malrotación ósea

La malrotación ósea se refiere a la situación que se produce cuando un hueso se cura fuera de la alineación rotacional de otro hueso, o parte de él. A menudo ocurre como resultado de una complicación quirúrgica después de una fractura donde se realiza un enclavado intramedular (IMN) , ^{[ 1 ]} especialmente en los huesos fémur y tibia, pero también puede ocurrir genéticamente al nacer. La gravedad de esta complicación a menudo se pasa por alto debido a su complejidad para detectarla y tratarla, ^{[ 1 ]} sin embargo, si no se trata, la malrotación ósea puede afectar significativamente el funcionamiento corporal normal e incluso provocar artritis grave . La detección a lo largo de la historia se ha vuelto más avanzada y precisa, abarcando desde la evaluación clínica hasta ecografías y tomografías computarizadas (TC ). El tratamiento puede incluir una osteotomía , un procedimiento quirúrgico mayor en el que los huesos se cortan y realinean correctamente, o métodos compensatorios, en los que las personas aprenden a rotar externa o internamente su extremidad para compensar la rotación. Actualmente se están realizando más investigaciones en esta área para reducir la incidencia de malrotación, incluyendo navegación computarizada detallada para mejorar la precisión visual durante la cirugía. ^{[ 2 ]}

La malrotación ósea ocurre predominantemente después de una lesión con fractura, aunque también puede tener un origen genético durante el desarrollo fetal . Generalmente se produce durante una cirugía que implica la colocación de clavos intramedulares , que consiste en la inserción de varillas y clavos metálicos para estabilizar los huesos. El enclavado se utiliza porque requiere una disección quirúrgica mínima, causa menos alteración del hematoma de la fractura y permite una recuperación funcional más rápida del paciente tras la cirugía. ^{[ 1 ] [ 3 ]} Sin embargo, debido a la naturaleza semicerrada del enclavado intramedular, es imposible corregirlo bajo visión directa, por lo que el control rotacional es menor en comparación con los métodos abiertos tradicionales, como la fijación con placa. ^{[ 3 ]} Como resultado, en muchos casos de enclavado intramedular, el hueso se desalinea, lo que provoca una regeneración con malrotación. Este error torsional es un problema importante para las fracturas de fémur y tibia, y se presenta en el 17 al 35 % de los pacientes sometidos a estas cirugías, ^{[ 4 ]} y hasta en el 40 % de los pacientes con fractura de fémur. ^{[ 1 ]}

La malrotación femoral es el problema de malrotación ósea más significativo, y estos errores causan problemas estéticos, pero también pueden causar graves problemas físicos. ^{[ 4 ]}

Históricamente, la malrotación ósea se producía debido a la falta de medidas de tratamiento adecuadas, donde los métodos de fijación como la tracción , el yeso y los clavos no bloqueados proporcionaban una estabilidad torsional deficiente. Actualmente, la utilización de clavos intramedulares bloqueados ha reducido la aparición de malalineación rotacional durante la consolidación de fracturas, pero la malrotación femoral sigue siendo muy frecuente debido a la incapacidad del cirujano para restaurar de forma fiable la alineación previa a la lesión durante la operación. ^{[ 1 ]} Es necesario prestar mucha atención a los detalles durante la operación para evitar esta complicación al bloquear el dispositivo intramedular. ^{[ 5 ]} La utilización de técnicas de evaluación radiológica y clínica para comparar con una extremidad lesionada también ayudaría a prevenir la malrotación ósea; sin embargo, estos pueden ser métodos de evaluación difíciles e inexactos, razón por la cual las complicaciones son tan comunes. ^{[ 1 ]}

Resulta difícil evaluar y diagnosticar la mala alineación rotacional de un hueso después de una operación, y se han desarrollado numerosas metodologías.

tomografías computarizadas

La práctica estándar para la detección de malrotación ósea es la tomografía computarizada (TC) , que permite cuantificar con precisión la magnitud de la malalineación rotacional. ^{[ 5 ]} Se considera altamente fiable y se utiliza debido a su reproducibilidad . En el caso de la malrotación femoral, la exploración implica que los médicos midan el ángulo entre una línea que pasa por el eje del cuello femoral y una línea tangente a los cóndilos femorales. La diferencia angular entre el lado sano y el lado lesionado determina el grado de malrotación. Un aumento en la anteversión del cuello femoral del lado lesionado indica rotación interna, y una disminución significa que se ha producido una rotación externa. Otra ventaja de la TC es que la posición del paciente no afecta la precisión de la medición de la torsión femoral, a diferencia de las radiografías y las ecografías. Sin embargo, pueden producirse mediciones inexactas de la malrotación en las TC, principalmente debido a la dificultad para trazar líneas claras y precisas a lo largo del cuello femoral dentro de la imagen. Para evitar esta imprecisión, es necesario mejorar la precisión de la línea trazada, lo cual se puede solucionar mediante la utilización de proyecciones superpuestas de múltiples imágenes de TC para poder trazar una medición más precisa. ^{[ 3 ]}

Si bien la malrotación de un hueso suele ser tolerable, en algunos pacientes puede tener graves repercusiones en la función. Aunque las fracturas de tibia son las más comunes en los huesos largos , la malrotación del fémur es la que puede tener las consecuencias más significativas en el funcionamiento normal. ^{[ 6 ]}

Si no se trata, la malrotación femoral puede causar una alteración considerable de la marcha y presiones anormales en la articulación de la cadera. ^{[ 2 ]} La malrotación del fémur en el contexto de una fractura de la diáfisis media afecta al eje de toda la pierna, lo que desplaza el centro de fuerza de la rodilla lejos de su posición neutra. En consecuencia, la malrotación femoral tiene un impacto significativo en el eje mecánico y los vectores de fuerza dentro de la rodilla. Esto puede causar dolor en la cadera y la rodilla, y los pacientes pueden tener limitaciones en sus movimientos, lo que puede afectar su función, especialmente en actividades físicamente exigentes como subir escaleras y correr. ^{[ 3 ]} Esto puede afectar la satisfacción de una persona con la vida, ya que puede verse físicamente incapacitada para hacer cosas que desea y necesita, como trabajos pesados, actividades de ocio o criar una familia, lo que puede tener un impacto significativo en su salud psicológica. La malrotación femoral también puede causar una rotación anormal del pie, ya que el ángulo del pie de una persona está directamente relacionado con el ángulo del fémur. ^{[ 7 ]}

Otra consecuencia importante a largo plazo de la malrotación femoral, si no se trata, es la artrosis degenerativa de la cadera y la rodilla. ^{[ 3 ]} Esta artrosis articular se produce debido a la correlación demostrada entre el error de rotación, la desviación del eje y la artrosis de las articulaciones de la rodilla y la cadera. Sin embargo, la gravedad de la artrosis depende del porcentaje de malrotación. ^{[ 4 ]}

Aunque la mayoría de los problemas de malrotación ocurrieron durante la cirugía, los pacientes con una diferencia de malrotación de 10° o menos en comparación con el lado no lesionado rara vez se quejaron de algún problema. ^{[ 8 ]} Sin embargo, los pacientes con diferencias mayores de 15° encontraron problemas notables, y una diferencia de malrotación superior a 30° resultó en quejas graves. ^{[ 5 ]} La malrotación femoral externa suele ser mucho mejor tolerada que la malrotación interna. ^{[ 1 ]} Sin embargo, estudios anteriores han encontrado que las deformidades rotacionales externas son peor toleradas, ^{[ 9 ]} lo que muestra la necesidad de más investigación en esta área.

Existen dos métodos de tratamiento principales: la cirugía correctiva para solucionar la malrotación o los métodos compensatorios, en los que los pacientes aprenden a compensar cualquier malrotación al caminar.

Actualmente, la atención clínica sobre la malrotación ósea y la investigación de métodos más precisos son limitadas, probablemente debido a la complejidad del problema. ^{[ 1 ]} Si bien las tomografías computarizadas son útiles para determinar el grado de malrotación ósea después de una cirugía, se están realizando investigaciones sobre cómo prevenir esta deformidad durante la intervención. Las tomografías computarizadas no son prácticas durante la cirugía debido a su alto costo, la falta de portabilidad del equipo y la mayor exposición a la radiación. ^{[ 10 ]}

En consecuencia, un área de investigación es la navegación asistida por computadora, que podría utilizarse durante estas cirugías para evitar problemas de mala alineación. La cirugía asistida por computadora (CAS) compara la anatomía del paciente con datos de imágenes fluoroscópicas generadas antes o durante la cirugía, mediante señales infrarrojas detectadas por la cámara. La computadora calcula entonces el posicionamiento de cada componente y crea una representación visual de su posición en el monitor. Como resultado, el cirujano puede monitorear en tiempo real la posición de los instrumentos quirúrgicos en relación con la anatomía del paciente y realizar el procedimiento en consecuencia. ^{[ 11 ]} El cirujano puede planificar el ajuste torsional y controlar la reducción de la fractura y la inserción del clavo en una pantalla táctil del módulo de navegación.

Actualmente, esta navegación puede añadir tiempo extra durante la cirugía, por lo que a veces se considera innecesaria en una cirugía urgente. Sin embargo, sin navegación computarizada, el riesgo de malrotación ósea aumenta significativamente. El beneficio de la navegación computarizada es que los cirujanos pueden visualizar con mayor claridad y restaurar la alineación axial, pero también asegurar que la extremidad lesionada coincida con la alineación y la longitud de la extremidad sana. ^{[ 2 ]} La CAS proporciona mayor precisión y seguridad quirúrgica tanto para los pacientes como para los cirujanos, reduce el tiempo de radiación y utiliza técnicas mínimamente invasivas, lo que significa menos daño tisular, mejor cicatrización de heridas y reducción de infecciones y cicatrices para los pacientes. ^{[ 11 ]}