Cirugía conservadora de mama

La cirugía conservadora de mama se refiere a una operación cuyo objetivo es extirpar el cáncer de mama evitando la mastectomía . ^{[ 1 ]} Las diferentes formas de esta operación incluyen: lumpectomía (tlectomía), escisión local amplia , resección segmentaria y cuadrantectomía . La cirugía conservadora de mama se ha aceptado cada vez más como una alternativa a la mastectomía en pacientes específicas, ya que permite la extirpación del tumor manteniendo un resultado estético aceptable. ^{[ 2 ]}

Para los estadios clínicos I y II del cáncer de mama, puede estar indicada la cirugía conservadora de mama, con radioterapia y posiblemente quimioterapia, si se detecta cáncer en uno o dos ganglios linfáticos centinela que no sea extenso. ^{[ 3 ]} En este caso, se examinarían los ganglios linfáticos centinela y no se indicaría la linfadenectomía como evaluación adicional, ya que este resultado es suficiente para recomendar el tratamiento. ^{[ 3 ]}

La cirugía conservadora de mama también puede utilizarse en casos de cáncer de mama invasivo o carcinoma ductal in situ confirmados por biopsia . En la evaluación del tumor, el cirujano debe valorar la posibilidad de resecarlo con márgenes libres de tumor, a la vez que se obtiene un resultado estético aceptable para la paciente. ^{[ 4 ]}

Para la detección de lesiones no palpables, se requiere la localización preoperatoria de la lesión por un radiólogo especializado en mama para identificar con precisión el tumor durante la cirugía y extirparlo con márgenes adecuados. Tradicionalmente, la localización preoperatoria se realizaba mediante una guía de acero; sin embargo, han surgido nuevos marcadores tumorales como semillas radiactivas, reflectores de radiofrecuencia y semillas magnéticas. ^{[ 5 ]}

La toma de decisiones compartida es una consideración importante en la cirugía conservadora de mama. Se estima que entre el 50 % y el 70 % de las pacientes participan activamente en la toma de decisiones sobre la cirugía de cáncer de mama. ^{[ 6 ] [ 7 ]} El tiempo posterior a un diagnóstico de cáncer puede estar lleno de miedo, vulnerabilidad y una sensación de estar abrumada por la cantidad de información proporcionada por los médicos, así como la disponible en internet. ^{[ 8 ]} Cada paciente tiene sus propias características únicas, lo que puede dificultar la lectura de información en línea y su aplicación a una circunstancia individual específica. Además, existen varios conceptos erróneos importantes sobre la cirugía conservadora de mama que tanto pacientes como médicos deben tener en cuenta. ^{[ 9 ]}

1. En pacientes seleccionadas adecuadamente, la mastectomía y la cirugía conservadora de mama tienen tasas de supervivencia equivalentes.
2. Someterse a una mastectomía no elimina el riesgo de padecer un cáncer recurrente o nuevo.
3. Es posible que aún sea necesaria la radioterapia después de una cirugía de conservación de la mama.
4. La decisión sobre la necesidad de quimioterapia es independiente de las opciones quirúrgicas.

Las contraindicaciones absolutas, que son razones por las que el procedimiento no se puede realizar bajo ninguna circunstancia, incluyen: ^{[ 10 ]}

1. El embarazo es una contraindicación absoluta para la radioterapia mamaria . En algunos casos, puede ser posible realizar una cirugía conservadora de mama en el tercer trimestre y tratar a la paciente con radiación después del parto.
2. Dos o más tumores primarios en cuadrantes separados de la mama o con microcalcificaciones difusas de aspecto maligno .
3. Antecedentes de radioterapia previa en la mama que requeriría un nuevo tratamiento con una dosis total excesivamente alta.
4. Márgenes positivos persistentes tras intentos quirúrgicos razonables: la importancia de un único margen microscópico positivo focal requiere un estudio más profundo y puede que no sea una contraindicación absoluta.
5. Cáncer de mama inflamatorio
6. Microcalcificaciones difusas o indeterminadas en la mamografía

Las contraindicaciones relativas abarcan situaciones de mayor riesgo de complicaciones para el paciente que pueden verse superadas por otras consideraciones, como el beneficio para el paciente. Las contraindicaciones relativas incluyen: ^{[ 4 ]}

1. Radioterapia mamaria previa
2. Las enfermedades del tejido conectivo como la esclerodermia , el síndrome de Sjögren , el lupus y la artritis reumatoide pueden aumentar el riesgo de toxicidad por radiación. ^{[ 11 ]}
3. Tumor de tamaño muy grande en relación con el volumen de la mama.

La cirugía oncoplástica es una consideración importante en la cirugía conservadora de mama que integra los principios de la cirugía plástica en la cirugía del cáncer de mama para preservar los resultados estéticos y la calidad de vida, sin comprometer el control local del cáncer. Se basa en tres principios quirúrgicos: cirugía ideal del cáncer de mama con márgenes tumorales libres, reconstrucción mamaria inmediata y simetría inmediata con la otra mama. ^{[ 12 ]} Los enfoques oncoplásticos para la cirugía conservadora de mama pueden requerir una estrecha colaboración entre cirujanos especializados en oncología quirúrgica y cirugía plástica . La cirugía oncoplástica no se limita solo a la cirugía conservadora de mama, ya que las técnicas y los principios de la cirugía plástica también se pueden aplicar a la mastectomía. ^{[ 13 ]}

La evidencia que compara la cirugía oncoplástica conservadora de mama con las técnicas tradicionales de cirugía conservadora de mama es débil. ^{[ 14 ]} No hay evidencia sólida que sugiera que la cirugía oncoplástica conservadora de mama dé peores resultados en comparación con otras técnicas quirúrgicas conservadoras de mama. ^{[ 15 ]}

Antes de 1981, existía evidencia limitada de que la cirugía conservadora de mama fuera una alternativa aceptable a la mastectomía radical para el tratamiento del cáncer de mama en estadio temprano. El Dr. Umberto Veronesi , oncólogo italiano, cuestionó esta idea y dirigió un ensayo clínico que comparaba la mastectomía radical con la cirugía conservadora de mama (que en ese momento se denominaba cuadrantectomía). Este ensayo histórico no mostró diferencias en la supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad ni la recurrencia local en pacientes con cáncer de mama de menos de 2  cm y sin ganglios axilares palpables. ^{[ 16 ] [ 17 ]} Fue ampliamente reconocido por este estudio histórico, tanto que algunos comenzaron a referirse a esta operación como la cuadrantectomía de Veronesi. ^{[ 16 ] [ 18 ]} El trabajo de Bernard Fisher, quien realizó un ensayo aleatorizado que comparaba la lumpectomía, la lumpectomía más radiación y la mastectomía total, también fue fundamental para el establecimiento de la cirugía conservadora de mama. ^{[ 19 ]}

• Academia Estadounidense de Médicos de Familia, Cirugía de Conservación de la Mama, ¿Qué es la cirugía de conservación de la mama?
• Cirugía conservadora de mama en el Centro Nacional de Cáncer de Mama y Ovario www.nbocc.org