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Espondilolistesis

La espondilolistesis se refiere a una afección en la que una vértebra espinal se desplaza de su lugar con respecto a otra. [ 1 ] Si bien algunos diccionarios médicos definen la ...

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La espondilolistesis se refiere a una afección en la que una vértebra espinal se desplaza de su lugar con respecto a otra. [ 1 ] Si bien algunos diccionarios médicos definen la espondilolistesis específicamente como el desplazamiento hacia adelante o anterior de una vértebra sobre la vértebra inferior a ella (o el sacro ), [ 2 ] [ 3 ] a menudo se define en los libros de texto médicos como desplazamiento en cualquier dirección. [ 4 ] [ 5 ]

La espondilolistesis se clasifica según el grado de deslizamiento de un cuerpo vertebral con respecto al cuerpo vertebral adyacente. [ 6 ] La espondilolistesis se clasifica en una de las seis etiologías principales: degenerativa, traumática, displásica, ístmica , patológica o postquirúrgica. [ 7 ] La espondilolistesis ocurre con mayor frecuencia en la columna lumbar, principalmente a nivel L5-S1, con el cuerpo vertebral L5 desplazándose anteriormente sobre el cuerpo vertebral S1. [ 7 ]

Tipos

La olistesis (sinónimo olisty ) es un término que denota más explícitamente el desplazamiento en cualquier dirección. [ 8 ] El desplazamiento hacia adelante o anterior se puede denominar específicamente anterolistesis . [ 4 ] [ 5 ] La anterolistesis suele afectar a la quinta vértebra lumbar . [ 9 ] El desplazamiento hacia atrás se denomina retrolistesis . El desplazamiento lateral se denomina listesis lateral [ 4 ] o laterolistesis . [ 5 ]

La fractura del ahorcado es un tipo específico de espondilolistesis en la que la segunda vértebra cervical (C2) se desplaza anteriormente con respecto a la vértebra C3 debido a fracturas de los pedículos de la vértebra C2 .

Anterolistesis

Clasificación

La anterolistesis se puede clasificar según su causa, localización y gravedad.

Radiografía de una anterolistesis de grado 4 en L5-S1 con desalineación espinal indicada

Por causas

  • La anterolistesis displásica (también llamada tipo 1 ) se produce por anomalías congénitas de las carillas sacras superiores o de las carillas inferiores de la quinta vértebra lumbar, y representa entre el 14 % y el 21 % de todas las anterolistesis. [ 10 ]
  • La anterolistesis ístmica (también llamada tipo 2 ) es causada por un defecto en la pars interarticularis ( espondilólisis ), pero también puede observarse con una pars alargada. [ 11 ] [ 12 ]
  • La anterolistesis degenerativa (también llamada tipo 3 ) es una enfermedad del adulto mayor que se desarrolla como resultado de la artrosis facetaria y la remodelación articular. La artrosis articular y la debilidad del ligamento amarillo pueden provocar el deslizamiento de una vértebra. Las formas degenerativas son más frecuentes en mujeres, personas mayores de cincuenta años y afroamericanos. [ 13 ]
  • La anterolistesis traumática (también llamada tipo 4 ) es rara y resulta de fracturas agudas en el arco neural o la estructura de la articulación facetaria, distinta de la pars . [ 14 ] [ 12 ]
  • La anterolistesis patológica (también llamada tipo 5 ) es causada por una infección o una neoplasia maligna. [ 12 ]
  • La anterolistesis postquirúrgica/iatrogénica (también llamada tipo 6 ) es causada por complicaciones después de la cirugía. [ 12 ]

Por ubicación

La localización de la anterolistesis incluye qué vértebras están afectadas y también puede especificar qué partes de las vértebras se ven afectadas.

La anterolistesis ístmica es cuando hay un defecto en la pars interarticularis ( espondilólisis ). [ 15 ] Es la forma más común de espondilolistesis; también llamada espondilolistesis espondilolítica, ocurre con una prevalencia reportada del 5 al 7 por ciento en la población de EE. UU. Un deslizamiento o fractura de la articulación intravertebral generalmente se adquiere entre los 6 y los 16 años, pero permanece sin notarse hasta la edad adulta. Aproximadamente el 90 por ciento de estos deslizamientos ístmicos son de bajo grado (menos del 50 por ciento de deslizamiento) y el 10 por ciento son de alto grado (más del 50 por ciento de deslizamiento). [ 13 ] Se divide en tres subtipos: [ 16 ]

  • A: fractura por fatiga de la pars interarticularis
  • B: elongación de la pars debido a múltiples efectos de estrés curados
  • C: fractura aguda de la pars

Gravedad

Radiografía de medición de espondilolistesis en la articulación lumbosacra, siendo del 25% (grado 1) en este ejemplo.

Clasificación por grado de deslizamiento, medido como porcentaje del ancho del cuerpo vertebral: [ 17 ] La espondilolistesis de grado I representa aproximadamente el 75% de todos los casos. [ 7 ]

  • Grado I: 0–25%
  • Grado II: 25–50%
  • Grado III: 50–75%
  • Grado IV: 75–100%
  • Grado V: superior al 100%

Inestabilidad

Si la espondilolistesis es móvil o aumenta su posición con movimientos como la flexión hacia adelante o la extensión hacia atrás, se denomina «inestable». La inestabilidad, o un movimiento excesivo de la columna vertebral, se considera significativa si hay más de 4  mm de desplazamiento (traslación) o más de 10° de cambio en el ángulo de la columna al moverse. [ 18 ]

Existen varias maneras en que los médicos pueden observar esta inestabilidad en los hallazgos radiográficos, como el desplazamiento de la vértebra, el ángulo del disco intervertebral, la altura del disco, la dirección de las articulaciones posteriores a las vértebras, la presencia de líquido en estas articulaciones y la gravedad de cualquier cambio degenerativo. [ 19 ] La condición puede ser estática o dinámica. "Estática" significa que el hueso permanece en la misma posición desplazada, ya sea al inclinarse hacia adelante o hacia atrás. "Dinámica" significa que el hueso se mueve más al cambiar de posición. [ 18 ]

Tradicionalmente, la mayoría de los profesionales médicos se basan en radiografías de flexión-extensión para detectar inestabilidad. Sin embargo, existen dudas sobre la fiabilidad de este método. Esto se debe a que las técnicas utilizadas para tomar las radiografías no están estandarizadas y pueden variar, lo que puede llevar a una subestimación del movimiento entre las vértebras . Por lo tanto, la comparación de otros dos tipos de exploraciones podría proporcionar información más útil sobre la inestabilidad: una radiografía tomada con el paciente de pie e inclinado hacia adelante (flexión) y una resonancia magnética tomada con el paciente acostado boca arriba (sagital supina). [ 19 ]

Signos y síntomas

Los síntomas de la anterolistesis lumbar incluyen:

Otros síntomas pueden incluir hormigueo y entumecimiento. Toser y estornudar pueden intensificar el dolor. La persona también puede notar una sensación de resbalón al ponerse de pie. Sentarse e intentar levantarse puede resultar doloroso y difícil. [ 20 ] [ 21 ]

examen físico

Los componentes principales del examen físico para la espondilolistesis consisten en observación, palpación y maniobras. El hallazgo más común es dolor con la extensión lumbar. [ 22 ] El siguiente examen físico implica una evaluación específica para la espondilolistesis. Sin embargo, se debe realizar un examen general, sobre todo un examen neurológico , para descartar otras causas de los signos y síntomas. El examen neurológico suele ser normal en pacientes con espondilolistesis, pero la radiculopatía lumbosacra se observa comúnmente en pacientes con espondilolistesis degenerativa. [ 23 ]

Observación

Se debe observar al paciente caminando y de pie. La mayoría de los pacientes presentan una marcha normal. Una marcha anormal suele ser signo de un caso de alto grado. [ 24 ] Un paciente con espondilolistesis de alto grado puede presentar una inclinación pélvica posterior, causando una pérdida del contorno normal de los glúteos. [ 24 ] Una marcha antiálgica, espalda redondeada y disminución de la extensión de la cadera pueden ser resultado de un dolor intenso. [ 25 ] Mientras está de pie, se debe observar al paciente desde el frente, la espalda y los lados. Se ha observado un aumento y una disminución de la lordosis lumbar, curvatura hacia adentro de la columna lumbar. [ 22 ] [ 26 ]

Palpación

La detección de la espondilolistesis mediante palpación se realiza con mayor frecuencia palpando la apófisis espinosa. [ 27 ] Se debe palpar cada nivel de la columna lumbar. La palpación de la apófisis espinosa por sí sola no es un método definitivo para la detección de la espondilolistesis. [ 27 ]

Maniobras

  • Pruebas de amplitud de movimiento de la columna vertebral: pueden observarse limitaciones en la amplitud de movimiento.
  • Hiperextensión lumbar: La extensión suele provocar dolor. Esto se puede evaluar pidiendo al paciente que hiperextienda la columna lumbar, que oponga resistencia a las extensiones de espalda o que realice extensiones lumbares repetidas.
  • Movimientos específicos para el deporte: Se le puede pedir al paciente que repita los movimientos que le causan molestias durante su actividad. Durante el movimiento, pídale que señale las zonas donde siente dolor.
  • Elevación de pierna recta: maniobra utilizada para evaluar la rigidez de los isquiotibiales. Se ha observado que la elevación de pierna recta es positiva en solo el 10 % de los pacientes con espondilolistesis. [ 26 ]
  • Ejercicios de fortalecimiento muscular: se debe evaluar la debilidad de los extensores abdominales inferiores, glúteos y lumbares. La debilidad en estos músculos puede aumentar la lordosis y contribuir a la inestabilidad sacroilíaca. [ 28 ] La fuerza de los flexores abdominales se puede evaluar con la prueba de resistencia de los flexores abdominales. La prueba consiste en que el paciente se acueste boca arriba manteniendo el tronco flexionado a 45 grados y las rodillas flexionadas a 90 grados durante 30 segundos. La fuerza de los glúteos se puede evaluar con una sentadilla a una pierna. Por último, la extensión lumbar se puede evaluar con un puente a una pierna.

Diagnóstico por imagen

En adultos con dolor lumbar inespecífico, la evidencia sólida sugiere que no se deben realizar estudios de imagen médica durante las primeras seis semanas. [ 29 ] También se sugiere evitar estudios de imagen avanzados, como la TC o la RM, en adultos sin síntomas neurológicos o "signos de alarma" en el historial del paciente. [ 30 ] [ 31 ] Las recomendaciones generales para el tratamiento inicial del dolor lumbar son mantenerse activo, evitar torsiones y flexiones, evitar actividades que empeoren el dolor, evitar el reposo en cama y, posiblemente, iniciar una prueba con antiinflamatorios no esteroideos después de consultar a un médico. [ 32 ] Los niños y adolescentes con dolor lumbar persistente pueden requerir estudios de imagen más tempranos y deben ser examinados por un médico. Una vez que se considera necesario realizar estudios de imagen, se puede utilizar una combinación de radiografía simple, tomografía computarizada y resonancia magnética. Las imágenes se toman con mayor frecuencia de la columna lumbar debido a que la espondilolistesis afecta con mayor frecuencia a la región lumbar. [ 7 ] Se pueden tomar imágenes de la columna torácica si el historial y el examen físico del paciente sugieren afectación torácica.

Radiografía simple (rayos X)

La radiografía simple suele ser el primer paso en la obtención de imágenes médicas. [ 22 ] Las imágenes anteroposteriores (de frente a espalda) y laterales (de lado) se utilizan para permitir al médico visualizar la columna vertebral desde múltiples ángulos. [ 22 ] Las vistas oblicuas ya no se recomiendan. [ 33 ] [ 34 ] En la evaluación de la espondilolistesis, las radiografías simples proporcionan información sobre la posición y la integridad estructural de la columna vertebral. Por lo tanto, si se necesita mayor detalle, un médico puede solicitar imágenes más avanzadas.

Imágenes por resonancia magnética (IRM)

La resonancia magnética es la técnica de imagen avanzada preferida para la evaluación de la espondilolistesis. [ 35 ] Esta preferencia se debe a su eficacia, la ausencia de exposición a la radiación y la capacidad de evaluar anomalías de los tejidos blandos y la afectación del canal espinal. [ 35 ] [ 36 ] La resonancia magnética tiene limitaciones en su capacidad para evaluar fracturas con gran detalle, en comparación con otras modalidades de imagen avanzadas. [ 37 ]

Tomografía computarizada (TC)

La tomografía computarizada puede ser útil para evaluar anomalías vertebrales óseas, como fracturas. [ 38 ] Esto puede ayudar a determinar si la fractura es reciente, antigua o progresiva. [ 38 ] El uso de la TC en la evaluación de la espondilolistesis es controvertido debido a la alta exposición a la radiación. [ 39 ]

Tratamiento

Conservador

El tratamiento suele guiarse por el grado, la etiología , los síntomas del paciente y los hallazgos del examen. La inestabilidad es otro factor a considerar. [ 40 ]

Los pacientes con espondilolistesis asintomática no necesitan tratamiento. [ 41 ] El tratamiento no quirúrgico, también conocido como tratamiento conservador, es el tratamiento recomendado para la espondilolistesis en la mayoría de los casos, con o sin síntomas neurológicos. [ 42 ] La mayoría de los pacientes con espondilolistesis responden al tratamiento conservador. [ 41 ] El tratamiento conservador consiste principalmente en fisioterapia, medicación, ortesis intermitentes, ejercicio aeróbico, intervención farmacológica e inyecciones epidurales de esteroides. La mayoría de los pacientes con espondilolistesis degenerativa no requieren intervención quirúrgica. [ 43 ]

  • La fisioterapia puede evaluar y abordar las anomalías posturales y de movimiento compensatorio. La fisioterapia incluye principalmente ejercicios de flexión y extensión de la columna vertebral, con énfasis en la estabilización del tronco y el fortalecimiento muscular. En particular, la espondilolistesis lumbar puede beneficiarse de ejercicios de estabilización del tronco que se centren en los músculos abdominales inferiores, lumbares, isquiotibiales y flexores de la cadera, lo que puede mejorar los síntomas de forma temporal o permanente, así como la función general. [ 44 ]
  • Algunos pacientes pueden beneficiarse del uso de corsés en combinación con fisioterapia. Además, se ha observado que el uso de corsés es beneficioso cuando se realiza inmediatamente después del inicio de los síntomas, en particular en pacientes con defectos interarticulares de la pars lumbar ( espondilólisis ). [ 44 ]
  • Ejercicios como el ciclismo, el entrenamiento elíptico, la natación y caminar se consideran ejercicios aeróbicos de bajo impacto y se recomiendan para aliviar el dolor. [ 45 ]
  • Inicialmente se pueden probar medicamentos antiinflamatorios (AINE) en combinación con paracetamol . Si existe un componente radicular grave, se puede considerar un ciclo corto de esteroides orales como prednisona o metilprednisolona . [ 45 ] Las inyecciones epidurales de esteroides, ya sean interlaminarias o transforaminales, realizadas bajo guía fluoroscópica pueden ayudar con el dolor radicular (en la pierna) intenso, pero no ofrecen un beneficio concluyente para aliviar el dolor de espalda en la espondilolistesis lumbar. [ 46 ]

Quirúrgico

No existen guías radiológicas o médicas claras ni indicaciones para intervenciones quirúrgicas en la espondilolistesis degenerativa. [ 47 ] Se debe completar un mínimo de tres meses de tratamiento conservador antes de considerar la intervención quirúrgica. [ 47 ] Tres indicaciones para un posible tratamiento quirúrgico son las siguientes: dolor de espalda o dolor neurológico persistente o recurrente con una reducción persistente de la calidad de vida a pesar de un intento razonable de tratamiento conservador (no quirúrgico), síntomas vesicales o intestinales nuevos o que empeoran, o un déficit neurológico nuevo o que empeora. [ 48 ]

Espondilolistesis degenerativa en L5-S1. (A) Vista sagital de la tomografía computarizada de un deslizamiento de bajo grado. (B) Radiografía lateral preoperatoria. (C) Tratamiento quirúrgico mediante descompresión L5-S1, fusión instrumentada y colocación de un injerto intervertebral entre L5 y S1.

Tanto las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas como las abiertas se utilizan para tratar la anterolistesis. [ 49 ] Las opciones quirúrgicas incluyen la descompresión sola, la descompresión con fusión y, para algunos casos de espondilolistesis de bajo grado (hasta grado I), la preservación del movimiento como alternativa a la fusión. Por ejemplo, el sistema TOPS proporciona estabilidad [ 50 ] al tiempo que permite preservar el movimiento espinal, como alternativa a la fusión.

Retrolistesis

Retrolistesis de grado 1 de C3 sobre C4 y C4 sobre C5

La retrolistesis es un desplazamiento posterior de un cuerpo vertebral con respecto a la vértebra subyacente , en menor grado que una luxación (dislocación) . Las retrolistesis se diagnostican con mayor facilidad en radiografías laterales de la columna vertebral. Las radiografías en las que se ha tenido cuidado de obtener una verdadera vista lateral sin rotación ofrecen la mejor calidad diagnóstica.

Las retrolistesis se presentan con mayor frecuencia en la región cervical y lumbar , pero también pueden observarse en la zona torácica .

Historia

La espondilolistesis fue descrita por primera vez en 1782 por el obstetra belga Herbinaux. [ 51 ] Informó de una prominencia ósea anterior al sacro que obstruía la vagina de un pequeño número de pacientes. [ 52 ]

El término espondilolistesis fue acuñado en 1854 a partir de las palabras griegas spóndylos ( σπόνδυλος ), que significa "columna vertebral" o "vértebra", y olísthēsis ( ολίσθησις ) , que significa "deslizamiento, movimiento o deslizamiento". [ 53 ] [ 54 ]

Véase también

Referencias

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