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Bloqueo del plexo braquial

El bloqueo del plexo braquial es una técnica de anestesia regional que a veces se emplea como alternativa o complemento a la anestesia general para la cirugía de la extremidad s...

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El bloqueo del plexo braquial es una técnica de anestesia regional que a veces se emplea como alternativa o complemento a la anestesia general para la cirugía de la extremidad superior . Esta técnica consiste en la inyección de anestésicos locales cerca del plexo braquial , bloqueando temporalmente la sensibilidad y la movilidad de la extremidad superior. El paciente puede permanecer despierto durante la intervención quirúrgica, o bien, se le puede sedar o incluso anestesiar completamente si es necesario.

Existen varias técnicas para bloquear los nervios del plexo braquial. Estas técnicas se clasifican según el nivel en el que se inserta la aguja o el catéter para inyectar el anestésico local: el bloqueo interescalénico en el cuello, por ejemplo, se considera la segunda analgesia postoperatoria más completa; [ 1 ] el bloqueo supraclavicular , inmediatamente por encima de la clavícula ; el bloqueo infraclavicular , por debajo de la clavícula; y el bloqueo axilar, en la axila . [ 2 ]

Indicaciones

La anestesia general puede provocar hipotensión , disminución indeseable del gasto cardíaco , depresión del sistema nervioso central , depresión respiratoria , pérdida de reflejos protectores de las vías respiratorias (como la tos), necesidad de intubación traqueal y ventilación mecánica , y efectos anestésicos residuales. La principal ventaja del bloqueo del plexo braquial es que permite evitar la anestesia general y, por lo tanto, sus complicaciones y efectos secundarios . Si bien el bloqueo del plexo braquial no está exento de riesgos, suele afectar a menos sistemas orgánicos que la anestesia general. [ 3 ]

El bloqueo del plexo braquial puede ser una opción razonable cuando se cumplen todos los siguientes criterios:

  • Se prevé que la cirugía se limite a una región entre el punto medio del hombro y los dedos.
  • No existen contraindicaciones para un bloqueo, como infección en el lugar de inyección previsto, trastorno hemorrágico significativo , ansiedad , alergia o hipersensibilidad a los anestésicos locales.
  • No será necesario realizar un examen de la función de los nervios bloqueados inmediatamente después del procedimiento quirúrgico.
  • El paciente prefiere esta técnica a otros enfoques disponibles y razonables.

Anatomía

El plexo braquial está formado por las ramas ventrales de C5 - C6 - C7 - C8 - T1 , ocasionalmente con pequeñas contribuciones de C4 y T2 . Existen múltiples abordajes para el bloqueo del plexo braquial, comenzando proximalmente con el bloqueo interescalénico y continuando distalmente con los bloqueos supraclavicular, infraclavicular y axilar. El concepto subyacente a todos estos abordajes al plexo braquial es la existencia de una vaina que envuelve el paquete neurovascular, extendiéndose desde la fascia cervical profunda hasta ligeramente más allá de los límites de la axila. [ 2 ]

Dorsal scapular nerve (rhomboids, levator scapulae)Suprascapular nerve (supraspinatus, infraspinatus)Nerve to subclavius (subclavius)Lateral pectoral nerve (pectoralis major)Musculocutaneous nerve (coracobrachialis, brachialis, biceps brachii)Axillary nerve (deltoid, teres minor)Median nerve (forearm flexors except FCU and ulnar part of FDP, thenar muscles)Ulnar nerve (FCU and ulnar part of FDP, most intrinsic hand musclesMedial cutaneous nerve of forearmMedial cutaneous nerve of armRadial nerve (triceps brachii, supinator, anconeus, forearm extensors, brachioradialis)Lower subscapular nerve (lower part of subscapularis, teres major)Thoracodorsal nerve (latissimus dorsi)Medial pectoral nerve (pectoralis major, pectoralis minor)Upper subscapular nerve (upper part of subscapularis)Long thoracic nerve of Bell (serratus anterior)Cervical spinal nerve 5Cervical spinal nerve 6Cervical spinal nerve 7Cervical spinal nerve 8Thoracic spinal nerve 1
Ilustración anatómica del plexo braquial con las áreas de raíces, troncos, divisiones y cordones marcadas. Al hacer clic en los nombres de las ramas, se accederá a su entrada en Wikipedia.

Técnicas

El bloqueo del plexo braquial lo realiza típicamente un anestesiólogo . Para lograr un bloqueo óptimo, la punta de la aguja debe estar cerca de los nervios del plexo durante la inyección de la solución anestésica local. Las técnicas comúnmente empleadas para obtener dicha posición de la aguja incluyen la vía transarterial, la inducción de parestesia y el uso de un estimulador de nervios periféricos o un dispositivo de ecografía portátil . [ 4 ] Si la aguja está cerca de un nervio o lo toca, el sujeto puede experimentar parestesia (una sensación repentina de hormigueo, a menudo descrita como "hormigueo" o como una descarga eléctrica) en el brazo, la mano o los dedos. La inyección cerca del punto donde se produce dicha parestesia puede resultar en un buen bloqueo. [ 4 ] Un estimulador de nervios periféricos conectado a una aguja apropiada permite la emisión de corriente eléctrica desde la punta de la aguja. Cuando la punta de la aguja está cerca de un nervio motor o lo toca, se puede inducir una contracción característica del músculo inervado. [ 4 ] Los modernos dispositivos portátiles de ultrasonido permiten al usuario visualizar la anatomía interna , incluyendo los nervios que se van a bloquear, las estructuras anatómicas vecinas y la aguja a medida que se acerca a los nervios. La observación del anestésico local alrededor de los nervios durante la inyección guiada por ultrasonido predice un bloqueo exitoso. [ 5 ] El bloqueo apropiado para cada procedimiento específico del sitio se enumera en la siguiente tabla: [ 6 ]

1. Incluir el nervio musculocutáneo . 2. Incluir T1 - T2 si el bloqueo es anestésico. 3. Incluir C3 - C4 si el bloqueo es anestésico.

Bloque interescalénico

Izquierda: la línea roja corresponde al trayecto de la arteria subclavia , la línea amarilla representa el plexo braquial y la "X" indica el punto de entrada de la aguja durante un bloqueo interescalénico. Derecha: diagrama del trayecto del plexo braquial en relación con otras estructuras anatómicas importantes del lado derecho del cuello.

El bloqueo interescalénico se realiza inyectando anestésico local en los nervios del plexo braquial a su paso por el surco entre los músculos escalenos anterior y medio , a la altura del cartílago cricoides . Este bloqueo es particularmente útil para proporcionar anestesia y analgesia postoperatoria en cirugías de clavícula, hombro y brazo. Entre sus ventajas se incluyen un bloqueo rápido de la región del hombro y la fácil palpación de las referencias anatómicas. Sus desventajas incluyen una anestesia insuficiente en la distribución del nervio cubital , lo que lo convierte en un bloqueo poco fiable para intervenciones quirúrgicas en el antebrazo y la mano. [ 2 ]

Efectos secundarios

La paresia transitoria (alteración de la función) del diafragma torácico se produce en prácticamente todas las personas que se han sometido a un bloqueo del plexo braquial interescalénico o supraclavicular. En estas personas se puede demostrar una alteración respiratoria significativa mediante pruebas de función pulmonar . [ 7 ] En ciertas personas, como aquellas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave , esto puede provocar insuficiencia respiratoria que requiere intubación traqueal y ventilación mecánica hasta que el bloqueo desaparezca. [ 8 ] El síndrome de Horner puede observarse si la solución anestésica local se desplaza cefálicamente y bloquea el ganglio estrellado . Esto puede ir acompañado de dificultad para tragar y paresia de las cuerdas vocales . Sin embargo, estos signos y síntomas son transitorios y no suelen provocar problemas a largo plazo, aunque pueden resultar muy angustiantes para los pacientes hasta que los efectos desaparecen.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, [ 8 ] y paresia del nervio frénico en el lado opuesto al bloqueo. [ 9 ]

Bloqueo supraclavicular

El bloqueo supraclavicular, que proporciona una anestesia densa y de rápida aparición en el brazo con una sola inyección, es ideal para intervenciones quirúrgicas que involucran el brazo y el antebrazo, desde el húmero inferior hasta la mano. El plexo braquial es más compacto a la altura de los troncos formados por las raíces nerviosas C5-T1 , por lo que el bloqueo nervioso a este nivel tiene la mayor probabilidad de bloquear todas las ramas del plexo braquial. Esto se traduce en tiempos de inicio rápidos y, en última instancia, en altas tasas de éxito para la cirugía y la analgesia de la extremidad superior, excluyendo el hombro. [ 10 ]

Se pueden utilizar referencias anatómicas superficiales para identificar la ubicación adecuada para la inyección de anestésico local, que generalmente se encuentra lateral (fuera) del borde lateral del músculo esternocleidomastoideo y por encima de la clavícula, considerándose la primera costilla como el límite por debajo del cual no se debe dirigir la aguja (la cavidad pleural y la parte superior del pulmón se encuentran a este nivel). La palpación o la visualización ecográfica de la arteria subclavia justo por encima de la clavícula proporciona una referencia anatómica útil para localizar el plexo braquial, que se encuentra lateral a la arteria a este nivel. [ 10 ] La proximidad al plexo braquial se puede determinar mediante la inducción de parestesia, el uso de un estimulador de nervios periféricos o la guía ecográfica. [ 11 ]

En comparación con el bloqueo interescalénico, el bloqueo supraclavicular —a pesar de producir un bloqueo más completo de los nervios mediano , radial, cubital y musculocutáneo— no mejora la analgesia postoperatoria. Sin embargo, el bloqueo supraclavicular suele ser más rápido de realizar y puede producir menos efectos secundarios que el bloqueo interescalénico. En comparación con los bloqueos infraclavicular y axilar, el éxito en la obtención de una anestesia adecuada para la cirugía de la extremidad superior es similar con el bloqueo supraclavicular. [ 11 ]

A diferencia del bloqueo interescalénico, que produce hemiparesia diafragmática en todos los pacientes, solo la mitad de quienes se someten a un bloqueo supraclavicular experimentan este efecto secundario. Entre las desventajas del bloqueo supraclavicular se incluye el riesgo de neumotórax , que se estima entre el 1 % y el 4 % cuando se utilizan técnicas guiadas por parestesia o estimulación de nervios periféricos. La guía ecográfica permite al operador visualizar la primera costilla y la pleura, lo que ayuda a asegurar que la aguja no perfore la pleura; esto presumiblemente reduce el riesgo de neumotórax. [ 11 ]

Bloqueo infraclavicular

Izquierda: la línea roja corresponde al trayecto de la arteria subclavia , mientras que la línea amarilla representa el plexo braquial y la "X" indica el punto de entrada de la aguja al realizar un bloqueo infraclavicular. Derecha: diagrama del trayecto del plexo braquial en relación con otras estructuras anatómicas importantes en la fosa infraclavicular derecha .

Para el bloqueo infraclavicular, la evidencia actual sugiere que, al utilizar un estimulador de nervios periféricos para la localización nerviosa, la técnica de doble estimulación es mejor que la de estimulación simple. En comparación con el bloqueo axilar de estimulación múltiple, el bloqueo infraclavicular ofrece una eficacia similar. Sin embargo, puede asociarse con un menor tiempo de realización y menos dolor para el paciente durante el procedimiento. [ 11 ]

Bloqueo axilar

Izquierda: la línea roja corresponde al trayecto de la arteria axilar , mientras que la "X" representa el punto de entrada de la aguja al realizar un bloqueo axilar. Derecha: diagrama del trayecto de la arteria axilar en relación con el plexo braquial en la axila derecha .

El bloqueo axilar es particularmente útil para proporcionar anestesia y analgesia postoperatoria en cirugías de codo, antebrazo, muñeca y mano. Además, es el más seguro de los cuatro abordajes principales al plexo braquial, ya que no conlleva riesgo de paresia del nervio frénico ni de neumotórax . [ 12 ] En la axila, los nervios del plexo braquial y la arteria axilar están envueltos en una vaina fibrosa que es una continuación de la fascia cervical profunda . La arteria axilar, fácilmente palpable, sirve como referencia anatómica fiable para este bloqueo, y la inyección de anestésico local cerca de esta arteria suele producir un buen bloqueo del plexo braquial. El bloqueo axilar se realiza con frecuencia debido a su facilidad de ejecución y su tasa de éxito relativamente alta. [ 4 ]

Entre las desventajas del bloqueo axilar se incluye la anestesia insuficiente en la distribución del nervio musculocutáneo. Este nervio proporciona función motora a los músculos bíceps , braquial y coracobraquial , y una de sus ramas proporciona sensibilidad a la piel del antebrazo. Si no se localiza el nervio musculocutáneo, puede ser necesario bloquearlo por separado. Esto se puede lograr utilizando un estimulador de nervios periféricos para identificar la ubicación del nervio a su paso por el músculo coracobraquial. Los nervios intercostobraquiales (que son ramas del segundo y tercer nervio intercostal ) también suelen pasarse por alto con el bloqueo axilar. Debido a que estos nervios proporcionan sensibilidad a la piel de las caras medial y posterior del brazo y la axila, un torniquete en el brazo puede ser mal tolerado en estos casos. La inyección subcutánea de anestésico local sobre la cara medial del brazo en la axila ayuda a los pacientes a tolerar un torniquete en el brazo al bloquear estos nervios. [ 13 ]

Las técnicas de inyección única proporcionan un bloqueo poco fiable en las áreas inervadas por los nervios musculocutáneo y radial. La evidencia actual sugiere que una técnica de triple estimulación —con inyecciones en los nervios musculocutáneo, mediano y radial— es la mejor técnica para el bloqueo axilar. [ 11 ]

Métodos de localización nerviosa

A pesar de que se han realizado bloqueos del plexo braquial durante más de cien años, [ 14 ] aún no existe evidencia clara que respalde la afirmación de que un método de localización nerviosa sea mejor que otro. Sin embargo, existen numerosos informes de casos que documentan situaciones en las que el uso de un dispositivo de ecografía portátil ha detectado anomalías anatómicas que no habrían sido evidentes mediante un enfoque a ciegas. Por otro lado, el uso de la ecografía puede generar una falsa sensación de seguridad en el operador, lo que puede provocar errores, especialmente si la punta de la aguja no se visualiza adecuadamente en todo momento. [ 10 ]

En el caso del bloqueo interescalénico, no está claro si la estimulación nerviosa proporciona un mejor bloqueo que la inducción de parestesias. [ 11 ] Sin embargo, un estudio reciente que utilizó ultrasonido para seguir la propagación del anestésico local demostró una mayor tasa de éxito del bloqueo (en comparación con los bloqueos realizados solo con estimulador nervioso) incluso en las raíces inferiores del plexo. [ 2 ]

Para el bloqueo supraclavicular, la estimulación nerviosa con un umbral mínimo de 0,9 mA puede ofrecer un bloqueo fiable. [ 11 ] Aunque se ha demostrado que el bloqueo supraclavicular guiado por ultrasonido es una alternativa segura a la técnica guiada por estimulador de nervios periféricos, hay poca evidencia que respalde que la guía por ultrasonido proporcione un mejor bloqueo o se asocie con menos complicaciones. [ 10 ] Existe cierta evidencia que sugiere que el uso de la guía por ultrasonido en combinación con la estimulación nerviosa puede acortar el tiempo de realización del bloqueo supraclavicular. [ 11 ]

Para el bloqueo axilar, las tasas de éxito mejoran considerablemente con técnicas de inyección múltiples, ya sea mediante estimulación nerviosa o guía ecográfica. [ 12 ]

Situaciones especiales

La duración de un bloqueo del plexo braquial de dosis única es muy variable, generalmente entre 45  minutos y 24  horas. El bloqueo se puede prolongar mediante la colocación de un catéter permanente , que puede conectarse a una bomba de infusión mecánica o electrónica para la administración continua de solución anestésica local. El catéter se puede insertar en la región interescalénica, supraclavicular, infraclavicular o axilar, según la ubicación deseada del bloqueo nervioso. También se pueden bloquear ramas específicas del plexo braquial de forma individual, por ejemplo, el nervio supraescapular. [ 15 ] La infusión de anestésico local se puede programar como un flujo continuo o analgesia controlada por el paciente . En algunos casos, los pacientes pueden mantener los catéteres y las infusiones en casa después del alta del centro donde se realizó la cirugía. [ 2 ]

Complicaciones

Como cualquier procedimiento que implique la alteración de la integridad de la piel, el bloqueo del plexo braquial puede asociarse con infección o sangrado . En personas que toman anticoagulantes, existe un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el sangrado. [ 2 ]

Las complicaciones asociadas con el bloqueo del plexo braquial incluyen la inyección intraarterial o intravenosa, que puede provocar toxicidad por anestésico local . Esto puede caracterizarse por problemas graves del sistema nervioso central, como convulsiones epilépticas , depresión del sistema nervioso central y coma . [ 16 ] Los efectos cardiovasculares de la toxicidad por anestésico local incluyen la disminución de la frecuencia cardíaca y el deterioro de su capacidad para bombear sangre a través del sistema circulatorio, lo que puede provocar un colapso circulatorio . En casos graves, pueden ocurrir arritmias cardíacas , paro cardíaco y muerte. [ 17 ] Otras complicaciones raras pero graves del bloqueo del plexo braquial incluyen neumotórax y paresia persistente del nervio frénico . [ 18 ]

Las complicaciones asociadas con los bloqueos interescalénicos y supraclaviculares incluyen la inyección subaracnoidea o epidural inadvertida de anestésico local, que puede provocar insuficiencia respiratoria. [ 18 ]

Debido a la proximidad del pulmón al plexo braquial a la altura de la clavícula, la complicación más frecuente asociada a este bloqueo es el neumotórax, con un riesgo de hasta el 6,1 %. [ 10 ] Otras complicaciones del bloqueo supraclavicular incluyen la punción de la arteria subclavia y la propagación del anestésico local, que puede causar paresia del ganglio estrellado, el nervio frénico y el nervio laríngeo recurrente. [ 10 ]

Alternativas

Según las circunstancias, las alternativas al bloqueo del plexo braquial pueden incluir anestesia general , sedación monitorizada , bloqueo de Bier o anestesia local .

Historia

En 1855, Friedrich Gaedcke (1828 – 1890) se convirtió en el primero en aislar químicamente la cocaína , el alcaloide más potente de la planta de coca . Gaedcke nombró al compuesto "eritroxilina". [ 19 ] [ 20 ] En 1884, el oftalmólogo austriaco Karl Koller (1857 – 1944) instiló una solución al 2% de cocaína en su propio ojo y probó su efectividad como anestésico local pinchando el ojo con agujas. [ 21 ] Sus hallazgos fueron presentados unas semanas después en la conferencia anual de la Sociedad Oftalmológica de Heidelberg. [ 22 ] Al año siguiente, William Halsted (1852 – 1922) realizó el primer bloqueo del plexo braquial. [ 23 ] [ 24 ] Utilizando un abordaje quirúrgico en el cuello, Halsted aplicó cocaína al plexo braquial. [ 25 ] En enero de 1900, Harvey Cushing (1869 – 1939) —quien en ese momento era uno de los residentes de cirugía de Halsted— aplicó cocaína al plexo braquial antes de dividirlo, durante una amputación del cuarto anterior por sarcoma . [ 26 ]

El primer bloqueo supraclavicular percutáneo fue realizado en 1911 por el cirujano alemán Diedrich Kulenkampff (1880-1967 ) . [ 14 ] Al igual que su colega mayor August Bier (1861-1949 ) había hecho con la anestesia espinal en 1898, [ 27 ] Kulenkampff se sometió al bloqueo supraclavicular. [ 14 ] Más tarde ese mismo año, Georg Hirschel (1875-1963 ) describió un abordaje percutáneo al plexo braquial desde la axila. [ 28 ] En 1928, Kulenkampff y Persky publicaron sus experiencias con mil bloqueos sin complicaciones mayores aparentes. Describieron su técnica con el paciente en posición sentada o en posición supina con una almohada entre los hombros. La aguja se insertó por encima del punto medio de la clavícula, donde se podía sentir el pulso de la arteria subclavia , y se dirigió medialmente hacia la segunda o tercera apófisis espinosa torácica . [ 29 ]

A finales de la década de 1940, la experiencia clínica con el bloqueo del plexo braquial en cirugía tanto en tiempos de paz como de guerra era extensa, [ 30 ] y comenzaron a describirse nuevos enfoques para esta técnica. Por ejemplo, en 1946, F. Paul Ansbro fue el primero en describir una técnica de bloqueo continuo del plexo braquial. Aseguró una aguja en la fosa supraclavicular y conectó un tubo conectado a una jeringa a través del cual podía inyectar dosis incrementales de anestésico local. [ 31 ] El bloqueo perivascular subclavio fue descrito por primera vez por Winnie y Collins en 1964. [ 32 ] Este enfoque se hizo popular debido a su menor riesgo de neumotórax en comparación con el enfoque tradicional de Kulenkampff. El enfoque infraclavicular fue desarrollado por primera vez por Raj. En 1977, Selander describió una técnica para el bloqueo continuo del plexo braquial utilizando un catéter intravenoso asegurado en la axila. [ 33 ] En 1977, James K. Sims describió el uso de la apófisis coracoides de la escápula como punto de referencia para la realización del bloqueo del plexo braquial. El abordaje de Sims, ahora conocido como bloqueo infracoracoideo, tiene ciertas ventajas: a) La punta de la aguja se dirige lejos del vértice del pulmón, no hacia él; b) la piel en el punto de penetración inicial de la aguja es más fácil de limpiar que la axila; c) el nervio musculocutáneo todavía está dentro de la vaina en este punto, lo que hace que esta técnica sea más útil de manera consistente para la cirugía del antebrazo superior; y d) se puede colocar un catéter percutáneo permanente para el control del dolor postoperatorio. [ 34 ]

Véase también

Notas

  1. ↑ Panchamia, Jason, Olsen, David, Sanchez-Sotelo, Joaquin, MD, PhD, Amundson, Adam. Bloqueo nervioso selectivo combinado y analgesia por infiltración local en un paciente con artroplastia total de hombro con dolor crónico y enfermedad pulmonar restrictiva grave: informe de un caso. A&A Case Reports. 2017;9(12):360-363. doi:10.1213/XAA.0000000000000617.
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Lecturas adicionales

  • Bonica, JJ; Moore, DC (1950). "Anestesia por bloqueo del plexo braquial" (PDF) . Current Researches in Anesthesia & Analgesia . 29 (5): 241– 53. PMID 14778281 . 
  • Marhofer P, Greher M, Kapral S (2005). "Guía ecográfica en anestesia regional" . British Journal of Anaesthesia . 94 (1): 7– 17. doi : 10.1093/bja/aei002 . PMID 15277302 . 
  • Marhofer P, Harrop-Griffiths W, Kettner SC, Kirchmair L (2010). "Quince años de guía ecográfica en anestesia regional: parte 1" . British Journal of Anaesthesia . 104 (5): 538– 46. doi : 10.1093/bja/aeq069 . PMID 20364022 . 
  • Marhofer P, Harrop-Griffiths W, Kettner SC, Kirchmair L (2010). "Quince años de guía ecográfica en anestesia regional: Parte 2: desarrollos recientes en técnicas de bloqueo" . British Journal of Anaesthesia . 104 (6): 673– 83. doi : 10.1093/bja/aeq086 . PMID 20418267 . 
  • Williams SR, Chouinard P, Arcand G, Harris P, Ruel M, Boudreault D, Girard F (2003). "La guía ecográfica acelera la ejecución y mejora la calidad del bloqueo supraclavicular" ( PDF) . Anesthesia & Analgesia . 97 (5): 1518– 23. doi : 10.1213/01.ANE.0000086730.09173.CA . PMID 14570678. S2CID 24718312 .  
  • Winnie, AP (1970). "Bloqueo del plexo braquial interescalénico" . Anesthesia & Analgesia . 49 (3): 455– 66. doi : 10.1213/00000539-197005000-00029 . PMID 5534420. S2CID 20734628 .  
  • Escuela de Anestesia Regional de Nueva York
  • UltrasoundBlock.com
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