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Estado mental de riesgo

El estado mental de riesgo , también conocido como riesgo clínico alto (RCA) o riesgo ultra alto (RUA) , [ 1 ] es la presentación clínica de aquellos considerados en riesgo de d...

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El estado mental de riesgo , también conocido como riesgo clínico alto (RCA) o riesgo ultra alto (RUA) , [ 1 ] es la presentación clínica de aquellos considerados en riesgo de desarrollar psicosis o esquizofrenia . [ 2 ] Estos estados se consideraban anteriormente fases prodrómicas , durante las cuales los individuos experimentan síntomas inespecíficos o atenuados de psicosis hasta el inicio de un episodio psicótico inicial, [ 3 ] pero esta visión ya no prevalece, ya que un período prodrómico no puede confirmarse a menos que haya ocurrido la aparición de la afección. [ 4 ]

El servicio especializado original para personas con síntomas subclínicos de psicosis fue la Clínica Pace [ 5 ] en Melbourne , Australia. [ 6 ] Desde entonces, se han desarrollado otras clínicas en todo el mundo. [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]

Criterios de diagnóstico

Las personas que cumplen los criterios de CHR a menudo experimentan síntomas positivos (es decir, síntomas que reflejan una pérdida de contacto con la realidad, incluyendo delirios , alucinaciones y pensamientos / comportamientos desorganizados ) y síntomas negativos (es decir, síntomas que representan un déficit en las experiencias, como afecto aplanado , anhedonia , abulia y asocialidad ) que no alcanzan el umbral para un trastorno psicótico crónico . [ 11 ] A medida que la conceptualización de la psicosis ha evolucionado hacia la comprensión de las experiencias psicóticas en un espectro , la tarea de definir los puntos de corte para los umbrales de lo que cumple los criterios para un trastorno frente a un estado de mayor riesgo frente a una experiencia normativa, ha sido un tema de debate activo. [ 12 ] [ 13 ]

Dentro de un modelo de espectro de psicosis, se ha demostrado que el estado CHR es específico para el desarrollo de psicosis crónica, ya que las personas que cumplen los criterios para CHR no tienen un mayor riesgo de desarrollar otros trastornos de salud mental , como trastorno bipolar u otros trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad . [ 14 ] A pesar de esta especificidad de los criterios CHR, la población CHR es bastante heterogénea, de modo que solo aproximadamente el 20-30% de las personas que cumplen los criterios pasarán a un trastorno psicótico crónico. [ 11 ] Debido a esta heterogeneidad, definir criterios diagnósticos que mantengan la especificidad al tiempo que mejoran la precisión de la predicción de la conversión ha resultado ser un desafío. [ 15 ]

Evaluación para CHR

Se han desarrollado diversos instrumentos para identificar a las personas que cumplen los criterios de CHR, siendo los más populares la Entrevista Estructurada para Síndromes de Riesgo de Psicosis (SIPS) [ 16 ] y la Evaluación Integral de Estados Mentales de Riesgo (CAARMS) [ 17 ] , que se armonizaron en un único instrumento en 2024, los Síntomas Positivos y Criterios Diagnósticos para la CAARMS Armonizados con la SIPS (PSYCHS) [ 18 ] . Los síntomas se describen en función de su gravedad, frecuencia y atribución (es decir, los síntomas no pueden atribuirse a otro trastorno). Sin embargo, a pesar de los esfuerzos de armonización , las diferencias persistentes en los criterios de CHR entre estos instrumentos, como la duración de los síntomas (por ejemplo, la SIPS requiere que los síntomas estén presentes en el último mes [ 16 ] , mientras que la CAARMS considera los síntomas del último año [ 17 ] ), reflejan la naturaleza heterogénea de la población y los desafíos de identificar las características más relevantes del estado de alto riesgo.

Síndromes de riesgo

Dentro del marco de SIPS y CAARMS, existen tres síndromes de riesgo distintos . [ 16 ] [ 17 ] Si bien existe una superposición considerable entre los criterios de los dos instrumentos para cada uno de los tres subgrupos de riesgo, los metaanálisis han revelado divergencias entre instrumentos en la predicción de la conversión para cada subgrupo. [ 19 ]

El síndrome psicótico intermitente breve (limitado) se caracteriza por la presencia de síntomas positivos intermitentes breves y limitados en el tiempo que son completamente psicóticos en gravedad. [ 18 ] En el marco del SIPS, este subgrupo se denomina BIPS, y las experiencias completamente psicóticas (p. ej., delirios, alucinaciones, pensamientos inusuales, comportamiento desorganizado) deben estar presentes durante al menos varios minutos en el último mes, pero los síntomas no pueden experimentarse a diario, ni durar más de una hora si se experimentan entre 3 y 6 días a la semana. [ 16 ] En el marco del CAARMS, este síndrome de riesgo se describe como BLIPS y de manera similar requiere la presencia de síntomas completamente psicóticos en algún momento del último año, con síntomas que se hayan resuelto en una semana sin el uso de medicamentos antipsicóticos . [ 17 ] La evidencia de los metaanálisis sugiere que, si bien el acuerdo entre evaluadores entre el BIPS y el BLIPS es menor que el de otros síndromes de riesgo, [ 20 ] este subgrupo presenta, no obstante, un mayor riesgo de conversión, [ 21 ] lo que ha llevado a algunos a argumentar que el BIPS/BLIPS debería eliminarse del CHR y que su pronóstico no difiere significativamente del del trastorno psicótico breve . [ 22 ] [ 23 ] El mayor riesgo de conversión en el BIPS se alinea con los hallazgos que han identificado la gravedad de los síntomas como uno de los predictores más influyentes de la conversión. [ 24 ] [ 15 ] [ 3 ]

El síndrome de síntomas positivos atenuados se caracteriza por la presencia de síntomas positivos que no son completamente psicóticos en su gravedad (por ejemplo, un grado menor de convicción respaldada en creencias inusuales, de modo que el individuo puede generar dudas sobre las creencias). [ 18 ] El marco del SIPS requiere que estos síntomas positivos atenuados deben ocurrir al menos una vez por semana durante un mes para cumplir con los criterios para el subgrupo APSS, [ 16 ] mientras que el CAARMS define este síndrome de riesgo como APS y requiere que los síntomas se hayan experimentado en el último año con una frecuencia de al menos una vez por mes y hasta 2 días por semana durante más de una hora durante cada ocurrencia, o entre 3 y 6 días por semana durante menos de una hora. [ 17 ] Dentro del subgrupo APS, el CAARMS también incluye individuos que han experimentado síntomas positivos con una intensidad completamente psicótica, pero con una frecuencia subumbral similar. El subgrupo más frecuente dentro de las poblaciones CHR es el de aquellos que cumplen los criterios de síntomas positivos atenuados, [ 1 ] [ 21 ] y los metaanálisis revelan una buena concordancia entre instrumentos entre el SIPS y el CAARMS en términos de predicción de la conversión dentro de este subgrupo. [ 20 ]

Dentro del marco del SIPS, el Síndrome de Riesgo Genético y Deterioro (GRDS) se caracteriza por antecedentes familiares de un familiar de primer grado con psicosis o trastorno de personalidad esquizotípica , acompañado de una disminución significativa (es decir, una caída del 30%) en el funcionamiento social u ocupacional durante cualquier mes del último año. [ 16 ] Este subgrupo se denomina Grupo de Vulnerabilidad en el CAARMS, e incluye también a aquellos que experimentan un nivel sostenido de funcionamiento deficiente durante al menos el último año. [ 17 ] Este subgrupo se ha identificado como el menos común en poblaciones CHR. [ 21 ] Su relativa rareza ha planteado un desafío para la predicción precisa de las tasas de conversión, particularmente dado que muchas personas que cumplen los criterios para GRDS y transitan a psicosis crónica también cumplen los criterios para APSS o BIPS. [ 25 ]

Pronóstico

Ha habido un desarrollo considerable de cómo se puede aplicar el concepto clínicamente . [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] En la revisión del DSM-5 , el síndrome de psicosis atenuada se incluyó como un diagnóstico como Otro Espectro de Esquizofrenia Especificado y Otro Trastorno Psicótico. [ 30 ] Sin embargo, ha habido debate sobre su inclusión, particularmente con respecto a la relación beneficio-riesgo de intervenir con medicamentos antipsicóticos para falsos positivos (es decir, individuos que cumplen los criterios para CHR, pero no transitan a psicosis crónica). [ 31 ] [ 32 ] A medida que la investigación sobre psicosis avanza más allá de un modelo donde la esquizofrenia es el trastorno psicótico prototípico de facto y hacia una conceptualización de un espectro de psicosis, [ 33 ] [ 34 ] [ 12 ] se ha argumentado que los objetivos de la intervención clínica deberían cambiar en consecuencia para enfatizar el tratamiento de la psicopatología persistente y no específica que afecta a los individuos CHR, incluso aquellos que no se convierten. [ 35 ]

Para convertidores

Los criterios CHR son sensibles al riesgo de inicio inminente de psicosis, de modo que la tasa de incidencia de conversión se desacelera sustancialmente después de 2,5 a 3 años, y la mayoría de los individuos CHR que transitan a psicosis crónica lo harán dentro del primer año después de la identificación, con aproximadamente el 80% de las conversiones ocurriendo dentro de los primeros dos años. [ 15 ] [ 36 ] [ 37 ]

Factores de riesgo

Para aquellos que pasan a la psicosis crónica, la gravedad de los síntomas positivos se encuentra entre los factores de riesgo más fuertes asociados con la conversión, con evidencia más mixta en apoyo de que la duración de los síntomas sea un predictor significativo de la transición. [ 38 ] [ 39 ] [ 40 ] Otros factores de riesgo importantes incluyen mayor estrés psicosocial, [ 41 ] [ 42 ] nivel de funcionamiento global basal (incluido el funcionamiento cognitivo amplio, [ 15 ] [ 43 ] [ 37 ] [ 44 ] e intensidad de los síntomas negativos. [ 38 ] [ 45 ] [ 46 ]

Mecanismos de conversión

Los mecanismos subyacentes a cómo los diferentes factores de riesgo contribuyen a la conversión en CHR siguen sin estar claros. La evidencia de la literatura que examina la etiología de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos crónicos ha implicado alteraciones en los procesos neuroinflamatorios [ 47 ] [ 48 ] y la función cerebral [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ] como posibles mecanismos significativos que sustentan el desarrollo de la psicosis. Esto está respaldado por la investigación en poblaciones CHR que revela que los niveles periféricos elevados de citocinas proinflamatorias pueden predecir la conversión, [ 52 ] [ 53 ] [ 54 ] así como el adelgazamiento acelerado de la materia gris cortical [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ] y la conectividad funcional alterada en las redes cerebrales [ 58 ] [ 59 ] (por ejemplo, entre el tálamo y la corteza ). [ 60 ]

Para quienes no realizan conversiones

Una gran parte de quienes cumplen los criterios para CHR no pasan a desarrollar un trastorno psicótico crónico. [ 11 ] Los resultados para los no convertidores reflejan la heterogeneidad dentro de la propia población CHR. [ 61 ] [ 62 ] Los metaanálisis sugieren que aproximadamente la mitad de los no convertidores experimentarán una remisión de los síntomas de CHR, [ 63 ] mientras que otros pueden continuar experimentando un nivel constante o incluso un empeoramiento de los síntomas psicóticos. [ 64 ] Incluso entre los individuos cuyos síntomas psicóticos remiten, esta remisión no necesariamente se acompaña de mejoras en el funcionamiento cognitivo [ 65 ] o social, [ 66 ] y la comorbilidad con depresión y ansiedad a menudo permanece elevada. [ 67 ] [ 63 ] La evidencia de los metaanálisis sugiere que los individuos CHR con trastornos depresivos comórbidos a menudo experimentan mayores déficits en el funcionamiento social y de roles. [ 68 ] Si bien la depresión comórbida a menudo predice peores resultados funcionales, no se ha identificado como un factor de riesgo para la conversión. [ 67 ] Los síntomas negativos persistentes también se asocian con peores resultados en el funcionamiento general y la calidad de vida general para los no convertidores, incluso cuando se controlan los síntomas depresivos persistentes. [ 69 ] [ 70 ]

Opciones de tratamiento

Existen diversos tratamientos que se han estudiado en individuos con CHR, siendo los dos tipos de intervenciones más comunes las psicosociales (es decir, psicoterapia ) o farmacológicas. [ 71 ] [ 72 ] [ 61 ]

La opción de tratamiento psicosocial más estudiada es la terapia cognitivo-conductual (TCC) , [ 71 ] con evidencia de varios ensayos controlados aleatorios que demuestran que la TCC puede reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas positivos atenuados. [ 73 ] [ 74 ] [ 75 ] Sin embargo, los metaanálisis no respaldan que la TCC sea más efectiva para reducir el riesgo de transición en comparación con otras intervenciones, [ 76 ] [ 72 ] y la TCC no se asoció con mejoras significativas en los síntomas negativos [ 77 ] o el funcionamiento social. [ 78 ] Se han realizado otros ensayos controlados aleatorios para explorar el potencial de otras modalidades terapéuticas, incluyendo la terapia centrada en la familia [ 79 ] y la terapia psicológica integradora. [ 80 ]

El uso de medicamentos antipsicóticos en la población CHR ha sido controvertido, particularmente porque hay evidencia mixta sobre su eficacia. [ 71 ] [ 61 ] Los ensayos controlados aleatorios de olanzapina , [ 81 ] amisulprida , [ 82 ] y ziprasidona [ 83 ] sugieren que si bien los antipsicóticos pueden ser efectivos para mejorar los síntomas psicóticos atenuados, no necesariamente reducen el riesgo de transición. [ 72 ] [ 71 ] Otros tratamientos farmacológicos que se han estudiado incluyen ácidos grasos omega-3 [ 84 ] [ 85 ] [ 86 ] y moduladores del receptor N-metil-D-aspartato (NMDAR) , con resultados mixtos en diferentes estudios en términos de su impacto en la reducción del riesgo de conversión. [ 87 ] [ 88 ] Un ensayo controlado aleatorio de D-serina demostró que la administración de D-serina se asoció con una mejora en los síntomas negativos, [ 87 ] pero se necesita más investigación sobre los moduladores de NMDAR.

En general, los metaanálisis sugieren que no existe un tratamiento en particular que sea superior a los demás en términos de reducción del riesgo de transición, atenuación de los síntomas psicóticos o síntomas negativos, y las personas con CHR pueden beneficiarse de cualquier tipo de tratamiento. [ 61 ]

Véase también

Referencias

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