamente, las causas más comunes de amputaciones traumáticas son: ^{[ 61 ]}

• Accidentes de vehículos (automóviles, motocicletas, bicicletas, trenes, etc.)
• Accidentes laborales (equipos, instrumentos, cilindros, motosierras, prensas, máquinas para carne, máquinas para madera, etc.)
• Accidentes agrícolas con maquinaria y equipos de corte.
• Riesgos de descarga eléctrica
• Armas de fuego, armas blancas, explosivos
• Rotura violenta de un cable de barco o de un cable de acero industrial.
• Tracción anular (amputación anular, lesiones por desguante)
• Puertas de edificios y puertas de automóviles
• Ataques de animales
• Explosiones de cilindros de gas ^{[ 62 ]}
• Otros accidentes raros ^{[ 63 ]}

El desarrollo de la ciencia de la microcirugía en los últimos 40 años ha proporcionado varias opciones de tratamiento para una amputación traumática, dependiendo del trauma específico del paciente y la situación clínica: ^{[ 64 ]}

• Primera opción: Amputación quirúrgica - fractura - prótesis
• Segunda opción: Amputación quirúrgica - trasplante de otro tejido - reconstrucción plástica.
• Tercera opción: Reimplante - reconexión - revascularización de la extremidad amputada, mediante microscopio (después de 1969).
• 4ª opción: Trasplante de mano de cadáver (después del año 2000) ^{[ 58 ]}

• En Estados Unidos, en 1999, se registraron 14.420 amputaciones traumáticas no mortales, según la Asociación Estadounidense de Estadística . De estas, 4.435 ocurrieron como resultado de accidentes de tráfico y transporte, y 9.985 se debieron a accidentes laborales. Del total de amputaciones traumáticas, el porcentaje de distribución fue del 30,75 % para accidentes de tráfico y del 69,24 % para accidentes laborales. ^{[ 66 ]}
• La Oficina de Estadísticas Laborales de Estados Unidos informó de 6200 casos de amputaciones relacionadas con el trabajo en 2018. Las causas más comunes de amputaciones fueron maquinaria (58 % de los casos), lesiones por aplastamiento causadas por piezas o materiales (15 %) y otras herramientas/instrumentos/equipos, como herramientas manuales (7 %). ^{[ 67 ]}
• Un estudio reveló que en 2010, el 22,8% de los pacientes sometidos a amputación de una extremidad inferior en Estados Unidos fueron readmitidos en el hospital dentro de los 30 días. ^{[ 68 ]}
• En 2017, se estimaba que 57,7 millones de personas en todo el mundo vivían con lesiones traumáticas en las extremidades. De estos 57,7 millones, las principales causas de amputación fueron caídas (36,2 %), lesiones por accidentes de tráfico (15,7 %), otras lesiones por transporte (11,2 %) y fuerzas mecánicas (10,4 %). ^{[ 69 ]}
• El 2 de agosto de 2023, una investigación del Wall Street Journal reveló que las amputaciones médicas realizadas a ucranianos durante la guerra ascendieron a entre 20.000 y 50.000, incluyendo tanto a militares como a civiles. En comparación, durante la Primera Guerra Mundial, 41.000 británicos y 67.000 alemanes necesitaron amputaciones. ^{[ 70 ]}
• En 2025, los ataques de Israel contra la Franja de Gaza durante la guerra de Gaza provocaron que Gaza tuviera el mayor número de niños amputados per cápita del mundo. ^{[ 71 ] [ 72 ]}

Una de las principales causas de amputación en la Europa medieval era la enfermedad. El ergotismo (también conocido como fuego de San Antonio) era un hongo presente en el centeno que causaba gangrena que se extendía desde los dedos de las manos y los pies. Si la necrosis tisular era lo suficientemente grave, la extremidad se desprendía espontáneamente sin pérdida de sangre. ^{[ 91 ]}

Las amputaciones de armas de fuego se hicieron más necesarias en Europa después de que los ejércitos europeos comenzaran a usar armas de fuego en el siglo XIV. En ese momento, las heridas de bala solían ser demasiado complicadas para que los cirujanos las trataran, y la amputación era su mejor solución. ^{[ 92 ]} A finales del siglo XV, encontramos más documentación sobre amputaciones, ya que Hieronymus Brunschwig y Hans Von Gersdorff ilustraron escenas de amputaciones, y este último también escribió sobre heridas de bala. ^{[ 93 ]} Los escritos de Gersdorff mostraron que los cirujanos de la época debatían si la pólvora en la herida empeoraba aún más las lesiones. Por lo tanto, era una práctica común cauterizar las heridas con aceite caliente hasta que Ambroise Paré descubrió que esto impedía la cicatrización y concluyó que las heridas de bala no debían cauterizarse. Esto condujo a otra contribución significativa suya a la medicina de guerra: el resurgimiento de la ligadura , que reemplazó la cauterización de las heridas de amputación. Paré perfeccionó la ligadura para hacerla más segura, y se convirtió en una práctica común. ^{[ 94 ]}  

Existen evidencias de amputaciones como castigo que se remontan al año 1750 a. C. El Código Babilónico del rey Hammurabi sancionaba la amputación como castigo. Esta práctica continuó en el antiguo Perú , donde la parte del cuerpo amputada guardaba relación con el delito cometido (por ejemplo, el robo podía castigarse con la amputación de la mano del culpable). La amputación se mantuvo como forma de castigo durante el período romano y el bizantino, pero perdió relevancia tras la caída del Imperio bizantino . Estos castigos aumentaron nuevamente durante la Edad Media , pero volvieron a disminuir tras un cambio significativo en la percepción de la amputación punitiva durante el Renacimiento y la Ilustración . ^{[ 95 ]}

En la Inglaterra medieval , a veces se amputaban cadáveres después de la muerte como forma de humillación pública o castigo. ^{[ 96 ]} Esto habría tenido un significado especial en aquella época, ya que el estado del cuerpo físico tras la muerte era importante para los cristianos medievales . Además, los arqueólogos hallaron evidencia de decapitaciones post mortem de la época medieval, que algunos especularon que estaban relacionadas con rituales o con el destino del alma tras la muerte.  

También existe documentación sobre el uso de la amputación nasal como forma de castigo o represalia. En Francia , durante los siglos V y VI, la mutilación nasal era tan común que se consideraba un delito en sí mismo, lo que conllevaba una multa considerable para el perpetrador. Sin embargo, también se utilizaba ocasionalmente como castigo por delitos graves, como amenazar a la realeza. ^{[ 97 ]} El campo de la cirugía plástica llegó a Europa, concretamente a Catania , en el siglo XV, cuando Gustavo Branca completó con éxito un antiguo método indio de rinoplastia reconstructiva . La cirugía plástica continuó desarrollándose en todo el continente, y es probable que su origen esté relacionado con la amputación nasal como castigo. ^{[ 98 ]}

En la Europa medieval, la amputación de extremidades se realizaba como último recurso cuando la extremidad no podía salvarse. Para las extremidades muertas o en descomposición, los cirujanos las clasificaban en dos categorías principales: fuego caliente y fuego frío. El fuego caliente (también llamado gangrena) era la primera etapa de la descomposición de una extremidad. Una parte del cuerpo con fuego caliente estaba caliente, hinchada y dolorosa. Si no se trataba, la extremidad se enfriaba. El fuego frío (también llamado esfacelo) era la etapa tardía de la muerte de la extremidad, incluyendo la muerte del hueso. Los síntomas incluían pérdida de sensibilidad, frío y coloración negra y azul. Con el tiempo, el fuego se extendía y finalmente mataba al paciente. ^{[ 99 ]}

Los seguidores de Galeno consideraban que el fuego caliente y frío se basaba en los humores y en un desequilibrio de calor, humedad, sequedad y frío en el cuerpo. Los seguidores de Paracelso creían que el fuego caliente y frío era consecuencia del mercurio, el azufre y la sal. Si bien los distintos cirujanos se basaban en diferentes teorías médicas de la época, también utilizaban su propia experiencia para determinar la causa raíz de los fuegos. A menudo se debatía si un paciente en particular tenía fuego frío o caliente, lo que generaba desacuerdos sobre los métodos de tratamiento. ^{[ 99 ]}

El tratamiento para el fuego caliente a menudo incluía cauterizar o extirpar el tejido dañado. Si los síntomas eran lo suficientemente leves, a veces la piel podía regenerarse. El tratamiento para el fuego frío incluía la eliminación del tejido muerto y, probablemente, la amputación. ^{[ 99 ]}

En toda Europa, existían diversos enfoques para las amputaciones. Las dos consideraciones principales para los procedimientos de amputación eran la rapidez con la que se podía realizar y la cicatrización. La técnica del mazo y la cuña consistía en colocar la parte del cuerpo sobre una cuña y golpearla con un mazo. Esto separaba la extremidad o el dedo del cuerpo aplastándolo. Este método era muy rápido, pero dejaba un resultado desagradable, ya que los huesos aplastados se astillaban en la parte restante de la extremidad. El método del ancho de la mano utilizaba un cuchillo curvo para cortar el tejido de la extremidad y una sierra de arco para cortar el hueso. Un asistente tiraba de la carne hacia arriba para exponer el hueso. Después de serrar la extremidad, la carne se volvía a colocar sobre el muñón para crear un colchón. Este procedimiento era más largo, pero cicatrizaba más fácilmente. ^{[ 100 ]}

Un método para detener la hemorragia tras una amputación era la cauterización con hierro . Este método consistía en aplicar instrumentos de hierro caliente al muñón para quemar el tejido expuesto y cerrar los vasos sanguíneos. Otro método de cauterización consistía en aplicar sustancias químicas corrosivas a la herida reciente para quemar los vasos sanguíneos y detener la hemorragia. Ambos métodos eran eficaces, pero conllevaban un proceso de cicatrización prolongado. Un método diferente era la ligadura . Esta técnica requería que el cirujano extrajera los vasos sanguíneos individualmente y los ligara. Este proceso era mucho más laborioso, pero la cicatrización era más rápida. ^{[ 100 ]}

También hubo debate entre los barberos-cirujanos sobre la ubicación de la amputación. Una justificación era amputar lo más cerca posible de la lesión para salvar la mayor parte posible de la extremidad restante. Otros argumentaban que se debía amputar en un lugar que se ajustara mejor a una prótesis. Esto se debatió especialmente en el caso de la amputación de la parte inferior de la pierna, ya que una prótesis se ajustaría mejor si la pierna se amputaba más cerca de la rodilla. ^{[ 100 ]} Paré es el primer cirujano conocido que decidió la ubicación de una amputación basándose en cómo se ajustaría una prótesis en ella en 1564. ^{[ 90 ]}

Las prótesis de principios de la Edad Moderna se fabricaban con madera, metal y cuero. La mayoría de las prótesis de ese período que aún se conservan hoy en día son de metal. En Alemania, las manos mecánicas de metal se fabricaban con trinquetes y resortes. Los resortes permitían el movimiento de los dedos, mientras que los trinquetes los mantenían fijos. El usuario podía controlar los dedos liberando los trinquetes mediante botones o palancas, según la mano. La mecánica específica de la mano variaba según la prótesis. ^{[ 101 ]}

Las prótesis mecánicas eran obra de artesanos, específicamente cerrajeros y relojeros. Esto se debía a que los cerrajeros y relojeros ya utilizaban resortes y trinquetes para fabricar cerraduras, puertas y relojes. ^{[ 101 ]}

• Rick Allen
• Bethany Hamilton

• Götz de la Mano de Hierro
• Jessica Long
• Sarah Reinertsen