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Articulo de referencia

Adrenalectomía

La adrenalectomía (raíz latina Ad "cerca/en" + renal "relacionado con los riñones" + griego -ectomía "extirpación"; a veces escrita como ADX para el procedimiento o el estado re...

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La adrenalectomía (raíz latina Ad "cerca/en" + renal "relacionado con los riñones" + griego -ectomía "extirpación"; a veces escrita como ADX para el procedimiento o el estado resultante) [ 1 ] [ 2 ] es la extirpación quirúrgica de una ( unilateral ) o ambas ( bilateral ) glándulas suprarrenales . Generalmente se realiza para extirpar tumores de las glándulas suprarrenales que producen un exceso de hormonas o que son de gran tamaño (más de 2 pulgadas o 4 a 5 centímetros). La adrenalectomía también puede realizarse para extirpar un tumor canceroso de las glándulas suprarrenales o un cáncer que se ha diseminado desde otra localización, como el riñón o el pulmón. La adrenalectomía no se realiza en personas con coagulopatía grave o cuyo corazón y pulmones están demasiado débiles para someterse a cirugía. El procedimiento puede realizarse mediante una incisión abierta ( laparotomía ) o técnicas mínimamente invasivas laparoscópicas o asistidas por robot . [ 3 ] Las técnicas mínimamente invasivas son cada vez más el estándar de oro en la atención debido a la menor duración de la estancia hospitalaria, la menor pérdida de sangre y las tasas de complicaciones similares. [ 3 ] [ 4 ]

Diagrama que muestra la posición de las glándulas suprarrenales.

Una glándula suprarrenal se encuentra encima de cada riñón . Ambas glándulas suprarrenales producen hormonas ( hormonas esteroides y catecolaminas ) que ayudan a regular la presión arterial , el nivel de glucosa en sangre , el metabolismo , el sistema inmunitario , el estrés y otras funciones esenciales. Si se extirpa una glándula suprarrenal, la otra asumirá la función de producir hormonas. Si se extirpan ambas glándulas suprarrenales, el paciente requerirá suplementación con esteroides de por vida . [ 5 ]

Indicaciones

Incidencia y pronóstico de los tumores suprarrenales ; [ 6 ] más de la mitad de los cuales son benignos (no cancerosos).

La mayoría de los tumores suprarrenales son benignos y se detectan incidentalmente como una masa en pruebas de imagen como tomografías computarizadas , resonancias magnéticas o ecografías realizadas para otros estudios de salud (véase incidentaloma ). Si bien estas masas suprarrenales requieren evaluación, la mayoría (aproximadamente el 80 % [ 7 ] ) no requieren adrenalectomía. Sin embargo, debido a la función hormonal de las glándulas suprarrenales, algunos tumores suprarrenales benignos pueden producir un exceso de hormonas, como aldosterona ( aldosteronismo primario ), cortisol ( enfermedad de Cushing o síndrome de Cushing ) o catecolaminas ( feocromocitoma ). Estos tumores productores de hormonas pueden requerir adrenalectomía. Además, los tumores suprarrenales de más de 4 centímetros, independientemente de si producen hormonas, también requieren adrenalectomía debido al mayor riesgo de cáncer de suprarrenal. En raras ocasiones (5-12 %), el tumor suprarrenal puede ser canceroso ( carcinoma adrenocortical ), lo que requiere adrenalectomía. Aún más raro, la masa podría ser un cáncer metastásico que se ha diseminado desde otra localización , como el riñón o el pulmón. Si la metástasis se limita a la glándula suprarrenal, podría ser candidata a adrenalectomía. [ 5 ] [ 7 ]

Contraindicaciones

Una contraindicación absoluta (un motivo para no realizar la cirugía bajo ninguna circunstancia) para la adrenalectomía son los pacientes que generalmente no son aptos para la cirugía: presentan coagulopatía grave y un mal desempeño cardiopulmonar debido al estrés que la cirugía producirá en el cuerpo. Además, las guías de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Americana de Cirujanos Endocrinos establecen que las técnicas mínimamente invasivas deben evitarse cuando hay un tamaño tumoral grande (mayor de 6  cm) debido a las dificultades para maniobrar alrededor de una masa grande, y en el carcinoma adrenocortical donde existe el riesgo de no extirpar completamente el tejido canceroso. [ 3 ] [ 7 ] Sin embargo, al menos un metaanálisis de 898 pacientes ha encontrado una menor duración de la estancia hospitalaria, menor pérdida de sangre y no mayores tasas de complicaciones incluso en  tumores grandes (>5 cm) utilizando técnicas mínimamente invasivas. [ 8 ]

Técnicas

Las técnicas para la adrenalectomía se dividen principalmente en dos tipos: laparotomía quirúrgica abierta frente a técnicas mínimamente invasivas .

Cirugía abierta

Los cirujanos suelen reservar la cirugía abierta para tumores grandes (de más de 6  cm) o cancerosos, donde existe el riesgo de no extirpar completamente el tejido canceroso. Realizan la cirugía abierta utilizando instrumentos y cortes (incisiones) tradicionales. [ 7 ]

Técnicas mínimamente invasivas

Las técnicas mínimamente invasivas pueden ser laparoscópicas , donde se realizan varias pequeñas incisiones para permitir que el cirujano controle directamente los instrumentos quirúrgicos con sus manos mientras visualiza la cirugía a través de una pequeña cámara que proporciona una vista 3D ampliada del sitio quirúrgico. La cirugía laparoscópica tiene muchos beneficios. Por ejemplo, esta cirugía tiene cicatrices más pequeñas, menos dolor, menor pérdida de sangre, tasas de complicaciones similares y un período de recuperación más corto que la cirugía abierta tradicional. [ 8 ] [ 3 ] Tradicionalmente, esto se ha hecho a través del abordaje transperitoneal laparoscópico (LTA) donde se hacen pequeñas incisiones en el abdomen para llegar a las glándulas suprarrenales a través del peritoneo desde el lado anterior.

Sin embargo, es posible un enfoque alternativo llamado adrenalectomía retroperitoneoscópica (PRA), donde se accede a las glándulas suprarrenales a través de pequeñas incisiones en la espalda. Los estudios han demostrado que tanto la LTA como la PRA son igualmente seguras y efectivas, aunque algunos sugieren ventajas de la PRA sobre la LTA en términos de menor intensidad del dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria, recuperación más rápida y menor morbilidad temprana. Una revisión sistemática de 2018 sugiere que la adrenalectomía retroperitoneal laparoscópica parece reducir la morbilidad tardía, el tiempo hasta la ingesta oral de líquidos o alimentos y el tiempo hasta la deambulación en comparación con la adrenalectomía transperitoneal laparoscópica; sin embargo, existe incertidumbre sobre estos efectos debido a la evidencia de muy baja calidad. [ 9 ] Para resultados como la mortalidad por todas las causas, la morbilidad temprana, los efectos socioeconómicos y los parámetros operatorios y postoperatorios, la evidencia es incierta sobre los efectos de una intervención sobre la otra. [ 9 ] La PRA implica CO 2 a alta presión dentro de un espacio retroperitoneal limitado y, por lo tanto, puede causar daño renal en aquellos con alto riesgo. [ 4 ]

En ocasiones, los cirujanos realizan adrenalectomías asistidas por robot . La cirugía se lleva a cabo mediante pequeñas incisiones utilizando brazos robóticos equipados con una cámara e instrumental. La cámara proporciona a los médicos una visión tridimensional ampliada y de alta definición del campo quirúrgico. En dos metaanálisis no se encontraron diferencias significativas entre la adrenalectomía laparoscópica y la asistida por robot en cuanto a complicaciones, pérdida de sangre o mortalidad; sin embargo, la adrenalectomía robótica se asoció con estancias hospitalarias más cortas, aunque con un mayor tiempo quirúrgico y un mayor coste de la cirugía. [ 4 ] [ 10 ] [ 3 ]

Postoperatorio

El cuidado postoperatorio depende en gran medida del motivo de la adrenalectomía. Tras una adrenalectomía por adenoma productor de cortisol , los pacientes deben ser tratados con glucocorticoides exógenos , como cortisona o hidrocortisona, hasta que se recupere el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HPA) . Este proceso puede durar de 6 a 18 meses después de una adrenalectomía unilateral. De igual modo, en pacientes sometidos a adrenalectomía por síndrome de Cushing (subclínico) , es necesaria la terapia con glucocorticoides perioperatorios y la evaluación postoperatoria de la recuperación del eje HPA. En pacientes sometidos a adrenalectomía por feocromocitoma, es necesario un seguimiento a largo plazo, ya que entre el 10 % y el 15 % de los pacientes pueden presentar recurrencia. [ 7 ] En aquellos con hipertensión arterial ( hipertensión secundaria ) por aldosteronismo primario, la adrenalectomía ofrece una tasa de curación clínica de aproximadamente el 27,1 %. [ 11 ]

Si se extirpan ambas glándulas suprarrenales, el paciente ya no puede producir las hormonas suprarrenales necesarias para la vida ( insuficiencia suprarrenal primaria ). Los signos y síntomas incluyen depleción de volumen, hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia, fiebre y dolor abdominal. Esto requiere tratamiento de por vida con las hormonas producidas por las glándulas suprarrenales extirpadas, incluidos glucocorticoides y mineralocorticoides ( fludrocortisona ). La dosis de glucocorticoides debe aumentarse en situaciones de estrés o durante infecciones , ya que de lo contrario podría producirse una crisis suprarrenal . [ 5 ] [ 12 ]

En mujeres con deficiencia de andrógenos como consecuencia de la pérdida de producción de andrógenos por las glándulas suprarrenales tras la adrenalectomía, se puede considerar la terapia de reemplazo con dehidroepiandrosterona (DHEA) . Los signos y síntomas incluyen disminución de la libido, síntomas depresivos y/o bajos niveles de energía a pesar de un reemplazo optimizado de glucocorticoides y mineralocorticoides. [ 7 ] [ 5 ]

Complicaciones

Las complicaciones derivadas de una adrenalectomía pueden incluir producción insuficiente de cortisol , lesión renal aguda , hemorragia postoperatoria, daño a órganos cercanos e infección postoperatoria.

Véase también

Referencias

  1. ↑ Gemmill ME, Eskay RL, Hall NL, Douglass LW, Castonguay TW (febrero de 2003). "La leptina suprime la ingesta de alimentos y el peso corporal en ratas adrenalectomizadas con reemplazo de corticosterona" . The Journal of Nutrition . 133 (2): 504– 509. doi : 10.1093/jn/133.2.504 . PMID 12566491. Se informa que algunos de estos efectos se potencian en ratas adrenalectomizadas bilateralmente (ADX) . 
  2. ↑ Reincke M, Albani A, Assie G, Bancos I, Brue T, Buchfelder M, et al. (marzo de 2021). "Progresión del tumor corticotropo después de adrenalectomía bilateral (síndrome de Nelson): revisión sistemática y recomendaciones de consenso de expertos" . European Journal of Endocrinology . 184 (3): P1– P16. doi : 10.1530/EJE-20-1088 . PMC 8060870. PMID 33444221 .   
  3. 1 2 3 4 5 Heger P, Probst P, Hüttner FJ, Gooßen K, Proctor T, Müller-Stich BP, et al. (noviembre de 2017). "Evaluación de la adrenalectomía abierta y mínimamente invasiva: una revisión sistemática y un metaanálisis en red". World Journal of Surgery . 41 (11): 2746– 2757. doi : 10.1007/s00268-017-4095-3 . PMID 28634842. S2CID 4729192 .   
  4. ^ Kozłowski T, Rydzewska- Rosolowska A, Myśliwiec J, Choromańska B, Wojskowicz P, Dadan J, et al. (2019). "El impacto de la adrenalectomía laparoscópica en la función renal. Resultados de un ensayo clínico prospectivo aleatorizado" . Endocrinología Polska . 70 (5): 409– 416. doi : 10.5603/EP.a2019.0029 . PMID 31274187 . S2CID 195806068 .   
  5. 1 2 3 4 Li AY, Dream S (2022). "Adrenalectomía" . StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 32644519. Recuperado el 22 de noviembre de 2022 . 
  6. ↑ Los datos y las referencias del gráfico circular se encuentran en la página de descripción del archivo en Wikimedia Commons.
  7. 1 2 3 4 5 6 Zeiger MA, Thompson GB, Duh QY, Hamrahian AH, Angelos P, Elaraj D, et al. (2009-07-01). "Guías médicas de la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Estadounidense de Cirujanos Endocrinos para el manejo de incidentalomas suprarrenales" . Endocrine Practice . 15 Suppl 1: 1– 20. doi : 10.4158/EP.15.S1.1 . PMID 19632967 .  
  8. 1 2 Gan L, Meng C, Li K, Li J, Wu J, Li Y (agosto de 2022). "Seguridad y eficacia de la adrenalectomía mínimamente invasiva frente a la adrenalectomía abierta en pacientes con tumores suprarrenales grandes (≥5 cm): un metaanálisis y una revisión sistemática". International Journal of Surgery . 104 106779. doi : 10.1016/j.ijsu.2022.106779 . PMID 35870758. S2CID 250937601 .  
  9. 1 2 Arezzo A, Bullano A, Cochetti G, Cirocchi R, Randolph J, Mearini E, et al. (Grupo Cochrane de Trastornos Metabólicos y Endocrinos) (diciembre de 2018). " Adrenalectomía laparoscópica transperitoneal versus retroperitoneal para tumores suprarrenales en adultos" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2018 (12) CD011668. doi : 10.1002/14651858.CD011668.pub2 . PMC 6517116. PMID 30595004 .   
  10. ↑ Economopoulos KP, Mylonas KS, Stamou AA, Theocharidis V, Sergentanis TN, Psaltopoulou T, Richards ML (febrero de 2017). "Adrenalectomía laparoscópica versus robótica: un metaanálisis exhaustivo" . International Journal of Surgery . 38 : 95–104 . doi : 10.1016/j.ijsu.2016.12.118 . PMID 28043926 . 
  11. ↑ Manosroi W, Atthakomol P, Phinyo P, Inthaphan P (2022-08-18). "Factores predictivos del éxito clínico tras la adrenalectomía en el aldosteronismo primario: una revisión sistemática y metaanálisis" . Frontiers in Endocrinology . 13 925591. doi : 10.3389/fendo.2022.925591 . PMC 9434311. PMID 36060937 .  
  12. ↑ "Adrenalectomía" . surgerydoor.co.uk . Archivado del original el 29/04/2009 . Consultado el 04/12/2021 .