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Hemorragia intracerebral

La hemorragia intracerebral ( HIC ), también conocida como accidente cerebrovascular hemorrágico , es un sangrado repentino en los tejidos del cerebro (es decir, el parénquima),...

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La hemorragia intracerebral ( HIC ), también conocida como accidente cerebrovascular hemorrágico , es un sangrado repentino en los tejidos del cerebro (es decir, el parénquima), en sus ventrículos o en ambos. [ 3 ] [ 4 ] [ 1 ] Una HIC es un tipo de sangrado dentro del cráneo y un tipo de accidente cerebrovascular ( el accidente cerebrovascular isquémico es el otro). [ 3 ] [ 4 ] Los síntomas pueden variar drásticamente según la gravedad (es decir, la cantidad de sangre), la agudeza (es decir, en qué período de tiempo) y la ubicación (anatómica), pero pueden incluir dolor de cabeza , debilidad en un lado , entumecimiento, hormigueo o parálisis , problemas del habla, problemas de visión o audición, pérdida de memoria, problemas de atención, problemas de coordinación, problemas de equilibrio, mareos o aturdimiento o vértigo , náuseas/vómitos, convulsiones, disminución del nivel de conciencia o pérdida total de la conciencia , rigidez de cuello y fiebre . [ 2 ] [ 1 ]

El accidente cerebrovascular hemorrágico puede ocurrir en el contexto de alteraciones en los vasos sanguíneos del cerebro, como arteriolosclerosis cerebral , angiopatía amiloide cerebral , malformación arteriovenosa cerebral , traumatismo craneoencefálico , tumores cerebrales y un aneurisma intracraneal , que pueden causar hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea. [ 1 ]

Los principales factores de riesgo de hemorragia espontánea son la hipertensión arterial y la amiloidosis . [ 2 ] Otros factores de riesgo incluyen el alcoholismo , el colesterol bajo , el uso de anticoagulantes y el consumo de cocaína . [ 2 ] El diagnóstico se realiza generalmente mediante tomografía computarizada (TC) . [ 1 ]

El tratamiento generalmente debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos debido a los estrictos objetivos de presión arterial y al uso frecuente de vasopresores y antihipertensivos. [ 1 ] [ 5 ] La anticoagulación debe revertirse si es posible y la glucemia debe mantenerse dentro del rango normal. [ 1 ] Se puede utilizar un procedimiento para colocar un drenaje ventricular externo para tratar la hidrocefalia o el aumento de la presión intracraneal ; sin embargo, el uso de corticosteroides se evita con frecuencia. [ 1 ] En ocasiones, la cirugía para extraer directamente la sangre puede ser terapéutica. [ 1 ]

La hemorragia cerebral afecta a aproximadamente 2,5 de cada 10 000 personas cada año. [ 2 ] Ocurre con mayor frecuencia en hombres y personas mayores. [ 2 ] Alrededor del 44 % de los afectados fallecen en el plazo de un mes. [ 2 ] Un buen resultado se da en aproximadamente el 20 % de los afectados. [ 2 ] La hemorragia intracerebral, un tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico, se diferenció por primera vez de los accidentes cerebrovasculares isquémicos debidos a un flujo sanguíneo insuficiente, denominados «fugas y tapones», en 1823. [ 6 ]

Epidemiología

Se estima que la incidencia de hemorragia intracerebral es de 24,6 casos por cada 100 000 personas-año, con una tasa de incidencia similar en hombres y mujeres. [ 7 ] [ 8 ] La incidencia es mucho mayor en los ancianos, especialmente en aquellos de 85 años o más, quienes tienen 9,6 veces más probabilidades de sufrir una hemorragia intracerebral en comparación con las personas de mediana edad. [ 8 ] Representa el 20 % de todos los casos de enfermedad cerebrovascular en los Estados Unidos, después de la trombosis cerebral (40 %) y la embolia cerebral (30 %). [ 9 ]

Tipos

Hemorragia intraparenquimatosa

La hemorragia intraparenquimatosa (HPI) es una forma de hemorragia intracerebral en la que hay sangrado dentro del parénquima cerebral . [ 10 ] La hemorragia intraparenquimatosa representa aproximadamente el 8-13% de todos los accidentes cerebrovasculares y es resultado de un amplio espectro de trastornos. Es más probable que cause la muerte o una discapacidad grave que el accidente cerebrovascular isquémico o la hemorragia subaracnoidea , y por lo tanto constituye una emergencia médica inmediata . Las hemorragias intracerebrales y el edema que las acompaña pueden alterar o comprimir el tejido cerebral adyacente , lo que lleva a una disfunción neurológica. El desplazamiento sustancial del parénquima cerebral puede causar elevación de la presión intracraneal (PIC) y síndromes de herniación potencialmente fatales .

Hemorragia intraventricular

La hemorragia intraventricular (HIV), también conocida como sangrado intraventricular, es un sangrado en el sistema ventricular del cerebro , donde se produce el líquido cefalorraquídeo y por donde circula hacia el espacio subaracnoideo . Puede ser consecuencia de un traumatismo físico o de un accidente cerebrovascular hemorrágico .

El 30% de las hemorragias intraventriculares (HIV) son primarias, confinadas al sistema ventricular y generalmente causadas por traumatismos intraventriculares, aneurismas, malformaciones vasculares o tumores, particularmente del plexo coroideo. [ 11 ] Sin embargo, el 70% de las HIV son de naturaleza secundaria, resultantes de la expansión de una hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea preexistente. [ 11 ] Se ha encontrado que la hemorragia intraventricular ocurre en el 35% de las lesiones cerebrales traumáticas moderadas a graves . [ 12 ] Por lo tanto, la hemorragia generalmente no ocurre sin un daño asociado extenso, y por lo tanto el resultado rara vez es bueno. [ 13 ] [ 14 ]

Signos y síntomas

Las personas con hemorragia intracerebral presentan síntomas que corresponden a las funciones controladas por el área del cerebro dañada por la hemorragia. [ 15 ] Estos signos y síntomas localizados pueden incluir hemiplejía (o debilidad localizada en un lado del cuerpo) y parestesia (pérdida de sensibilidad), incluyendo pérdida hemisensorial (si está localizada en un lado del cuerpo). [ 7 ] Estos síntomas suelen tener un inicio rápido, a veces en minutos, pero no tan rápido como el inicio de los síntomas en el accidente cerebrovascular isquémico . [ 7 ] Si bien la duración del inicio puede no ser tan rápida, es importante que los pacientes acudan al servicio de urgencias tan pronto como noten cualquier síntoma, ya que la detección y el manejo tempranos del accidente cerebrovascular pueden conducir a mejores resultados posteriores al accidente cerebrovascular que la identificación tardía. [ 16 ]

Una mnemotecnia para recordar los signos de advertencia de un accidente cerebrovascular es FAST (caída facial, debilidad en el brazo, dificultad para hablar y tiempo para llamar a los servicios de emergencia), [ 17 ] como lo recomiendan el Departamento de Salud (Reino Unido) y la Stroke Association , la American Stroke Association , la National Stroke Association (EE. UU.), la Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) [ 18 ] y la Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS). [ 19 ] El uso de estas escalas es recomendado por las guías profesionales. [ 20 ] FAST es menos confiable en el reconocimiento de accidentes cerebrovasculares de la circulación posterior. [ 21 ]

Otros síntomas incluyen aquellos que indican un aumento de la presión intracraneal causado por una gran masa (debido a la expansión del hematoma) que ejerce presión sobre el cerebro. [ 15 ] Estos síntomas incluyen dolores de cabeza , náuseas, vómitos, disminución del nivel de conciencia, estupor y muerte. [ 7 ] La elevación continua de la presión intracraneal y el efecto de masa que la acompaña pueden eventualmente causar una herniación cerebral (cuando diferentes partes del cerebro se desplazan o cambian a nuevas áreas en relación con el cráneo y las estructuras de soporte de la duramadre circundante ). La herniación cerebral se asocia con hiperventilación , rigidez extensora , asimetría pupilar, signos piramidales , coma y muerte. [ 10 ]

La hemorragia en los ganglios basales o el tálamo causa hemiplejía contralateral debido al daño a la cápsula interna . [ 7 ] Otros posibles síntomas incluyen parálisis de la mirada o pérdida hemisensorial. [ 7 ] La hemorragia intracerebral en el cerebelo puede causar ataxia , vértigo , descoordinación de las extremidades y vómitos. [ 7 ] Algunos casos de hemorragia cerebelosa conducen a la obstrucción del cuarto ventrículo con el consiguiente deterioro del drenaje del líquido cefalorraquídeo del cerebro. [ 7 ] La hidrocefalia resultante , o acumulación de líquido en los ventrículos del cerebro conduce a una disminución del nivel de conciencia, pérdida total de la conciencia , coma y estado vegetativo persistente . [ 7 ] La hemorragia del tronco encefálico ocurre con mayor frecuencia en la protuberancia anular y se asocia con dificultad para respirar , parálisis de los nervios craneales , pupilas puntiformes (pero reactivas), parálisis de la mirada, debilidad facial, coma y estado vegetativo persistente (si hay daño al sistema reticular activador ). [ 7 ]

Causas

Tomografía computarizada axial que muestra hemorragia en la fosa posterior [ 22 ]

Las hemorragias intracerebrales son la segunda causa más común de accidente cerebrovascular , representando el 10% de los ingresos hospitalarios por accidente cerebrovascular. [ 23 ] La presión arterial alta aumenta los riesgos de hemorragia intracerebral espontánea de dos a seis veces. [ 22 ] Más comunes en adultos que en niños, las hemorragias intraparenquimatosas generalmente se deben a traumatismos craneales penetrantes , pero también pueden deberse a fracturas de cráneo con hundimiento . El traumatismo por aceleración-desaceleración, [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] la ruptura de un aneurisma o malformación arteriovenosa (MAV) y el sangrado dentro de un tumor son causas adicionales. La angiopatía amiloide no es una causa infrecuente de hemorragia intracerebral en pacientes mayores de 55 años. Una proporción muy pequeña se debe a trombosis del seno venoso cerebral .

Los factores de riesgo para la hemorragia intracerebral incluyen: [ 11 ]

La hipertensión es el factor de riesgo más importante asociado con la hemorragia intracerebral y se ha demostrado que el control a largo plazo de la presión arterial elevada reduce la incidencia de hemorragia. [ 7 ] La angiopatía amiloide cerebral , una enfermedad caracterizada por el depósito de péptidos beta-amiloides en las paredes de los pequeños vasos sanguíneos del cerebro, lo que conduce al debilitamiento de las paredes de los vasos sanguíneos y a un mayor riesgo de sangrado; también es un factor de riesgo importante para el desarrollo de hemorragia intracerebral. Otros factores de riesgo incluyen la edad avanzada (generalmente con un aumento concomitante del riesgo de angiopatía amiloide cerebral en los ancianos), el uso de anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios , la presencia de microhemorragias cerebrales, la enfermedad renal crónica y los niveles bajos de lipoproteínas de baja densidad (LDL) (generalmente por debajo de 70). [ 27 ] [ 28 ] Se cree que los anticoagulantes orales directos (AOD), como los inhibidores del factor Xa o los inhibidores directos de la trombina, tienen un menor riesgo de hemorragia intracerebral en comparación con los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina . [ 7 ]

El tabaquismo puede ser un factor de riesgo, pero la asociación es débil. [ 29 ]

Los hematomas intracerebrales traumáticos se dividen en agudos y tardíos. Los hematomas intracerebrales agudos se producen en el momento de la lesión, mientras que los hematomas intracerebrales tardíos se han descrito desde tan solo 6 horas después de la lesión hasta varias semanas después.

Diagnóstico

Hemorragia intracerebral espontánea con hidrocefalia en la tomografía computarizada [ 22 ]

Tanto la angiografía por tomografía computarizada (ATC) como la angiografía por resonancia magnética (ARM) han demostrado ser eficaces en el diagnóstico de malformaciones vasculares intracraneales después de una hemorragia intracerebral (HIC). [ 12 ] Por lo tanto, con frecuencia se realizará una angiografía por TC para excluir una causa secundaria de hemorragia [ 30 ] o para detectar un "signo de mancha".

La hemorragia intraparenquimatosa se puede reconocer en las tomografías computarizadas porque la sangre aparece más brillante que otros tejidos y está separada de la tabla interna del cráneo por tejido cerebral. El tejido que rodea una hemorragia suele ser menos denso que el resto del cerebro debido al edema y, por lo tanto, aparece más oscuro en la tomografía computarizada. [ 30 ] El edema que rodea la hemorragia aumenta rápidamente de tamaño en las primeras 48 horas y alcanza su máxima extensión al día 14. Cuanto mayor sea el tamaño del hematoma, mayor será el edema que lo rodea. [ 31 ] La formación de edema cerebral se debe a la destrucción de los glóbulos rojos, donde se liberan la hemoglobina y otros componentes de los glóbulos rojos. La liberación de estos componentes de los glóbulos rojos causa un efecto tóxico en el cerebro y provoca edema cerebral. Además, la ruptura de la barrera hematoencefálica también contribuye a la formación de edema. [ 13 ]

Además de las tomografías computarizadas (TC), la progresión del hematoma en la hemorragia intracerebral puede monitorizarse mediante ecografía transcraneal. La sonda de ultrasonido se coloca en el lóbulo temporal para estimar el volumen del hematoma cerebral y, de esta forma, identificar a los pacientes con hemorragia activa para intervenir y detenerla. El uso de la ecografía también reduce el riesgo de radiación para el paciente en comparación con las tomografías computarizadas. [ 14 ]

Ubicación

Cuando se deben a la hipertensión arterial , las hemorragias intracerebrales suelen producirse en el putamen (50 %) o el tálamo (15 %), el cerebro (10-20 %), el cerebelo (10-13 %), la protuberancia (7-15 %) o en otras partes del tronco encefálico (1-6 %). [ 32 ] [ 33 ]

Tratamiento

El tratamiento depende sustancialmente del tipo de hemorragia intracerebral. Se utilizan tomografías computarizadas rápidas y otras medidas diagnósticas para determinar el tratamiento adecuado, que puede incluir tanto medicamentos como cirugía.

Medicamentos

La reducción rápida de la presión arterial mediante terapia antihipertensiva para aquellos con emergencia hipertensiva puede tener una recuperación funcional más alta a los 90 días después de la hemorragia intracerebral, en comparación con aquellos que se sometieron a otros tratamientos como la administración de manitol, la reversión de la anticoagulación (aquellos previamente en tratamiento anticoagulante por otras afecciones), cirugía para evacuar el hematoma y atención de rehabilitación estándar en el hospital, mientras que muestran una tasa de muerte similar en 12%. [ 35 ] La reducción temprana de la presión arterial puede reducir el volumen del hematoma, pero puede no tener ningún efecto contra el edema que rodea el hematoma. [ 36 ] Reducir la presión arterial rápidamente no causa isquemia cerebral en aquellos que tienen hemorragia intracerebral. [ 37 ] Las guías de la American Heart Association y la American Stroke Association en 2015 recomendaron disminuir la presión arterial a una PAS de 140 mmHg. [ 1 ] Sin embargo, revisiones posteriores no encontraron una diferencia clara entre el control intensivo y menos intensivo de la presión arterial. [ 38 ] [ 39 ]

La administración de factor VIIa dentro de las 4 horas limita el sangrado y la formación de hematomas . Sin embargo, también aumenta el riesgo de tromboembolismo . [ 34 ] Por lo tanto, en general, no produce mejores resultados en quienes no padecen hemofilia. [ 40 ]

Se pueden administrar transfusiones de plasma congelado , vitamina K , protamina o plaquetas en caso de coagulopatía . [ 34 ] Sin embargo, las plaquetas parecen empeorar los resultados en aquellos con hemorragia intracerebral espontánea que reciben medicación antiplaquetaria. [ 41 ]

Los agentes de reversión específicos idarucizumab y andexanet alfa pueden utilizarse para detener la hemorragia intracerebral continua en personas que toman anticoagulantes orales directos (como inhibidores del factor Xa o inhibidores directos de la trombina). [ 7 ] Sin embargo, si estos medicamentos especializados no están disponibles, también se puede utilizar concentrado de complejo de protrombina . [ 7 ]

Solo el 7 % de las personas con hemorragia intracerebral presentan síntomas clínicos de convulsiones, mientras que hasta el 25 % presentan convulsiones subclínicas. Las convulsiones no se asocian con un mayor riesgo de muerte o discapacidad. Sin embargo, la administración de anticonvulsivos puede aumentar el riesgo de muerte. Por lo tanto, los anticonvulsivos se reservan únicamente para quienes presentan síntomas clínicos evidentes de convulsiones o actividad convulsiva en el electroencefalograma (EEG). [ 42 ]

Los antagonistas H2 o los inhibidores de la bomba de protones se administran comúnmente para tratar de prevenir las úlceras por estrés , una afección relacionada con la hemorragia intracerebral. [ 34 ]

Se creía que los corticosteroides reducían la inflamación. Sin embargo, en grandes estudios controlados, se ha descubierto que los corticosteroides aumentan las tasas de mortalidad y ya no se recomiendan. [ 43 ] [ 44 ]

Cirugía

Se requiere cirugía si el hematoma es mayor de 3 cm (1 pulgada) , si hay una lesión vascular estructural o hemorragia lobar en un paciente joven. [ 34 ]  

Se puede introducir un catéter en la vasculatura cerebral para cerrar o dilatar los vasos sanguíneos , evitando así procedimientos quirúrgicos invasivos. [ 45 ]

La aspiración mediante cirugía estereotáctica o drenaje endoscópico puede utilizarse en hemorragias de los ganglios basales , aunque los informes de éxito son limitados. [ 34 ]

La craneotomía ofrece la posibilidad de reducir la mortalidad, pero los efectos sobre el resultado neurológico a largo plazo siguen siendo controvertidos. [ 46 ]

Pronóstico

Entre el 8 % y el 33 % de los pacientes con hemorragia intracraneal presentan deterioro neurológico en las primeras 24 horas tras su ingreso hospitalario, y una gran proporción de estos casos se producen entre las 6 y las 12 horas. La velocidad de expansión del hematoma, el volumen del edema perihematoma y la presencia de fiebre pueden influir en el riesgo de complicaciones neurológicas. [ 47 ]

El riesgo de muerte por una hemorragia intraparenquimatosa en una lesión cerebral traumática es especialmente alto cuando la lesión ocurre en el tronco encefálico . [ 48 ] Las hemorragias intraparenquimatosas dentro de la médula oblongada son casi siempre fatales, porque causan daño al nervio craneal X, el nervio vago , que juega un papel importante en la circulación sanguínea y la respiración. [ 24 ] Este tipo de hemorragia también puede ocurrir en la corteza o áreas subcorticales, generalmente en los lóbulos frontales o temporales cuando se debe a una lesión en la cabeza, y a veces en el cerebelo . [ 24 ] [ 49 ] Mayores volúmenes de hematoma al ingreso hospitalario así como una mayor expansión del hematoma en la evaluación posterior (generalmente ocurre dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas) se asocian con un peor pronóstico. [ 7 ] [ 50 ] El edema perihematomal, o edema secundario que rodea el hematoma, se asocia con lesión cerebral secundaria, empeoramiento de la función neurológica y malos resultados. [ 7 ] La hemorragia intraventricular, o sangrado en los ventrículos del cerebro, que puede ocurrir en el 30-50% de los pacientes, también se asocia con discapacidad a largo plazo y un mal pronóstico. [ 7 ] La herniación cerebral se asocia con malos pronósticos. [ 7 ]

Predecir la recuperación de un paciente después de una hemorragia intracerebral es difícil en las primeras horas. Los expertos advierten sobre un fenómeno conocido como "profecía autocumplida": esto ocurre cuando la atención médica se limita porque se asume un mal pronóstico, lo que lleva a la muerte del paciente debido no solo a la lesión cerebral en sí, sino también a la falta de tratamiento activo. Para evitar esto, las principales guías recomiendan esperar de 24 a 72 horas antes de tomar decisiones finales sobre limitar el tratamiento de soporte vital, excepto en casos de lesión cerebral catastrófica [ 51 ] [ 52 ] . Incluso con estas reglas, los datos muestran que alrededor del 20% al 25% de los pacientes todavía tienen su atención limitada muy temprano [ 53 ] .

Para la hemorragia intracerebral espontánea observada en la tomografía computarizada, la tasa de mortalidad es del 34-50% a los 30  días de la lesión, [ 22 ] y la mitad de las muertes ocurren en los primeros 2 días. [ 54 ] Aunque la mayoría de las muertes ocurren en los primeros días después de la hemorragia intracerebral, los supervivientes tienen una tasa de mortalidad excesiva a largo plazo del 27% en comparación con la población general. [ 55 ] De los que sobreviven a una hemorragia intracerebral, el 12-39% son independientes en cuanto al autocuidado; otros quedan discapacitados en diversos grados y requieren cuidados de apoyo. [ 8 ]

Referencias

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