Apendectomía

Una apendicectomía es una intervención quirúrgica en la que se extirpa el apéndice vermiforme ( una porción del intestino). La apendicectomía se realiza normalmente como un procedimiento urgente o de emergencia para tratar una apendicitis aguda complicada . ^{[ 1 ]}

La apendicectomía puede realizarse por vía laparoscópica (como cirugía mínimamente invasiva ) o mediante cirugía abierta. ^{[ 2 ]} Durante la década de 2010, la práctica quirúrgica se ha orientado cada vez más hacia la realización rutinaria de apendicectomías laparoscópicas; por ejemplo, en el Reino Unido , más del 95 % de las apendicectomías en adultos se planifican como procedimientos laparoscópicos. ^{[ 3 ]} La laparoscopia se utiliza a menudo cuando el diagnóstico es incierto o para dejar una cicatriz quirúrgica menos visible. La recuperación puede ser ligeramente más rápida después de la cirugía laparoscópica, aunque el procedimiento laparoscópico en sí es más costoso y requiere más recursos que la cirugía abierta y generalmente dura más tiempo. La sepsis pélvica avanzada ocasionalmente requiere una laparotomía media inferior .

La apendicitis complicada (perforada) debe someterse a una intervención quirúrgica inmediata. ^{[ 1 ]} Existe evidencia significativa de ensayos recientes que indican que la apendicitis no complicada puede tratarse con antibióticos o apendicectomía, ^{[ 4 ] [ 5 ]} con un 51 % de los tratados con antibióticos evitando una apendicectomía después de 3 años. ^{[ 6 ]} Después de la apendicectomía, la principal diferencia en el tratamiento es la duración de la administración de antibióticos. Para la apendicitis no complicada, los antibióticos deben continuarse hasta 24 horas después de la cirugía. Para la apendicitis complicada, los antibióticos deben continuarse entre 3 y 7 días. ^{[ 1 ]} Generalmente se realiza una apendicectomía diferida 6-8 semanas después del tratamiento conservador con antibióticos para casos especiales, como la apendicitis perforada. ^{[ 7 ]} No se ha demostrado que retrasar la apendicectomía 24 horas después del ingreso por síntomas de apendicitis aumente el riesgo de perforación u otras complicaciones. ^{[ 8 ]}

En términos generales, el procedimiento para una apendicectomía abierta es:

1. Se administran antibióticos de inmediato si se observan signos de sepsis (en la apendicitis, la sepsis y la bacteriemia generalmente solo ocurren después de la ruptura, una vez que ha comenzado la peritonitis), o si existe una sospecha razonable de que el apéndice se ha roto (por ejemplo, en las imágenes) o si se sospecha el inicio de peritonitis, que conducirá a una sepsis completa si no se trata rápidamente; de ​​lo contrario, se administra una dosis única de antibióticos intravenosos profilácticos inmediatamente antes de la cirugía. ^{[ 9 ]}
2. Se induce anestesia general , con intubación endotraqueal y relajación muscular completa , y se coloca al paciente en decúbito supino . ^{[ 9 ]}
3. Se prepara y se cubre el abdomen con paños estériles y se examina bajo anestesia. ^{[ 9 ]}
4. Si hay una masa presente, la incisión se realiza sobre la masa. De lo contrario, la incisión se realiza sobre el punto de McBurney (a un tercio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo ), que representa la posición más común de la base del apéndice. ^{[ 9 ]}
5. Se abren las distintas capas de la pared abdominal . Para preservar la integridad de la pared abdominal, se divide la aponeurosis del oblicuo externo a lo largo de la línea de sus fibras, al igual que el músculo oblicuo interno . Dado que ambos discurren en ángulo recto entre sí, esto reduce el riesgo de una hernia incisional posterior . ^{[ 9 ]}
6. Al entrar en el peritoneo , se identifica el apéndice, se moviliza y luego se liga y se divide en su base. ^{[ 9 ]}
7. Algunos cirujanos optan por enterrar el muñón del apéndice invirtiéndolo de manera que apunte hacia el ciego . ^{[ 9 ]}
8. Luego, cada capa de la pared abdominal se cierra sucesivamente. ^{[ 9 ]}
9. La piel puede cerrarse con grapas o puntos de sutura. ^{[ 9 ]}
10. La herida está vendada.
11. El paciente es trasladado a la sala de recuperación.

Incisiones

La estandarización de la incisión no es la mejor práctica al realizar una apendicectomía, dado que el apéndice es un órgano móvil. ^{[ 9 ]} Se debe realizar un examen físico antes de la operación y la incisión debe elegirse en función del punto de máxima sensibilidad a la palpación. ^{[ 9 ]}

Estas incisiones se realizan para una apendicectomía:

1. Incisión de McBurney, también conocida como incisión de parrilla
2. Incisión de Lanz
3. Incisión de Rutherford Morison
4. Incisión paramediana

En la última década, los resultados de las apendicectomías laparoscópicas se han comparado favorablemente con los de las apendicectomías abiertas ^{[ 10 ]} debido a la disminución del dolor, menos complicaciones postoperatorias, menor tiempo de hospitalización, movilización más temprana, regreso más pronto al trabajo y mejor resultado estético ; sin embargo, a pesar de estas ventajas, todavía se están realizando esfuerzos para disminuir la incisión abdominal y las cicatrices visibles después de la laparoscopia. ^{[ 11 ]} Investigaciones recientes han llevado al desarrollo de la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (NOTES); sin embargo, es necesario superar numerosas dificultades antes de que se adopte una aplicación clínica más amplia de NOTES, incluidas complicaciones como la apertura de vísceras huecas, suturas fallidas, falta de instrumentación completamente desarrollada y la necesidad de análisis de costo-beneficio confiables. ^{[ 12 ]}

Muchos cirujanos han intentado reducir la morbilidad de la incisión y mejorar los resultados estéticos en la apendicectomía laparoscópica mediante el uso de puertos más pequeños y en menor cantidad. Kollmar et al. describieron el desplazamiento de las incisiones laparoscópicas para ocultarlas en camuflajes naturales, como la línea del vello suprapúbico, con el fin de mejorar la estética. Además, informes en la literatura indican que la apendicectomía minilaparoscópica con instrumentos de 2 o 3 mm, o incluso más pequeños, junto con un puerto de 12 mm, minimiza el dolor y mejora la estética. Más recientemente, estudios de Ates et al. y Roberts et al. han descrito variantes de una apendicectomía laparoscópica de puerto único con cabestrillo intracorpóreo con buenos resultados clínicos. ^{[ 12 ]}

Además, existe una tendencia creciente hacia la cirugía laparoscópica de incisión única (SILS), que utiliza un trocar umbilical multiport especial. ^{[ 13 ]} Con SILS, se observa una visión más convencional del campo quirúrgico en comparación con NOTES. El equipo utilizado para SILS es familiar para los cirujanos que ya realizan cirugía laparoscópica. Lo más importante es que es fácil convertir SILS a laparoscopia convencional añadiendo algunos trocares; esta conversión a laparoscopia convencional se denomina «rescate de puerto». SILS es factible, razonablemente segura y estéticamente ventajosa, en comparación con la laparoscopia estándar; sin embargo, esta técnica más reciente implica instrumental especializado y es más difícil de aprender debido a la pérdida de triangulación, la colisión de instrumentos, el cruce de instrumentos (triangulación cruzada) y la falta de maniobrabilidad. ^{[ 12 ]} Existe el problema adicional de la menor exposición y la carga financiera adicional de adquirir instrumental coaxial articulado o curvo especial. SILS aún está en desarrollo, se utiliza con éxito en muchos centros, pero aún queda camino por recorrer antes de que se generalice. Esto limita su uso generalizado, especialmente en centros rurales o periféricos con recursos limitados. ^{[ 12 ]}

Los pacientes pediátricos tienen un ciego móvil, lo que permite la exteriorización del apéndice cecal a través del ombligo en la mayoría de los casos. Esto ha propiciado el desarrollo de técnicas quirúrgicas como la apendicectomía transumbilical asistida por laparoscopia, que permite realizar toda la cirugía con una sola incisión umbilical y ofrece ventajas significativas tanto en términos de recuperación como de resultado estético. ^{[ 14 ]}

La apendicitis es el problema quirúrgico general de urgencia más común que surge durante el embarazo. Existe una elevación natural del recuento de glóbulos blancos, además de los cambios anatómicos del apéndice que ocurren durante el embarazo. ^{[ 15 ]} Estos hallazgos, además de los síntomas abdominales inespecíficos, hacen que la apendicitis sea difícil de diagnosticar. La apendicitis se desarrolla con mayor frecuencia en el segundo trimestre. ^{[ 2 ]} Si se desarrolla apendicitis en una mujer embarazada , generalmente se realiza una apendicectomía y no debería dañar al feto . ^{[ 16 ]} El riesgo de parto prematuro es de aproximadamente el 10%. ^{[ 17 ]} El riesgo de muerte fetal en el período perioperatorio después de una apendicectomía por apendicitis aguda temprana es del 3 al 5%. El riesgo de muerte fetal es del 20% en la apendicitis perforada. ^{[ 18 ]}

Se ha debatido sobre qué abordaje quirúrgico es preferible durante el embarazo. En general, no existe un mayor riesgo de pérdida fetal o parto prematuro con el abordaje laparoscópico (AL) en comparación con el abordaje abierto (AA). Sin embargo, el AL se asoció con una menor duración de la estancia hospitalaria, así como con un menor riesgo de infección de la herida. ^{[ 2 ]}

La posición de la paciente es de suma importancia para garantizar la seguridad del feto durante el procedimiento. Esto es especialmente importante durante el tercer trimestre debido a la posible compresión de la vena cava inferior por el útero agrandado. Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo a 30 grados alivia esta presión y previene el sufrimiento fetal. ^{[ 15 ]}

Un aspecto preocupante relacionado con la anestesia local durante el embarazo es el neumoperitoneo . Este provoca un aumento de la presión intraabdominal, lo que conlleva una disminución del retorno venoso y, por consiguiente, una disminución del gasto cardíaco . La disminución del gasto cardíaco puede provocar acidosis fetal y sufrimiento fetal. Sin embargo, un modelo animal de embarazo demostró que una presión de insuflación de 10-12 mmHg no produjo efectos adversos en el feto. La SAGES (Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos) recomienda actualmente una presión de insuflación de 10-15 mmHg durante el embarazo. ^{[ 2 ]}

Un estudio de 2010 reveló que la estancia hospitalaria promedio para personas con apendicitis en Estados Unidos era de 1,8 días. Para las personas con apéndice perforado (roto), la duración promedio de la estancia era de 5,2 días. ^{[ 19 ]}

El tiempo de recuperación tras la operación varía de persona a persona. Algunas tardan hasta tres semanas en recuperarse por completo; para otras, puede ser cuestión de días. En el caso de una operación laparoscópica, el paciente presenta tres cicatrices con grapas de aproximadamente 2,5  cm de longitud, entre el ombligo y la línea del vello púbico. Cuando se ha realizado una apendicectomía abierta, el paciente presenta una cicatriz de 5 a 7,5  cm, que inicialmente estará muy amoratada. ^{[ 20 ]}

Una de las complicaciones postoperatorias más comunes asociadas a la apendicectomía es la infección del sitio quirúrgico (ISQ). ^{[ 21 ]} Los signos y síntomas indicativos de una ISQ superficial son enrojecimiento, hinchazón y sensibilidad alrededor de la incisión, y suelen aparecer entre el cuarto y el quinto día postoperatorio. Estos síntomas a menudo preceden al drenaje de líquido de la incisión. La sensibilidad que se extiende más allá del enrojecimiento que rodea la incisión, además del desarrollo de vesículas o ampollas cutáneas, puede ser indicativa de una ISQ profunda. ^{[ 21 ]}

Los pacientes con apendicitis complicada (apendicitis perforada) tienen mayor probabilidad de desarrollar una infección del sitio quirúrgico (ISQ), un absceso abdominal o un absceso pélvico durante el período postoperatorio. Inicialmente se pensó que la colocación de un drenaje abdominal reduciría el riesgo de estas complicaciones postoperatorias. Sin embargo, no se ha demostrado que los drenajes abdominales desempeñen un papel significativo en la reducción de las ISQ y han provocado una mayor duración de la estancia hospitalaria, además de un aumento en el costo de la operación. ^{[ 22 ]}

En 2011, se realizaron aproximadamente 327 000 apendicectomías durante las hospitalizaciones en Estados Unidos, lo que representa una tasa de 10,5 procedimientos por cada 10 000 habitantes. Las apendicectomías representaron el 2,1 % de todos los procedimientos quirúrgicos realizados en 2011. ^{[ 23 ]}

La primera apendicectomía exitosa registrada fue realizada en septiembre de 1731 por el cirujano inglés William Cookesley a Abraham Pike, un deshollinador. ^{[ 24 ] [ 25 ]} La segunda fue el 6 de diciembre de 1735, en el Hospital St. George de Londres, cuando el cirujano francés Claudius Amyand describió la presencia de un apéndice perforado dentro del saco herniario inguinal de un niño de 11 años. ^{[ 8 ]} El órgano aparentemente había sido perforado por un alfiler que el niño había tragado. El paciente, Hanvil Andersen, se recuperó y fue dado de alta un mes después. ^{[ 26 ]}

Harry Hancock realizó la primera cirugía abdominal para apendicitis en 1848, pero no extirpó el apéndice. ^{[ 27 ]} En 1889, en la ciudad de Nueva York, Charles McBurney describió con precisión la presentación y la patogenia de la apendicitis y desarrolló la enseñanza de que una apendicectomía temprana era el mejor tratamiento para evitar la perforación y la peritonitis .

Se han producido algunos casos de autoapendicectomía. Uno fue intentado por Evan O'Neill Kane en 1921, pero la operación fue completada por sus ayudantes. Otro fue Leonid Rogozov , quien en 1961 tuvo que operarse a sí mismo, ya que era el único médico en una remota base antártica. ^{[ 28 ] [ 29 ]}

El 13 de septiembre de 1980, Kurt Semm realizó la primera apendicectomía laparoscópica , abriendo el camino a una aplicación mucho más amplia de la cirugía mínimamente invasiva. ^{[ 30 ] [ 31 ]}

• Lista de cirugías por tipo
• Evan O'Neill Kane
• Leonid Rogozov

• Apendicectomía abierta: Vídeo del procedimiento quirúrgico
• Vídeo de apendicectomía laparoscópica (incluye presentación de un caso)
• Apendicectomía abierta y laparoscópica, apendicectomía
• Un vídeo del procedimiento
• Otro vídeo del procedimiento (requiere Windows Media Player y no se cargará en Firefox 1.5; o bien, puede utilizarse con cualquier reproductor compatible con archivos .wmv).