Hispanopedia WikiLa herniación cerebral es un efecto secundario potencialmente mortal de la presión intracraneal muy alta que se produce cuando una parte del cerebro se comprime a través de las estructuras dentro del cráneo . El cerebro puede desplazarse a través de estructuras como la hoz del cerebro , la tienda del cerebelo e incluso a través del foramen magno (el orificio en la base del cráneo por donde la médula espinal se conecta con el cerebro). La herniación puede ser causada por varios factores que provocan un efecto de masa y aumentan la presión intracraneal (PIC): entre ellos se incluyen traumatismos craneoencefálicos , hemorragias intracraneales o tumores cerebrales . [ 1 ]
La herniación también puede ocurrir en ausencia de una PIC elevada cuando se producen lesiones de masa , como hematomas, en los límites de los compartimentos cerebrales. En estos casos, la presión local aumenta en el lugar donde se produce la herniación, pero esta presión no se transmite al resto del cerebro y, por lo tanto, no se registra como un aumento de la PIC. [ 2 ]
Debido a que la herniación cerebral ejerce una presión extrema sobre ciertas partes del cerebro, interrumpiendo así el suministro de sangre a diversas zonas, suele ser mortal. Por ello, en los hospitales se toman medidas extremas para prevenirla, como reducir la presión intracraneal o descomprimir (drenar) un hematoma que ejerce presión localizada sobre una parte del cerebro.
Signos y síntomas
La herniación cerebral frecuentemente se presenta con postura anormal , [ 2 ] una posición característica de las extremidades indicativa de daño cerebral grave. Estos pacientes tienen un nivel de conciencia disminuido , con puntuaciones de la Escala de Coma de Glasgow de tres a cinco. También se presentan coma y estado vegetativo persistente . [ 2 ] Una o ambas pupilas pueden estar dilatadas y no contraerse en respuesta a la luz . [ 2 ] También pueden ocurrir vómitos debido a la compresión del centro del vómito en el bulbo raquídeo . Las cefaleas intensas y las convulsiones como resultado del aumento de la presión intracraneal no son infrecuentes. También pueden presentarse síntomas cardiovasculares y pulmonares a medida que el cerebro pierde función, pero también pueden estar asociados con hemorragias . Estos síntomas se conocen como la tríada de Cushing : hipertensión (con aumento de la presión del pulso ), respiraciones irregulares (comúnmente de Cheyne-Stokes ), bradicardia y, en casos graves , paro cardíaco . [ 3 ] [ 4 ]
Causas
Las causas de la herniación cerebral incluyen: [ 5 ]
Clasificación
El tentorio es una extensión de la duramadre que separa el cerebelo del cerebro . Existen dos clases principales de herniación: supratentorial e infratentorial. La herniación supratentorial se refiere a las estructuras que normalmente se encuentran por encima de la escotadura tentorial , y la infratentorial se refiere a las estructuras que normalmente se encuentran por debajo de ella. [ 7 ]
- Hernia supratentorial
1) Uncal (transtentorial)
2) Central
3) Cingulada ( subfalcina o transfalcina)
5) Tectal (posterior)
- Hernia infratentorial
6) Hacia arriba (cerebelosa hacia arriba o transtentorial hacia arriba )
7) Amigdalino (cerebeloso descendente)
hernia uncal
En la herniación uncal, un subtipo común de herniación transtentorial, la parte más interna del lóbulo temporal , el uncus , puede comprimirse tanto que se desplaza hacia el tentorio y ejerce presión sobre el tronco encefálico , especialmente sobre el mesencéfalo. [ 8 ] El tentorio es una estructura dentro del cráneo formada por la duramadre de las meninges. El tejido puede desprenderse de la corteza cerebral en un proceso llamado decorticación . [ 9 ]
El uncus puede comprimir el nervio oculomotor (también conocido como NC III), lo que puede afectar la inervación parasimpática del ojo del lado afectado del nervio, provocando que la pupila del ojo afectado se dilate y no se contraiga en respuesta a la luz como debería. La dilatación pupilar suele preceder a los efectos motores somáticos de la compresión del NC III, denominada parálisis del nervio oculomotor o parálisis del tercer nervio craneal. Esta parálisis se manifiesta como una desviación del ojo hacia abajo y hacia afuera debido a la pérdida de inervación de todos los músculos de la motilidad ocular, excepto el recto lateral (inervado por el nervio abducens , también conocido como NC VI) y el oblicuo superior (inervado por el nervio troclear, también conocido como NC IV). Los síntomas aparecen en este orden porque las fibras parasimpáticas rodean las fibras motoras del NC III y, por lo tanto, se comprimen primero.
La compresión de la arteria cerebral posterior ipsilateral provocará isquemia de la corteza visual primaria ipsilateral y déficits en el campo visual contralateral en ambos ojos ( hemianopsia homónima contralateral ).
Otro hallazgo importante es un signo de localización falso , la llamada escotadura de Kernohan , que resulta de la compresión del pilar cerebral contralateral [ 10 ] que contiene fibras descendentes del tracto corticoespinal y algunas del tracto corticobulbar . Esto conduce a hemiparesia ipsilateral con respecto a la herniación y hemiparesia contralateral con respecto al pilar cerebral.
Con el aumento de la presión y la progresión de la hernia, se producirá una distorsión del tronco encefálico que dará lugar a hemorragias de Duret (desgarro de pequeños vasos en el parénquima ) en las zonas media y paramediana del mesencéfalo y la protuberancia . La ruptura de estos vasos produce hemorragias lineales o en forma de llama. La alteración del tronco encefálico puede provocar una postura decorticada , depresión del centro respiratorio y la muerte. Otras consecuencias de la distorsión del tronco encefálico incluyen letargo , bradicardia y dilatación pupilar . [ 9 ]
La herniación uncal puede progresar a una herniación central. [ 7 ] El síndrome del uncus deslizante representa una herniación uncal sin alteración del nivel de conciencia ni otras secuelas mencionadas anteriormente.
Hernia central
En la herniación central , el diencéfalo y partes de los lóbulos temporales de ambos hemisferios cerebrales se comprimen a través de una muesca en el tentorio del cerebelo . [ 8 ] [ 11 ] La herniación transtentorial puede ocurrir cuando el cerebro se mueve hacia arriba o hacia abajo a través del tentorio, llamadas herniación transtentorial ascendente y descendente respectivamente; sin embargo, la herniación descendente es mucho más común. [ 1 ] La herniación hacia abajo puede estirar ramas de la arteria basilar (arterias pontinas), causando que se desgarren y sangren, conocida como hemorragia de Duret . El resultado suele ser fatal. [ 11 ] Otros síntomas de este tipo de herniación incluyen pupilas pequeñas y fijas con [ 12 ] parálisis del movimiento ocular hacia arriba que da la apariencia característica de "ojos en puesta de sol". También se encuentra en estos pacientes, a menudo como una complicación terminal, el desarrollo de diabetes insípida debido a la compresión del tallo hipofisario. Radiográficamente, la herniación descendente se caracteriza por la obliteración de la cisterna supraselar debido a la herniación del lóbulo temporal hacia el hiato tentorial, con la consiguiente compresión de los pedúnculos cerebrales. Por otro lado, la herniación ascendente se caracteriza radiográficamente por la obliteración de la cisterna cuadrigeminal. Se sabe que el síndrome de hipotensión intracraneal puede simular una herniación transtentorial descendente.
Hernia del cíngulo
En la herniación cingulada o subfalcina , el tipo más común, la parte más interna del lóbulo frontal se raspa debajo de parte de la hoz del cerebro , la duramadre en la parte superior de la cabeza entre los dos hemisferios del cerebro . [ 8 ] [ 13 ] La herniación cingulada puede ser causada cuando un hemisferio se inflama y empuja el giro cingulado por la hoz del cerebro. [ 7 ] Esto no ejerce tanta presión sobre el tronco encefálico como otros tipos de herniación, pero puede interferir con los vasos sanguíneos en los lóbulos frontales que están cerca del sitio de la lesión (arteria cerebral anterior), o puede progresar a una herniación central. [ 8 ] La interferencia con el suministro de sangre puede causar aumentos peligrosos en la PIC que pueden conducir a formas más peligrosas de herniación. [ 14 ] Los síntomas de la herniación cingulada no están bien definidos. [ 14 ] Generalmente ocurre además de la herniación uncal, la herniación cingulada puede presentarse con postura anormal y coma . [ 7 ] Con frecuencia se cree que la herniación cingulada es precursora de otros tipos de herniación. [ 14 ]
Hernia transcraneal
En la herniación transcraneal , el cerebro se comprime a través de una fractura o un sitio quirúrgico en el cráneo. [ 7 ] También llamada "herniación externa", este tipo de herniación puede ocurrir durante una craneotomía , cirugía en la que se extrae un colgajo del cráneo; la región cerebral protruida impide que el fragmento de cráneo se vuelva a colocar durante la operación. [ 1 ]
Hernia ascendente
El aumento de presión en la fosa posterior puede provocar que el cerebelo se desplace hacia arriba a través de la abertura tentorial , lo que se conoce como herniación cerebelosa . [ 8 ] El mesencéfalo es empujado hacia arriba a través de la escotadura tentorial. Esto también se conoce como herniación transtentorial ascendente, ya que ocurre a través del tentorio del cerebelo.
Hernia amigdalina
En la herniación amigdalina , también llamada herniación cerebelosa descendente , [ 7 ] herniación transforaminal o "cono", las amígdalas cerebelosas se desplazan hacia abajo a través del foramen magno, lo que posiblemente cause compresión del tronco encefálico inferior y la médula espinal cervical superior al pasar por dicho foramen. [ 8 ] El aumento de presión sobre el tronco encefálico puede provocar disfunción de los centros cerebrales responsables del control de las funciones respiratoria y cardíaca. Los signos más comunes son cefalea intratable, inclinación de la cabeza y rigidez de cuello debido a la impactación amigdalina. El nivel de conciencia puede disminuir y también dar lugar a parálisis flácida. La inestabilidad de la presión arterial también es evidente en estos pacientes. [ 12 ]
La herniación amigdalina congénita del cerebelo también se conoce como malformación de Chiari (MC), o anteriormente como malformación de Arnold-Chiari (MAC). Existen cuatro tipos de malformación de Chiari, que representan procesos patológicos muy diferentes con distintos síntomas y pronósticos. Estas afecciones pueden encontrarse en pacientes asintomáticos como un hallazgo incidental, o pueden ser tan graves que pongan en peligro la vida. Esta afección se diagnostica ahora con mayor frecuencia por los radiólogos, ya que más pacientes se someten a resonancias magnéticas de la cabeza, especialmente resonancia magnética en posición vertical, que es más del doble de sensible para detectar esta afección. [ 15 ] La ectopia amigdalina cerebelosa (EAC) es un término utilizado por los radiólogos para describir las amígdalas cerebelosas que están "bajas" pero que no cumplen los criterios radiográficos para la definición de malformación de Chiari. La definición radiográfica actualmente aceptada para una malformación de Chiari es que las amígdalas cerebelosas se encuentren al menos 5 mm por debajo del nivel del foramen magno. Algunos médicos han informado que algunos pacientes presentan síntomas compatibles con una malformación de Chiari sin evidencia radiográfica de herniación amigdalina. En ocasiones, a estos pacientes se les describe como portadores de una "Chiari [tipo] 0".
Existen diversas causas sospechadas de herniación amigdalina, entre ellas: una fosa posterior reducida o malformada (la parte inferior y posterior del cráneo) que no proporciona suficiente espacio para el cerebelo; hidrocefalia o un volumen anormal de líquido cefalorraquídeo que desplaza las amígdalas; o tensión dural que tira del cerebro caudalmente. También pueden estar asociados trastornos del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos .
Para una evaluación más exhaustiva de la herniación amigdalina, se utilizan estudios de flujo CINE. Este tipo de resonancia magnética examina el flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la articulación craneocervical. En personas con síntomas pero sin evidencia clara en la resonancia magnética, especialmente si los síntomas mejoran en decúbito supino y empeoran al ponerse de pie, una resonancia magnética en posición vertical puede ser útil. [ 2 ]
Tratamiento
El tratamiento implica la extirpación de la masa etiológica y la craneotomía descompresiva . La herniación cerebral puede causar discapacidad grave o la muerte. De hecho, cuando la herniación es visible en una tomografía computarizada , el pronóstico para una recuperación significativa de la función neurológica es malo. [ 2 ] El paciente puede quedar paralizado del mismo lado que la lesión que causa la presión, o el daño a partes del cerebro causado por la herniación puede causar parálisis en el lado opuesto a la lesión. [ 11 ] El daño al mesencéfalo , que contiene la red reticular activadora que regula la conciencia , dará como resultado un coma . [ 11 ] El daño a los centros cardiorrespiratorios en el bulbo raquídeo causará paro respiratorio y (secundariamente) paro cardíaco . [ 11 ] Se está investigando el uso de agentes neuroprotectores durante el período postraumático prolongado de hipersensibilidad cerebral asociada con el síndrome. [ 17 ]
Véase también
Referencias
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Enlaces externos
- Hernias
- lesión cerebral
