Infarto cerebral

El infarto cerebral , también conocido como accidente cerebrovascular isquémico , es el proceso patológico que resulta en un área de tejido necrótico en el cerebro (infarto cerebral). ^{[ 1 ]} Los accidentes cerebrovasculares son la principal causa de discapacidad física entre los adultos y la segunda causa principal de muerte en todo el mundo. ^{[ 2 ]} Son causados ​​por la interrupción del suministro de sangre ( isquemia ) y la restricción del suministro de oxígeno ( hipoxia ). Esto se debe con mayor frecuencia a una oclusión trombótica o a una oclusión embólica de los vasos principales que conduce a un infarto cerebral. ^{[ 3 ] [ 4 ]} En respuesta a la isquemia, el cerebro degenera mediante el proceso de necrosis por licuefacción . ^{[ 1 ]}

Existen varios sistemas de clasificación ^{[ 5 ]} para los infartos cerebrales, algunos de los cuales se describen a continuación.

• La clasificación del Proyecto de Ictus Comunitario de Oxford (OCSP, también conocida como clasificación de Bamford u Oxford) se basa principalmente en los síntomas iniciales. Según la extensión de los síntomas, el episodio de ictus se clasifica como infarto de circulación anterior total (TACI), infarto de circulación anterior parcial (PACI), infarto lacunar (LACI) o infarto de circulación posterior (POCI). Estas cuatro entidades predicen la extensión del ictus, el área del cerebro afectada, la causa subyacente y el pronóstico. ^{[ 6 ] [ 7 ]}
• La clasificación TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) se basa en los síntomas clínicos y en los resultados de investigaciones adicionales; sobre esta base, un accidente cerebrovascular se clasifica como debido a (1) trombosis o embolia por aterosclerosis de una arteria grande, (2) embolia de origen cardíaco , (3) oclusión de un vaso sanguíneo pequeño, (4) otra causa determinada, (5) causa indeterminada (dos posibles causas, ninguna causa identificada o investigación incompleta). ^{[ 8 ]}

Existen diversas pruebas que se pueden realizar para evaluar a un paciente que podría presentar síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular. Ninguna prueba es superior a otra y todas tienen margen de mejora. Una de estas pruebas, utilizada por el personal prehospitalario, es la Escala de Ictus Prehospitalario de Cincinnati (CPSS). Esta prueba busca parálisis facial, desviación del brazo y cambios en el patrón del habla. Otra prueba, que es una modificación de la CPSS, es la Prueba de Cara, Brazo y Habla (FAST). Esta prueba evalúa la debilidad facial, la debilidad del brazo y las alteraciones del habla. La prueba ROSIER (Reconocimiento de Ictus en Urgencias) es utilizada por un médico de urgencias. En esta prueba, los siguientes siete ítems se puntúan con +1/-1 o 0 según su presencia o ausencia: pérdida de conciencia (-1), convulsión (-1), debilidad facial (+1), debilidad del brazo (+1), debilidad de la pierna (+1), patrones de habla anormales (+1) y defecto visual (+1). Los resultados se suman para obtener una puntuación total entre -2 y 5, donde una puntuación mayor que cero indica un probable accidente cerebrovascular. ^{[ 9 ] [ 10 ]} En los últimos años, se ha realizado un estudio para demostrar cómo la IA puede ayudar en el diagnóstico del infarto cerebral y mejorar los resultados de los pacientes en áreas que pueden no contar con médicos capacitados en accidentes cerebrovasculares. ^{[ 11 ]}

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos suelen manifestarse como un problema en la función cerebral o de la médula espinal . Los síntomas suelen aparecer repentinamente y pueden progresar en cuestión de minutos u horas. En raras ocasiones, los síntomas pueden aparecer gradualmente durante un período prolongado, lo que dificulta el diagnóstico. ^{[ 13 ]} La mayoría de los accidentes cerebrovasculares ocurren sin previo aviso, pero pueden estar precedidos por síntomas de accidente cerebrovascular de corta duración, conocidos como Ataque Isquémico Transitorio (AIT). Los síntomas comunes incluyen debilidad en un lado del cuerpo, parálisis o entumecimiento facial, problemas de visión, dificultad para hablar, problemas para caminar y mantener el equilibrio. Una persona puede presentar uno o más de estos síntomas durante un accidente cerebrovascular. La disminución de la conciencia es menos común que en los accidentes cerebrovasculares debidos a hemorragias intracerebrales , pero puede presentarse cuando hay infartos en más de una parte del cerebro o en el tronco encefálico. ^{[ 14 ]}

Los síntomas de un infarto cerebral pueden ayudar a determinar qué partes del cerebro están afectadas. Si el infarto se localiza en la corteza motora primaria , se dice que se produce una hemiparesia contralateral. Cuando se localiza en el tronco encefálico , son típicos los síndromes del tronco encefálico: síndrome de Wallenberg , síndrome de Weber , síndrome de Millard-Gubler , síndrome de Benedikt u otros.

Los principales factores de riesgo para el infarto cerebral son generalmente los mismos que para la aterosclerosis . Estos incluyen la presión arterial alta , la diabetes mellitus , el tabaquismo , la obesidad y la dislipidemia . ^{[ 15 ]} También existen riesgos que una persona no puede controlar. Estos incluyen la edad, los antecedentes familiares de accidentes cerebrovasculares, ser afroamericano y ser varón. El riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular se duplica cada década después de los 55 años. ^{[ 16 ]} La Asociación Americana del Corazón / Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares (AHA/ASA) recomienda controlar estos factores de riesgo para prevenir los accidentes cerebrovasculares. ^{[ 17 ]} Las guías de la AHA/ASA también proporcionan información sobre cómo prevenir los accidentes cerebrovasculares si una persona tiene preocupaciones más específicas, como la enfermedad de células falciformes o el embarazo. También es posible calcular el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en la próxima década con base en la información recopilada a través del Estudio del Corazón de Framingham . ^{[ 18 ]}

El infarto cerebral se produce por una interrupción del suministro de sangre lo suficientemente grave y prolongada como para provocar la muerte del tejido. Esta interrupción puede deberse a diversas causas, entre ellas:

1. Trombosis (obstrucción de un vaso sanguíneo por la formación de un coágulo de sangre en la zona afectada)
2. Embolia (obstrucción debida a un émbolo procedente de otra parte del cuerpo), ^{[ 19 ]}
3. Hipoperfusión sistémica (disminución general del suministro de sangre, por ejemplo, en caso de shock ) ^{[ 20 ]}
4. Trombosis del seno venoso cerebral . ^{[ 21 ]}
5. Causas inusuales como la embolia gaseosa por ascensos rápidos en el buceo. ^{[ 22 ]}

Incluso en casos donde hay un bloqueo completo del flujo sanguíneo de un vaso sanguíneo principal que irriga el cerebro, generalmente hay cierto flujo sanguíneo hacia el tejido distal a través de vasos sanguíneos colaterales, y el tejido generalmente puede sobrevivir durante un tiempo que depende del nivel de flujo sanguíneo restante. ^{[ 23 ]} Si el flujo sanguíneo se reduce lo suficiente, el suministro de oxígeno puede disminuir lo suficiente como para causar que el tejido sufra la cascada isquémica . La cascada isquémica conduce a una falla energética que impide que las neuronas muevan iones de manera suficiente a través del transporte activo, lo que lleva a las neuronas a dejar de disparar primero, luego a despolarizarse, lo que lleva a desequilibrios iónicos que causan flujos de líquido y edema celular, luego a sufrir una cadena compleja de eventos que pueden conducir a la muerte celular a través de una o más vías. ^{[ 24 ] [ 25 ] [ 26 ]}

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM ) mostrarán el área dañada en el cerebro. Una TC descartará un accidente cerebrovascular hemorrágico , es más barata para el paciente y se puede encontrar en casi todos los hospitales, a diferencia de una máquina de RM. ^{[ 27 ] [ 28 ]} Una vez que el médico descarta un accidente cerebrovascular hemorrágico, se puede administrar rTPA. ^{[ 27 ]} Una RM puede ayudar a diagnosticar un infarto cerebral agudo tan rápido como 6 horas desde el inicio de los síntomas, ^{[ 27 ]} También puede ayudar a determinar cuándo ocurrió el accidente cerebrovascular. ^{[ 29 ]} El mayor problema con una RM es que no se puede realizar en un paciente con ciertos implantes metálicos o si el paciente es claustrofóbico. ^{[ 30 ]} Se puede realizar una angiotomografía computarizada de cabeza y cuello dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas para ver dónde puede estar ubicada la oclusión, lo que puede ayudar a determinar la causa del accidente cerebrovascular. ^{[ 31 ]} En personas que mueren por un accidente cerebrovascular, una autopsia puede revelar enfermedades o afecciones adicionales más allá del propio accidente cerebrovascular, así como descubrir causas poco comunes de un accidente cerebrovascular. ^{[ 32 ]}

En la última década, al igual que en el tratamiento del infarto de miocardio, se introdujeron fármacos trombolíticos en la terapia del infarto cerebral. Se recomienda el uso de la terapia con rtPA intravenoso en pacientes que llegan a la unidad de ictus y pueden ser evaluados completamente dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas. Cuanto antes se inicie el tratamiento con rtPA, mejor será el pronóstico del paciente. ^{[ 31 ]}

Si el infarto cerebral es causado por un trombo que ocluye el flujo sanguíneo a una arteria que irriga el cerebro, la terapia definitiva tiene como objetivo eliminar la obstrucción mediante la disolución del coágulo ( trombólisis ) o su extracción mecánica ( trombectomía ). Cuanto más rápido se restablezca el flujo sanguíneo al cerebro, menor será la cantidad de células cerebrales que mueren. ^{[ 33 ]} En un número creciente de centros de atención primaria de accidentes cerebrovasculares, se utiliza la trombolisis farmacológica con el fármaco activador tisular del plasminógeno (tPA) para disolver el coágulo y desbloquear la arteria. La administración de rTPA reduce la probabilidad de discapacidad después de 3 meses en un 30 %. ^{[ 31 ]} Otra intervención para la isquemia cerebral aguda es la extracción directa del trombo causante. Esto se logra insertando un catéter en la arteria femoral , dirigiéndolo hacia la circulación cerebral y desplegando un dispositivo en forma de sacacorchos para atrapar el coágulo, que luego se extrae del cuerpo. Se ha demostrado que los dispositivos de embolectomía mecánica son eficaces para restablecer el flujo sanguíneo en pacientes que no pudieron recibir fármacos trombolíticos o en quienes estos resultaron ineficaces, ^{[ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]} aunque no se han encontrado diferencias entre las versiones más recientes y las más antiguas de los dispositivos. ^{[ 38 ]} Los dispositivos solo se han probado en pacientes tratados con embolectomía mecánica de coágulos dentro de las ocho horas posteriores al inicio de los síntomas.

La angioplastia y la colocación de stents han comenzado a considerarse como posibles opciones viables en el tratamiento de la isquemia cerebral aguda. En una revisión sistemática de seis ensayos no controlados, de un solo centro, que involucraron un total de 300 pacientes, sobre la colocación de stents intracraneales en estenosis arterial intracraneal sintomática, la tasa de éxito técnico (reducción a estenosis <50%) osciló entre el 90 y el 98%, y la tasa de complicaciones periprocedimentales mayores osciló entre el 4 y el 10%. Las tasas de reestenosis y/o accidente cerebrovascular después del tratamiento también fueron favorables. ^{[ 39 ]} Estos datos sugieren que se necesita un ensayo controlado aleatorizado de gran tamaño para evaluar más completamente la posible ventaja terapéutica de este tratamiento.

Si los estudios muestran estenosis carotídea y el paciente conserva función residual en el lado afectado, la endarterectomía carotídea (extirpación quirúrgica de la estenosis) puede disminuir el riesgo de recurrencia si se realiza rápidamente después de un infarto cerebral. La endarterectomía carotídea también está indicada para disminuir el riesgo de infarto cerebral en casos de estenosis carotídea sintomática (reducción del diámetro superior al 70-80%). ^{[ 40 ]}

En los casos de pérdida de tejido que no son inmediatamente fatales, la mejor opción es hacer todo lo posible por restaurar las funciones afectadas mediante fisioterapia , terapia cognitiva , terapia ocupacional, logopedia y ejercicio .

La hipertensión permisiva, que permite presiones arteriales superiores a lo normal en la fase aguda del infarto cerebral, puede utilizarse para favorecer la perfusión a la penumbra. ^{[ 41 ]}