Embolización de la arteria bronquial

La embolización de la arteria bronquial es un tratamiento para la hemoptisis , abreviado como EAB . Es un tipo de intervención con catéter para controlar la hemoptisis (sangrado de las vías respiratorias) mediante la embolización de la arteria bronquial , que es la fuente del sangrado. Los agentes embólicos son materiales embólicos particulados como la esponja de gelatina o el alcohol polivinílico (PVA), y materiales embólicos líquidos como el NBCA o espirales metálicas. ^{[ 1 ]}

Se dice que la hemoptisis es causada por la formación de una anastomosis anómala (derivación arteria bronquial-arteria pulmonar) entre la arteria bronquial y la arteria pulmonar , y si la arteria bronquial se emboliza, la hemorragia cesará. ^{[ 1 ]} Este es un concepto fundamental de la EAB. Tradicionalmente, la EAB se realizaba principalmente como un procedimiento hemostático de emergencia. Recientemente, se realiza con frecuencia como un tratamiento electivo con catéter para prevenir la recurrencia después de una hemoptisis masiva o para controlar la hemoptisis crónica repetitiva. ^{[ 2 ]} Aunque se denomina embolización de la arteria bronquial, varias arterias sistémicas distintas de la arteria bronquial (arterias no bronquiales) también forman una derivación con la arteria pulmonar y causan hemoptisis. Por lo tanto, es común embolizar dichas arterias no bronquiales, pero la expresión embolización de la arteria bronquial, EAB, es más común que la expresión universal "embolización arterial". ^{[ 3 ]} Los resultados terapéuticos están mejorando, debido al enfoque combinado como extender el objetivo del tratamiento a arterias no bronquiales, el desarrollo de la angiografía 3D-CT después del desarrollo de MDCT, el avance de dispositivos como bobinas y microcatéteres, y la evolución de las estrategias terapéuticas. BAE se ha convertido en el estándar de oro para la hemoptisis por su mejora drástica. ^{[ 4 ] [ 1 ]} Aunque el efecto hemostático se ve muy afectado por la enfermedad subyacente, algunos centros de alto volumen informan una tasa hemostática de alrededor del 90,4% dentro de un año de tratamiento, y 85,9% incluso en dos años después del tratamiento. ^{[ 2 ]} La oclusión de los vasos sanguíneos en el cerebro, el corazón y los riñones, que son irrigados por las arterias terminales, puede causar infartos cerebrales, miocárdicos y renales. En BAE, tanto la necrosis de la mucosa bronquial como el infarto pulmonar rara vez ocurren. ^{[ 1 ]} Se presume que esto se debe a que la circulación pulmonar está controlada dualmente por la arteria bronquial y la arteria pulmonar; e incluso si se pierde el flujo sanguíneo en la arteria bronquial, el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar se mantiene ligeramente. ^{[ 1 ]} Con arterias no bronquiales, se sabe empíricamente que también se desarrollan algunas circulaciones colaterales. ^{[ 5 ]} Además, la hemorragia directa de la arteria pulmonar es rara (menos del 5%), lo que requiere embolización de la arteria pulmonar.

La BAE es eficaz para la hemoptisis en la mayoría de las enfermedades subyacentes, como la bronquiectasia , la enfermedad por micobacterias no tuberculosas (MNT), la hemoptisis criptogénica, la aspergilosis pulmonar y las secuelas de la tuberculosis pulmonar . ^{[ 1 ]} Según Ishikawa, quien informó sobre los resultados del tratamiento a largo plazo con BAE en 489 pacientes con hemoptisis, la proporción de cada enfermedad subyacente es del 34,0 %, 23,5 %, 18,4 %, 13,3 % y 6,8 %, respectivamente. ^{[ 2 ]} Otras enfermedades para las que la BAE es eficaz incluyen el absceso pulmonar y la actinomicosis pulmonar. ^{[ 6 ]}

En cuanto al cáncer de pulmón , la hemoptisis se debe principalmente al sangrado del propio tumor, y no al mecanismo de derivación broncopulmonar; la embolia de los vasos que irrigan el tumor provoca necrosis del cáncer, lo que puede provocar hemoptisis masiva. Además, la quimioterapia y el tratamiento endovascular posteriores no pueden realizarse si la vía de administración de los fármacos anticancerígenos está permanentemente obstruida. El cáncer de pulmón requiere una estrategia diferente. Seki et al. informaron sobre la utilidad del tratamiento endovascular para la hemoptisis en el cáncer de pulmón. ^{[ 7 ]} Kichang et al. informaron sobre la BAE para la hemoptisis en 84 pacientes con cáncer de pulmón y demostraron que la hemoptisis masiva y la formación de cavidades eran factores de mal pronóstico significativos; la tasa de rehemoptisis fue del 23,8 % en su período de seguimiento. ^{[ 8 ]}

Aunque la BAE se considera actualmente el tratamiento de referencia para la hemoptisis, Ishikawa et al. ^{[ 9 ]} encontraron que solo 9065 pacientes (8,4%) de 107 389 pacientes hospitalizados por hemoptisis entre 2010 y 2018 en Japón fueron tratados con BAE. Según Ishikawa, básicamente todos los pacientes con hemoptisis que son ingresados ​​en el hospital son elegibles para la BAE, y la razón por la que la BAE se ha realizado solo en un número tan pequeño de pacientes es que todavía hay pocos centros que puedan realizar la BAE.

Además, entre los 660 hospitales que realizaron BAE, la mitad de ellos (334 centros) registraron menos de un caso por año. ^{[ 9 ]} La centralización de los centros de tratamiento de la hemoptisis será necesaria para aumentar la tasa de realización de BAE y mejorar su calidad.

Se inserta un catéter con un diámetro menor a 2  mm en la base del pie ( arteria femoral ) o en la arteria de la muñeca ( arteria radial ). ^{[ 2 ]} La punta del catéter se inserta en el orificio de la arteria bronquial (normalmente menor a 1  mm) u otras arterias no bronquiales relacionadas con la hemoptisis. Se inyecta un agente de contraste a través del catéter y, cuando se observan hallazgos anormales, como derivaciones sistémico-pulmonares, proliferaciones de los vasos capilares o extravasación del medio de contraste a los tejidos pulmonares, se embolizan de forma superselectiva utilizando el sistema de microcatéter de 3 Fr. ^{[ 5 ]} Se introduce un microcatéter más delgado (aproximadamente 0,8  mm) a través del catéter en el vaso sanguíneo y, a continuación, se inyecta material embólico en el sitio apropiado. De este modo, se realiza la hemostasia cesando o reduciendo la presión aplicada a una derivación bronquial (o no bronquial)-pulmonar (anastomosis anormal). La BAE se realiza bajo anestesia local y el tiempo requerido es de aproximadamente 1 a 3 horas. ^{[ 2 ]}

En el pasado, la BAE se consideraba principalmente un tratamiento paliativo o una terapia puente para la cirugía debido a la alta tasa de rehemoptisis asociada a la BAE. Sin embargo, gracias a la mejora en las estrategias de tratamiento y los dispositivos, actualmente se considera una terapia permanente para la hemoptisis. ^{[ 1 ] [ 4 ]}

Hay pocos centros donde la BAE sofisticada sea factible, y existen disparidades significativas entre hospitales en cuanto a la calidad del tratamiento y su experiencia. En la mayoría de los centros, la BAE es realizada por médicos radiólogos vasculares intervencionistas, ^{[ 10 ]} pero en los últimos años, están surgiendo centros especializados de alto volumen donde un neumólogo capacitado realiza la BAE. ^{[ 11 ] [ 2 ]} Es particularmente eficaz para la hemoptisis criptogénica. Ando, ​​Masuda et al. informaron en su artículo que la tasa de hemostasia es del 97% a los 20 meses, ^{[ 12 ]} lo cual es equivalente a los resultados del artículo de Ishikawa. ^{[ 2 ]} Ando, ​​Masuda et al. afirman que los microaneurismas bronquiales están involucrados en el 22,9% de la hemoptisis criptogénica ^{[ 12 ]}

Para la aspergilosis pulmonar, la BAE era relativamente menos eficaz y antes se consideraba contraindicada, pero las tasas de hemostasia han mejorado en los últimos años. Ando, ​​Masuda et al. demostraron que la tasa de rehemoptisis era significativamente mayor en casos de progresión de la enfermedad. ^{[ 11 ]}

La tasa hemostática en cada enfermedad subyacente por Ishikawa se muestra a continuación. ^{[ 2 ]} En este artículo, tanto la rehemoptisis como la muerte se definen como puntos finales compuestos, y entre estos, solo la tasa libre de rehemoptisis se muestra en la siguiente tabla. Originalmente es un dato de rendimiento a largo plazo para 3 años; en el tercer año, el intervalo de confianza del 95% fue demasiado amplio excepto para la hemoptisis criptogénica; por lo tanto, se consideran cifras estadísticamente no confiables. Por lo tanto, el resultado del tercer año no se publica aquí excepto para la hemoptisis idiopática. ^{[ 2 ]} La tasa hemostática más baja después de 2 años se observó en la enfermedad micobacteriana no tuberculosa (MNT). El resultado mostrado por Okuda, Masuda et al. fue similar (73,8%). ^{[ 13 ]} Se considera que refleja la naturaleza progresiva de la enfermedad.

A continuación se resumen los resultados del tratamiento según las enfermedades subyacentes, basándose en artículos revisados ​​por pares publicados por el Centro de Hemoptisis y Circulación Pulmonar del Hospital de Rehabilitación Eishinkai Kishiwada (EHPC) y el Centro de Circulación Pulmonar y Hemoptisis del Hospital de Tokio de la Organización Nacional de Hospitales (Tokyo Hp); los dos principales representantes de centros de alto volumen en Japón.

En casos de recurrencia, es posible realizar una reevaluación de la arteria bronquial varias veces.

Además, Takeda et al. demostraron que las tasas de hemostasia a 1, 2, 3 y 5 años de bronquiectasias (sin micobacteriosis no tuberculosa ni aspergilosis pulmonar) fueron del 91,3 %, 84,2 %, 81,5 % y 78,9 %, respectivamente. ^{[ 15 ]} Este artículo es valioso por sus resultados a largo plazo de 5 años.

Estos incluyen alcohol polivinílico (PVA), n-butil-2-cianoacrilato (NBCA), esponja de gelatina, bobina metálica, etc. ^{[ 1 ] [ 4 ]}

PVA - Woo et al. informaron 406 casos de resultados a largo plazo de BAE, incluyendo 293 casos de PVA y 113 casos de NBCA. ^{[ 16 ]}

NBCA : Se trata de un tipo de adhesivo médico instantáneo. Generalmente, presenta diversas complicaciones, como la embolización de vasos sanguíneos no objetivo y la adhesión del catéter a la pared vascular. Sin embargo, en el artículo de Woo et al., la tasa de complicaciones mayores fue del 0 %. ^{[ 16 ]}

Este tipo tiene muchas ventajas, como bajo costo, embolización instantánea y una tasa de recanalización muy baja, ya que no depende de la formación de trombos del paciente. Parece ser la mejor indicación para el control de hemorragias traumáticas, particularmente en los aneurismas bronquiales periféricos a los que el microcatéter no puede acceder en los procedimientos de EBA, es una muy buena indicación, y Mine, Hasebe et al. informaron una técnica llamada B-glue; NBCA combinado con un balón. ^{[ 10 ]}

Ryuge clasificó el mecanismo de rehemoptisis después de ssBACE en cuatro, como se muestra a continuación. También demostraron que, para mejorar los resultados a largo plazo de ssBACE en el futuro, es necesario suprimir la recanalización. ^{[ 18 ]}

Algunos lectores malinterpretan que el 45,2 % de las espirales embolizadas se recanalizaron. De hecho, esta es la proporción del mecanismo de rehemoptisis que ocurre en el 9,6 % de los casos en 1 año y en el 14,1 % de los casos en 2 años. ^{[ 18 ]}

La recanalización fue la principal causa de rehemoptisis, y la supresión de nuevos vasos relacionados con la hemoptisis, que es la segunda causa, no puede controlarse mediante el procedimiento BAE en sí. Se demostró que la supresión de la recanalización era clave para mejorar el resultado de ssBACE en el futuro. ^{[ 18 ]}

El dolor torácico es la complicación más común en quienes se han sometido a una BAE, con una incidencia que oscila entre el 24 y el 91%. Sin embargo, este síntoma es transitorio debido a la embolización accidental de la arteria coronaria que irriga el corazón. ^{[ 19 ]} En el pasado, la paraplejía causada por isquemia de la médula espinal debido a la embolización errónea de la arteria espinal anterior era una complicación rara, pero grave. ^{[ 1 ] [ 20 ]} La BAE superselectiva mediante microcatéter redujo la incidencia de isquemia espinal. ^{[ 1 ]}

Sin embargo, según Ishikawa et al., el infarto de médula espinal todavía ocurre, con una incidencia del 0,19% (16/8563). ^{[ 9 ]}

También lo compararon entre tres agentes embólicos (GS, NBCA, Coil) y demostraron que la incidencia de infarto de médula espinal fue significativamente menor en coils: 0,06% (1/1577) en comparación con GS 0,18% (12/6561) y NBCA 0,71% (3/425) (p=0,04).

Las principales complicaciones reportadas por Ishikawa et al. se presentan a continuación. ^{[ 2 ]}

El hematoma mediastínico se produce por una lesión del vaso sanguíneo relacionado con la hemoptisis, principalmente por un alambre, y puede resolverse fácilmente mediante la embolización proximal con espirales.

La mayoría de las investigaciones sobre BAE fueron estudios observacionales retrospectivos de un solo centro. Los estudios epidemiológicos descriptivos que utilizan macrodatos médicos franceses son valiosos en ese aspecto. ^{[ 21 ]} Desde el otoño de 2020 hasta enero de 2021, un estudio colaborativo dirigido por el Laboratorio Yasunaga de la Universidad de Tokio publicó dos artículos de referencia utilizando la base de datos médica japonesa. ^{[ 22 ] [ 9 ]} Uno de ellos es un estudio de Ando et al. del Departamento de Medicina Respiratoria, Universidad de Tokio, que demostró por primera vez en el mundo que la BAE temprana (dentro de los tres días posteriores a la intubación endotraqueal) redujo significativamente la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con hemoptisis grave en ventiladores (30 días): 7,5 % en el grupo de BAE temprana frente a 16,8 % en el grupo de BAE no temprana. (odds ratio, 0,45; IC del 95 %, 0,28-0,73; p = 0,001). ^{[ 11 ]}

Omachi et al., del Centro de Hemoptisis y Circulación Pulmonar del Hospital de Rehabilitación de Kishiwada, demostraron por primera vez en el mundo que la embolización arterial bronquial (EAB) electiva con espirales mejoró significativamente la calidad de vida de los pacientes con hemoptisis (estudio observacional prospectivo unicéntrico). En este estudio, tanto la calidad de vida física como la mental mejoraron significativamente después de la EAB, especialmente esta última. ^{[ 23 ]}

1. Embolización de la arteria bronquial para controlar la hemoptisis: comparación de partículas de N-butil-2-cianoacrilato y alcohol polivinílico Un artículo importante con resultados a largo plazo de la Universidad Nacional de Seúl que abarca 406 casos (293 casos de PVA, 113 casos de NBCA). Las tasas de supervivencia sin hemoptisis a 1, 3 y 5 años para PVA fueron 77%, 68% y 66% respectivamente, y 88%, 85% y 83% para NBCA, más altas en el grupo NBCA (P = .01). NBCA se asoció con menos complicaciones y mejores resultados que los informados previamente para PVA. Woo S, Yoon CJ, Chung JW, et al. Radiology. 2013 Nov;269(2):594-602. PMID 23801773.
2. Hemoptisis en adultos: un estudio de 5 años utilizando la base de datos administrativa hospitalaria nacional francesa Un estudio epidemiológico sobre hemoptisis utilizando la base de datos de seguros de salud francesa (2008–2012). Aproximadamente 15,000 ingresos hospitalarios por hemoptisis ocurren anualmente, lo que representa el 0.2% de todos los ingresos. El 50% de las causas de hemoptisis fueron idiopáticas, seguidas de infecciones respiratorias (22%), cáncer de pulmón (17.4%), bronquiectasias (6.8%), edema pulmonar (4.2%), anticoagulantes (3.5%), tuberculosis (2.7%), embolia pulmonar (2.6%) y aspergilosis (1.1%). Las tasas de mortalidad fueron 9.2% durante el ingreso inicial, 21.6% al año y 27% a los 3 años. Abdulmalak C, Cottenet J, Beltramo G, et al. Eur Respir J. 2015 Aug;46(2):503-11. PMID 26022949.
3. Embolización de la arteria bronquial en hemoptisis: una revisión sistemática La primera revisión sistemática para BAE, que abarca artículos de 1976 a 2016, incluyendo 22 estudios con al menos 50 casos cada uno. Se encontraron tasas de recurrencia para BAE que fueron altas, entre 10% y 57%. La presencia de arterias sistémicas no bronquiales, derivaciones broncopulmonares, aspergilosis, tuberculosis recurrente y TB multirresistente aumentó significativamente el riesgo de recurrencia (P < 0,05). La tasa de complicaciones fue de casi 0,1% (0%-6,6%). A pesar de las altas tasas de recurrencia, la BAE sigue siendo la intervención preferida en emergencias, para pacientes no aptos para cirugía o aquellos con enfermedad pulmonar extensa o bilateral. Panda A, Bhalla AS, Goyal A. Diagn Interv Radiol. 2017 Jul-Aug;23(4):307-317. PMID 28703105.
4. Eficacia y seguridad de la embolización superselectiva de la arteria bronquial con espirales: un estudio observacional retrospectivo de un solo centro. Este estudio evaluó la seguridad y los resultados a largo plazo de la ssBACE para el tratamiento de la hemoptisis. Incluyó a 489 pacientes de un estudio retrospectivo de un solo centro, excluyendo a aquellos con neoplasias malignas o en diálisis. La técnica mostró altas tasas de éxito (93,4 %) y tasas de supervivencia libre de hemoptisis a 2 años comparables a NBCA y PVA. Las complicaciones mayores fueron pocas, lo que demuestra su seguridad. Ishikawa H, Hara M, Ryuge M, et al. BMJ Open. 2017 Feb 17;7(2):e014805. PMID 28213604.
5. Mecanismos de hemoptisis recurrente tras embolización superselectiva de la arteria bronquial con espirales. El estudio analizó los mecanismos de hemoptisis recurrente tras ssBACE en cuatro categorías: recanalización de la embolización, aparición de nuevos vasos, colaterales del mismo vaso y colaterales de otros vasos. La recanalización fue la causa más frecuente, seguida del crecimiento de nuevos vasos. Los hallazgos sugieren que reducir la recanalización es crucial para mejorar los resultados del tratamiento. Ryuge M, Hara M, Hiroe T, et al. Eur Radiol. 2019 Feb;29(2):707-715. PMID 30054792.
6. Efecto del ácido tranexámico sobre la mortalidad en pacientes con hemoptisis: un estudio a nivel nacional. Este estudio epidemiológico utilizó la base de datos de atención médica DPC de Japón. Entre 28 539 ingresos hospitalarios por hemoptisis, a 17 049 se les administró ácido tranexámico y a 11 490 no. El emparejamiento por puntuación de propensión arrojó 9933 pares emparejados, mostrando una mortalidad intrahospitalaria significativamente menor en el grupo de ácido tranexámico. Kinoshita T, Ohbe H, Matsui H, et al. Crit Care. 2019 Nov 6;23(1):347. PMID 31694697.
7. Migración errática de la espiral en el bronquio tras embolización de la arteria bronquial. El estudio informó dos casos de migración de la espiral desde la arteria bronquial al bronquio tras ssBACE. Aunque no se observó recurrencia de hemoptisis, en un caso fue necesaria la extracción de la espiral. Se propuso la estrategia de extracción y la hipótesis mecanicista subyacente. Ishikawa H, Omachi N, Ryuge M, et al. Respirol Case Rep. 22 de agosto de 2019;7(8):e00478. PMID 31463064.
8. Embolización arterial temprana y mortalidad en pacientes con hemoptisis sometidos a ventilación mecánica: un estudio de cohorte retrospectivo a nivel nacional . Otro estudio epidemiológico que utiliza la base de datos DPC de Japón comparó a los pacientes que recibieron BAE dentro de los 3 días posteriores a la intubación (grupo de embolización temprana) con aquellos que no la recibieron (grupo de control), mostrando menores tasas de mortalidad y menor duración de la ventilación mecánica en el grupo de embolización temprana. Ando T, Kawashima M, Jo T, et al. Crit Care Med. 2020 Oct;48(10):1480-1486. ​​PMID 32931191.
9. Infarto de médula espinal tras embolización de la arteria bronquial por hemoptisis: estudio observacional nacional en Japón . Este estudio utilizó la base de datos sanitaria DPC de Japón para determinar la incidencia de infarto de médula espinal tras la embolización de la arteria bronquial, revelando una tasa del 0,19 %. La incidencia varió según el material embólico, con tasas significativamente menores para las espirales. Ishikawa H, Ohbe H, Omachi N, et al. Radiology. 2021 Mar;298(3):673-679. PMID 33464182.
10. Impacto de la embolización de la arteria bronquial en la calidad de vida de pacientes con hemoptisis: un estudio observacional prospectivo . Este estudio demostró cuantitativamente la angustia mental de los pacientes con hemoptisis y el alivio proporcionado por la embolización de la arteria bronquial (EAB), lo que indica una mejora en la calidad de vida, tanto física como, en particular, mental, tras la EAB. Omachi N, Ishikawa H, Hara M, et al. Eur Radiol. 2021 jul;31(7):5351-5360. PMID 33409794
11. Alta tasa de falsos negativos de la arteria espinal anterior mediante arteriografía del tronco intercostobronquial sola en comparación con la TC durante la arteriografía - El estudio examinó la tasa de falsos negativos de la identificación de la arteria espinal anterior durante la arteriografía regular en comparación con cuando se utiliza IVR-CT durante la BAE, encontrando una tasa de detecciones omitidas del 71% (falsos negativos). También encontró que la arteria espinal anterior no se identificó desde la arteria bronquial, solo desde la arteria intercostal y el ICBT (tronco común de la arteria intercostal). Kodama Y, Sakurai Y, Yamasaki K, et al. Br J Radiol. 2021 Jul 1;94(1123):20210402. PMID 34111972.
12. Aneurisma de la arteria bronquial: prevalencia, características clínicas y pronóstico a largo plazo tras la embolización de la arteria bronquial . Este estudio es el primer artículo de investigación original sobre el aneurisma de la arteria bronquial (AAB), previamente solo descrito en informes de casos, que investiga la prevalencia, las características y el pronóstico a largo plazo del AAB en casos de embolización de la arteria bronquial, mostrando una prevalencia del 3,9 % (20/508). Omachi N, Ishikawa H, Nishihara T, et al. J Vasc Interv Radiol. 2022 Feb;33(2):121-129. PMID 34752932.
13. Estándares de práctica de CIRSE sobre embolización de la arteria bronquial : las primeras guías mundiales de CIRSE sobre EAB, que marcan un cambio de paradigma: de la EAB de emergencia para hemoptisis masiva con riesgo de infarto medular a una EAB electiva más segura para hemoptisis crónica recurrente. Kettenbach J, Ittrich H, Gaubert JY, et al. Cardiovasc Intervent Radiol. 2022 Jun;45(6):721-732. PMID 35396612.
14. Prevalencia de arterias sistémicas culpables no bronquiales en pacientes con hemoptisis con bronquiectasias e infección pulmonar crónica sometidos a embolización de la arteria bronquial de novo : el estudio describió la relación entre los sitios de sangrado (lóbulos pulmonares) y las arterias sistémicas no bronquiales objetivo en pacientes con hemoptisis debida a bronquiectasias e infección pulmonar crónica. Las arterias sistémicas no bronquiales representaron el 66% de los vasos objetivo, siendo la arteria torácica interna, la arteria intercostal y la arteria frénica inferior las más frecuentes. Nishihara T, Ishikawa H, Omachi N. Eur Radiol. 2023 Jun;33(6):4198-4204. PMID 36472693.
15. Manual técnico de embolización de la arteria bronquial mediante espiral para neumólogos: opinión de un experto - Artículo de revisión que resume las técnicas de EAB, especialmente las técnicas ssBACE, para neumólogos que aspiran a realizar EAB, incluyendo discusiones generales sobre las principales clasificaciones y la gravedad de la hemoptisis en la primera parte. Ishikawa H, Yamaguchi Y, Nishihara T, et al. Respir Endosc. 2023;1(2):28-41. https://doi.org/10.58585/respend.2023-0035