Hispanopedia WikiUn tumor limítrofe , a veces llamado tumor de bajo potencial maligno ( LMP ), es un grupo distinto pero heterogéneo de tumores definidos por su histopatología como proliferación epitelial atípica sin invasión estromal. [ 1 ] Generalmente se refiere a dichos tumores en el ovario (generalmente llamados específicamente tumores ováricos limítrofes ( BOT )), pero los tumores limítrofes también pueden ocurrir raramente en otras localizaciones. [ 2 ] [ 3 ]
Tumor ovárico limítrofe
Los tumores ováricos limítrofes se diferencian del cáncer epitelial de ovario por su baja incidencia, su frecuente asociación con la infertilidad, su baja asociación con mutaciones en los genes BCRA, los diferentes porcentajes de los tipos histológicos más comunes, el diagnóstico precoz y la alta tasa de supervivencia, incluso cuando se asocian con afectación peritoneal. Suelen presentarse en mujeres jóvenes, por lo que uno de los objetivos en estas pacientes es la preservación de la fertilidad. El manejo de estos tumores ha sido ampliamente debatido y sigue siendo controvertido. Los hallazgos más recientes subrayan la importancia de una estadificación completa, tanto en la cirugía radical como en la conservadora, para elegir el tratamiento más integral y obtener un pronóstico preciso. Uno de los objetivos de este artículo es la revisión exhaustiva de las indicaciones, los beneficios y las desventajas de cada tipo de cirugía, así como la utilidad del tratamiento médico. Además, el artículo pretende revisar las guías de seguimiento y aclarar los principales factores pronósticos que afectan la recurrencia y la supervivencia de estas pacientes. [ 4 ]
Los tumores ováricos limítrofes (TOL) han sido clasificados como tumores de bajo potencial maligno por la FIGO desde 1971. Se clasifican dentro de los tumores ováricos epiteliales malignos, constituyendo entre el 10 y el 20 % de estos. [ 4 ]
Su incidencia es baja y se calcula en series europeas en alrededor de 4,8/100.000 casos nuevos por año e incluso menor en series americanas, entre 1,5 y 2,5/100.000 casos por año. [ 4 ]
Se presentan en mujeres alrededor de los 40 años de edad (en el 27-36% de los casos los tumores aparecen a una edad más temprana), en comparación con una aparición promedio a los 60 años en el caso del carcinoma invasivo. [ 4 ]
Los factores de riesgo y protección para la aparición de BOT son similares a los del carcinoma; sin embargo, la asociación con mutaciones en los genes BCRA es excepcional. En algunos estudios, se ha observado un aumento en la incidencia (de dos a cuatro veces mayor) de BOT seroso en mujeres sometidas a técnicas de reproducción asistida. Esto parece tener cierta correlación con los niveles hormonales alcanzados durante la estimulación ovárica y el daño causado por las punciones gonadales repetidas. [ 4 ]
Algunos pacientes con BOT (16-30%) son asintomáticos al momento del diagnóstico y el hallazgo es incidental; sin embargo, cuando hay síntomas, estos suelen ser inespecíficos, similares a los de otros tumores anexiales, como dolor pélvico o distensión abdominal . [ 4 ]
Clasificación
Según su tamaño, los tumores ováricos de bajo potencial maligno (BOT) se clasifican según la clasificación FIGO utilizada para otros tumores ováricos; sin embargo, la mayoría de estos tumores (70-80%) se diagnostican en estadio I, en comparación con el 25% de los carcinomas. El diagnóstico de BOT en estadios II y III es poco frecuente, y excepcional en estadio IV. [ 4 ]
La mayoría de los tumores ováricos de bajo potencial maligno (BOT), al igual que los carcinomas, son tumores serosos , que representan entre el 53 % y el 65 %. Los BOT mucinosos constituyen entre el 32 % y el 42 % del total (en comparación con menos del 10 % de los carcinomas ováricos mucinosos). El resto de los BOT (menos del 5 %) se componen de tumores endometriales, tumores de células claras, tumores de Brenner y otras histologías únicas. [ 4 ]
BOT seroso
En un tercio de los casos, los tumores son bilaterales. En el 35% de los casos, se asocian a implantes peritoneales, de los cuales entre el 15% y el 25% pueden ser invasivos, siendo el epiplón la zona más frecuentemente afectada. Además, en estadios avanzados, pueden asociarse a afectación linfática en aproximadamente el 27% de los casos, incluyendo, en orden descendente de frecuencia, las regiones pélvica, omental y mesentérica, y paraaórtica y supradiafragmática.
El BOT seroso se puede subdividir en dos subtipos:
– El patrón típico (90%) suele ser una masa quística unilocular con finos tabiques en su interior.
– Micropapillary pattern (10%) presents specific histological features (micropapillary appearance contiguous over > 5mm or in more than 10% of the tumour). The latter has a worse prognosis since the majority are associated with a higher rate of recurrence in invasive form, a greater percentage of bilaterality and presence of invasive implants, and upstaging when performing restaging surgery. However, the latest publications suggest that serous BOT with micropapillary pattern and without implants (stage I) or with non-invasive implants (II and III) could have the same prognosis as serous BOT without micropapillary pattern. Therefore, malignancy is more closely related to the presence and invasiveness of implants.[4]
Mucinous BOT
These tend to be larger than serous BOT and have either a unilocular or multilocular cystic structure, with fine septa in their interior and intramural nodules. Peritoneal implants are very uncommon (15%), and when they occur, a mixed histology as well as the presence of pseudomyxoma peritonei must be ruled out. These are considered a differentiated entity, in which peritoneal involvement of a mucinous carcinoma is primarily of digestive origin, generally of the appendix.[4]
They are divided into two subtypes:.[4]
- Intestinal (85–90%): the majority of these are unilateral and in the case of a bilateral occurrence, primary intestinal cancer must be ruled out.
- Endocervical or Müllerian (10–15%): these are bilateral in at least 40% of cases and 20–30% are associated with ipsilateral endometriomas or pelvic endometriosis, as well as with BOT of mixed histology (seromucinous).
Diagnosis
Aunque el diagnóstico de sospecha de BOT se realiza mediante análisis, ecografía, resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones (PET), así como macroscópicamente, no es posible diferenciar el BOT de otros tumores ováricos. El diagnóstico definitivo es histológico. Los criterios histológicos para el diagnóstico son: proliferación de células epiteliales, epitelio estratificado, proyecciones papilares microscópicas, pleomorfismo celular, atipia nuclear y actividad mitótica. Además, no debe haber invasión estromal, lo que los diferencia de los carcinomas invasivos. [ 4 ]
Sin embargo, en el 10% de los tumores ováricos de bajo potencial maligno (BOT), existen áreas de microinvasión, con células que presentan las mismas características que los BOT, definidas por focos de < 5 mm o que no invaden el estroma > 10 mm². La microinvasión estromal es un factor pronóstico independiente controvertido, ya que aparece con mayor frecuencia en los BOT serosos y se asocia con una mayor frecuencia de patrón micropapilar y la aparición de implantes peritoneales. Se considera un predictor de recurrencia en la forma invasiva. [ 4 ]
La extensión peritoneal del BOT, denominada implantes, se caracteriza por ser no invasiva (85%) cuando la proliferación epitelial afecta únicamente la superficie peritoneal; mientras que en el caso de los implantes invasivos, se produce además una extensión al tejido subyacente, como el epiplón o la pared intestinal. [ 4 ]
Una vez que los BOT se extirpan quirúrgicamente por completo, pueden recidivar y ser del tipo limítrofe (la mayoría), en cuyo caso la supervivencia no se ve afectada, o del tipo carcinoma invasivo, en cuyo caso el pronóstico de estos pacientes puede verse drásticamente afectado. [ 4 ]
Factores de manejo y pronóstico
El tratamiento quirúrgico del tumor ovárico de bajo potencial maligno depende de la edad de la paciente, sus deseos reproductivos, la etapa en la que se encuentra al momento del diagnóstico y la presencia o ausencia de implantes invasivos.
La clasificación por estadios FIGO se considera el factor pronóstico más importante para la recurrencia y la supervivencia de los tumores ováricos de bajo potencial maligno (BOT), al igual que en los carcinomas invasivos, pero a diferencia de estos, la tasa de supervivencia global es mayor. Estudios publicados concluyeron que existía una tasa de supervivencia del 97-99% a los cinco años cuando se diagnosticaba en estadio I, la cual disminuía al 70-95% a los diez años debido a recurrencias tardías; y al 65-87% en los estadios II y III a los cinco años. [ 4 ]
La estadificación quirúrgica se basa en los hallazgos operatorios y consiste en realizar todos los procedimientos de las guías clínicas estandarizadas que se explican a continuación, ya sea en una primera cirugía o en una segunda, si fuera necesario, aunque existe mucha controversia en torno a una segunda intervención, ya que no parece afectar la supervivencia del paciente. Una cirugía se considerará «incompleta» en los casos en que no se hayan realizado todos los procedimientos, excepto en los casos en que la preservación de la fertilidad fuera una preocupación, en cuyo caso se realizaron todos los procedimientos excepto la histerectomía y la anexectomía unilateral. [ 4 ]
La estadificación no óptima en pacientes con BOT tiene un mal pronóstico (Tabla 1), ya que sin una exploración peritoneal profunda, podrían existir implantes peritoneales invasivos. La importancia de una correcta estadificación quirúrgica radica en la necesidad de modificar el tratamiento quirúrgico y el tratamiento adyuvante postoperatorio si se presenta alguna patología adicional. Teóricamente, la supervivencia a largo plazo se vería disminuida en pacientes con estadificación no óptima y con implantes invasivos, aunque los datos no parecen ser estadísticamente significativos en la literatura, probablemente debido al buen pronóstico general del BOT y al bajo número de casos en cada serie. Además, la estadificación no óptima se considera un predictor de recidiva, ya que las mujeres con cirugía incompleta presentan una tasa de recidiva más alta, hasta el doble. [ 4 ]
A pesar de que solo el 15 % de los tumores unilaterales se asocian con extensión peritoneal, en comparación con el 56 % de los bilaterales, y considerando tanto la cirugía radical como la conservadora como objetivos, parecería que la opción más sensata sería realizar una estadificación quirúrgica completa. Sin embargo, este sigue siendo un tema de debate. Esta cirugía se realizaría como cirugía inicial tras obtener un diagnóstico intraoperatorio de BOT, o en una segunda cirugía si el diagnóstico se retrasa tras un hallazgo intraoperatorio fortuito, por ejemplo. Cabe tener en cuenta que el análisis intraoperatorio con muestras frescas congeladas tiende a subdiagnosticar los BOT como tumores benignos en el 25-30 % de los casos, y los carcinomas como BOT en el 20-30 %. [ 4 ]
Cirugía radical
En mujeres posmenopáusicas y en aquellas que han cumplido sus deseos reproductivos, se llevarán a cabo los siguientes procedimientos estandarizados: exploración exhaustiva de la cavidad abdominal, salpingo-ooforectomía bilateral, histerectomía total, omentectomía inframesocólica, lavado peritoneal para obtener muestras para citología, resección de lesiones macroscópicamente sospechosas y biopsias peritoneales múltiples (incluyendo epiplón, serosa intestinal, mesenterio, peritoneo pélvico y abdominal), aunque esta práctica está en desuso debido a su baja sensibilidad y la aparente falta de utilidad de las biopsias aleatorias cuando no hay lesiones sospechosas. [ 4 ]
Además, en los casos de tumores ováricos de bajo potencial maligno mucinosos, se realizan apendicectomías para excluir metástasis ováricas cuyo origen sea un carcinoma primario del apéndice.
Tabla 1. Factores de mal pronóstico para BOT.
La linfadenectomía pélvica y paraaórtica no se considera necesaria, ya que la afectación de los ganglios linfáticos no disminuye la supervivencia, y su resección no la aumenta. La afectación linfática, a pesar de no tener valor pronóstico en el BOT, es un área asociada con una recidiva o una progresión a carcinoma, pero esto es excepcional y, por lo tanto, se justifica por la morbilidad asociada con la linfadenectomía sistemática en la estadificación. [ 4 ]
Cabe destacar que, en mujeres menores de 40 años, el diagnóstico presenta un pronóstico más favorable, con una tasa de supervivencia relativa del 99 % a los cinco años. Sin embargo, el pronóstico empeora al llegar a los 70 años, cuando la tasa de supervivencia a los cinco años desciende al 85 %, probablemente debido a la mayor comorbilidad asociada a la cirugía y al periodo postoperatorio. [ 4 ]
Cirugía conservadora
Para mujeres menores de 40 años que no han completado su etapa reproductiva, se puede utilizar un enfoque de tratamiento conservador si las pacientes se encuentran en estadio I (sin implantes peritoneales); sin embargo, se les debe informar que este tratamiento puede disminuir su fertilidad (la tasa previa de infertilidad es del 10 al 35 %) debido a la pérdida de tejido ovárico y adherencias pélvicas. El peor factor pronóstico para la recurrencia es la cirugía incompleta, con tasas de recurrencia del 10 al 20 % en comparación con el 5 % después de la cirugía radical, aunque estas cifras dependen de la técnica empleada. [ 4 ]
En estos casos, se puede recurrir a la ooforectomía, la salpingo-ooforectomía unilateral o la cistectomía, acompañadas, al igual que en la cirugía radical, de la exploración de la cavidad, la omentectomía, el lavado peritoneal, la resección de lesiones sospechosas, múltiples biopsias peritoneales y la anexectomía en los tumores ováricos de bajo potencial maligno mucinosos. La biopsia rutinaria del ovario contralateral no se considera necesaria a menos que se observe una anomalía macroscópica, ya que aumenta el riesgo de adherencias postoperatorias y, además, no tiene gran valor diagnóstico, puesto que podría no producir una muestra tumoral, como también ocurre con las biopsias peritoneales múltiples.
Con respecto a la anexectomía, cabe tener en cuenta que este procedimiento parece aumentar el riesgo de recidiva contralateral. Además, la cistectomía, que produce un mayor riesgo de recidiva en el ovario ipsilateral (31%), solo debe realizarse en mujeres con tumores bilaterales, con un solo ovario o en pacientes muy jóvenes, ya que la pérdida de una gran masa de tejido ovárico podría afectar negativamente su fertilidad posteriormente (aunque estudios recientes han obtenido excelentes resultados de fertilidad en pacientes tratadas con salpingo-ooforectomía unilateral). El aumento de la tasa de recidiva tras la cistectomía puede deberse a: rotura intraoperatoria del quiste, presencia de un tumor ovárico de bajo potencial maligno multifocal o afectación de los márgenes tumorales tras la cistectomía. La mayoría de estas recidivas son de tipo límite, por lo que no afectan a las tasas de supervivencia global. [ 4 ]
Se ha debatido ampliamente si la cirugía conservadora, específicamente la cistectomía, realizada por laparoscopia, podría conllevar mayores tasas de recidiva en comparación con la laparotomía, debido al mayor riesgo de rotura del quiste (14,9 % frente a 7,7 %), estadificación incompleta, diseminación celular y mayor cicatrización por trocar. A pesar de ello, la mayoría de los estudios se realizaron de forma retrospectiva, por lo que si la laparoscopia la realiza un especialista capacitado, ofrece ventajas como menor morbilidad y menos adherencias posquirúrgicas, así como menos dolor y una estancia hospitalaria más corta. [ 4 ]
En los tumores ováricos de bajo potencial maligno (TOB) mucinosos, la cistectomía no se recomienda como tratamiento para preservar la fertilidad debido al alto riesgo de recurrencia en forma de carcinoma (según algunos estudios, hasta un 13 % a los diez años, en comparación con un 2 % a los diez años para los TOB serosos si no están asociados con implantes invasivos). Además, se ha descrito la posibilidad de coexistencia de áreas benignas, limítrofes y cancerosas invasivas en los TOB mucinosos, especialmente en los de tipo intestinal, lo que implica que deben examinarse cuidadosamente, dado su gran volumen en algunos casos, y el tratamiento de elección será la salpingo-ooforectomía. Por estas razones, los TOB mucinosos se asocian globalmente con una mayor tasa de mortalidad. Si se analiza la supervivencia según el tipo histológico, los peores resultados se encuentran entre los pacientes con TOB mucinosos, con una tasa de supervivencia global a los diez años de aproximadamente el 94 % en comparación con el 96 % para los TOB serosos. [ 4 ]
Para las mujeres menores de 40 años que desean tener hijos y presentan un BOT en estadios II y III (con implantes peritoneales), la técnica quirúrgica variará según la invasividad de los implantes: [ 4 ]
- Los implantes no invasivos son benignos, por lo que la cirugía conservadora puede utilizarse con seguridad siempre que se realice la resección total de los implantes peritoneales.
- Implantes invasivos: la presencia de implantes invasivos se considera el segundo factor más relevante para un mal pronóstico, aunque la mayoría de estos implantes permanecen estables o desaparecen cuando se extirpa el tumor primario. Para aquellos pacientes con implantes invasivos, es preferible la cirugía radical con resección completa de los implantes. [ 4 ]
Según estudios previos, las mujeres sin implantes invasivos tienen una tasa de supervivencia a los 10 años del 95%, ya que la enfermedad progresa en solo el 2% de los casos. Sin embargo, para las pacientes con implantes invasivos, la tasa de supervivencia a los diez años disminuye al 60-70% y la progresión de la enfermedad a tumor invasivo ocurre en el 30% de los casos. El riesgo de recidiva para los tumores ováricos de bajo potencial maligno (BOT) graves también depende de la invasividad de los implantes, siendo del 11% para los implantes no invasivos y aumentando al 45% para los implantes invasivos a los 15 años. La recurrencia con transformación en carcinoma puede ocurrir hasta en el 77% de los casos, lo que conlleva una elevada tasa de mortalidad. [ 4 ]
Continúa el debate sobre la posibilidad de completar la cirugía en pacientes tratadas inicialmente con cirugía conservadora, mediante la resección del remanente ovárico ipsilateral y del ovario contralateral tan pronto como estas pacientes cumplan sus deseos de tener hijos. La histerectomía parece innecesaria para estas mujeres, ya que no se ha observado la aparición de recidivas de tumores uterinos serosos. Este tratamiento solo estará indicado para aquellas pacientes con tumores ováricos de bajo potencial maligno (BOT) con alto riesgo de recidiva (implantes invasivos, microinvasión, patrones micropapilares o carcinoma intracístico). Podría ser posible esperar a que se produzca la recidiva y luego realizar la cirugía radical, ya que estas condiciones no afectan la supervivencia, probablemente porque la mayoría se producen en el ovario preservado y pueden operarse con éxito. Sin embargo, también existe la posibilidad de realizar la cirugía radical antes debido al impacto psicológico que produce la espera de la recidiva, incluso con el riesgo de una recidiva en forma de tumor invasivo. [ 4 ]
Cirugía tras recidiva
Existen dos tipos de tratamiento quirúrgico (Tabla 2) para el ovario ipsilateral: [ 4 ]
- Conservador: deben cumplirse todos los siguientes requisitos: mujeres menores de 40 años que deseen preservar su fertilidad, que estén comprometidas con un seguimiento exhaustivo y que no tengan implantes invasivos.
- Radical: para casos que presenten algunas de las siguientes características: pacientes mayores de 40 años, que ya han cumplido sus deseos de tener hijos, que tendrían dificultades para cumplir con los requisitos de seguimiento e implantes invasivos.
Cuando se produce una recidiva extraovárica limítrofe o invasiva, debe realizarse una cirugía citorreductora, al igual que en el caso del cáncer de ovario primario. El éxito de esta cirugía es un factor pronóstico independiente y determinará la supervivencia de la paciente, con una tasa de mortalidad del 12 % entre las pacientes tratadas correctamente y del 60 % entre las que recibieron un tratamiento insuficiente. [ 4 ]
Tratamiento adyuvante
No se ha demostrado que el tratamiento adyuvante (quimioterapia o radioterapia) mejore la tasa de supervivencia de los pacientes con tumores ováricos de bajo potencial maligno (BOT). La respuesta a los agentes citotóxicos habituales es baja, probablemente debido a la lenta proliferación de estos tumores. Tampoco parecen responder a los inhibidores de estrógenos, a pesar de ser receptores de estrógenos positivos en el 90% de los casos. Por esta razón, actualmente no existen indicaciones para el uso de quimioterapia u hormonoterapia, ni siquiera en casos avanzados. [ 4 ]
La única situación en la que se ha demostrado la utilidad de la quimioterapia es después de la cirugía para tumores ováricos serosos de bajo potencial maligno con implantes invasivos, para los cuales el régimen de quimioterapia utilizado es el mismo que para el carcinoma invasivo (que consiste en un fármaco que contiene platino, como cisplatino o carboplatino, y un inhibidor mitótico, como paclitaxel o docetaxel). [ 4 ]
Parece que las mutaciones en los genes KRAS o BRAF pueden producir cistoadenomas denominados tumores ováricos serosos de bajo potencial maligno (BOT), que posteriormente podrían evolucionar a carcinoma seroso de bajo grado. Además, las mutaciones en el gen KRAS podrían estar implicadas en el origen de los tumores mucinosos, con su correspondiente progresión a carcinoma mucinoso. Estas líneas de investigación podrían contribuir al desarrollo de nuevas dianas terapéuticas eficaces para los BOT, dado que los fármacos y su uso en este ámbito aún no se han desarrollado por completo. [ 4 ]
Seguimientos
El veinticinco por ciento de las recidivas se diagnosticaron después de cinco años, aunque las recaídas pueden ocurrir hasta 15 años después de la cirugía, por lo que las pacientes deben ser monitoreadas de cerca durante un largo período. Se recomiendan tres controles anuales durante los dos primeros años, luego un control cada seis meses durante los siguientes tres a cinco años, y posteriormente uno anual. Se aconseja un seguimiento estricto para las mujeres que fueron tratadas con cirugía conservadora debido a la alta tasa de recidiva. [ 4 ]
Las visitas de seguimiento deben incluir exploración clínica, ecografía transvaginal y niveles de Ca125, aunque algunos autores han sugerido añadir Ca19.9 dado que parece que algunos tumores mucinosos no marcan Ca125. La importancia de los marcadores sanguíneos es controvertida, especialmente en etapas tempranas, ya que en publicaciones anteriores, solo el 40% de las mujeres diagnosticadas con un BOT en estadio I tenían niveles elevados de Ca125, pero si observamos las cifras para los estadios II-IV el porcentaje aumenta al 83%. Cuando se sospecha una recidiva, la ecografía transvaginal es la prueba de elección y puede ir acompañada de una RM pélvica. Si se sospecha enfermedad peritoneal o extraperitoneal evolutiva, las pruebas de la paciente también pueden incluir una TC o una PET. [ 4 ]
Referencias
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{{cite web}}: CS1 maint: nombres múltiples: lista de autores ( enlace ) Última actualización de este tema: 8 de febrero de 2019. - ↑ Lin, Pin-Yao; Ueng, Shir-Hwa; Tseng, Mao-Jung (2007). "Tumor seroso peritoneal primario de bajo grado que se presenta como una emergencia ginecológica por "torsión anexial"" . Revista taiwanesa de obstetricia y ginecología . 46 (3): 308– 310. doi : 10.1016/S1028-4559(08)60043-1 . ISSN 1028-4559 . PMID 17962119 .
- ^ Kawamura, Keiko; Kaneki, Eisuke; Ogawa, Shinji; Imamura, Hiroko; Ohishi, Yoshihiro; Kobayashi, Hiroaki; Kato, Kiyoko (2014). "Tumor límite mucinoso mucinoso uterino primario (MMBT) asociado con adenomiosis". Revista Internacional de Patología Ginecológica . 33 (2): 146– 150. doi : 10.1097/PGP.0b013e318288b364 . ISSN 0277-1691 . PMID 24487469 .
- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Copiado originalmente de: Abascal-Saiz A, Sotillo-Mallo L, de Santiago J, Zapardiel I (2014). " Manejo de tumores ováricos limítrofes: una revisión exhaustiva de la literatura" . ecancermedicalscience . 8 : 403. doi : 10.3332/ecancer.2014.403 . PMC 3931534. PMID 24605135 .
{{cite journal}}: CS1 maint: nombres múltiples: lista de autores ( enlace ) - "Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución ( http://creativecommons.org/licenses/by/3.0 )" - ↑ Nagamine M , Mikami Y (2020). "Tumores seromucinosos ováricos: patogénesis, espectro morfológico y aspectos clínicos" . Diagnostics . 10 (2): 77. doi : 10.3390/diagnostics10020077 . PMC 7168900. PMID 32023964 . - "Este artículo es de acceso abierto y se distribuye bajo los términos y condiciones de la licencia Creative Commons Attribution (CC BY) ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ )."
- ↑ Kosary CL (2007). "Capítulo 16: Cánceres de ovario" (PDF) . En Baguio RN, Young JL, Keel GE, Eisner MP, Lin YD, Horner MJ (eds.). Monografía de supervivencia SEER: Supervivencia al cáncer en adultos: Programa SEER de EE. UU., 1988-2001, características del paciente y del tumor . Vol. Publicación NIH n.° 07-6215. Bethesda, MD: Instituto Nacional del Cáncer. págs. 133-144 . Archivado del original el 10 de octubre de 2013.
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