Tragedia de Bundaberg

El programa de vacunación en Bundaberg se suspendió inmediatamente después de la muerte de los niños, seguido poco después por los de las principales ciudades de Brisbane y Melbourne . A medida que se difundía la noticia de las muertes, también se suspendieron los programas en Nueva Zelanda y Ciudad del Cabo , Sudáfrica. ^{[ 13 ]} Todas las botellas del suero toxina-antitoxina (TAT) utilizadas en Bundaberg fueron retiradas del mercado en un plazo de dos días. ^{[ 10 ]} Sin embargo, pronto se descubrió que el lote de Bundaberg se había utilizado en otros lugares sin incidentes. Se llegó a un consenso inicial de que las muertes no se debieron a un fallo en la fabricación, sino al tratamiento del suero después de que saliera de las instalaciones de CSL en Melbourne. ^{[ 14 ]}

El 31 de enero, día del funeral de la última víctima, el primer ministro SM Bruce anunció una comisión real para investigar las muertes. ^{[ 14 ]} Además, envió al tesorero federal Earle Page , un ex cirujano, a Bundaberg como su representante personal. ^{[ 11 ]} La respuesta del gobierno federal fue coordinada por John Cumpston , director general del Departamento de Salud , un firme defensor de la inmunización masiva que buscaba defender la reputación de su departamento y de CSL. ^{[ 13 ]} Según Akers y Porter (2008), "el rápido anuncio de una inminente Comisión Real, sus términos de referencia abiertos y la visita de Page, generaron confianza científica y política". ^{[ 14 ]}

El gobierno federal convocó una comisión real para investigar las muertes el 31 de enero, día del funeral de la última víctima. ^{[ 14 ]} Las audiencias comenzaron el 13 de febrero. ^{[ 15 ]} El fabricante de la toxina-antitoxina era Commonwealth Serum Laboratories (CSL), propiedad del gobierno federal. En consecuencia, se consideró que la responsabilidad de las muertes recaía en el gobierno federal y no en el gobierno estatal de Queensland (administradores del programa de inmunización), y las investigaciones fueron llevadas a cabo por el gobierno federal.

Los tres comisionados fueron Charles Kellaway , director del Instituto Walter y Eliza Hall ; Peter MacCallum , profesor de patología de la Universidad de Melbourne ; y Arthur Tebbutt , bacteriólogo del Hospital Royal Prince Alfred de Sídney . Kellaway fue nombrado presidente de la comisión. Hubo algunas críticas por el nombramiento de tres profesionales médicos. Los comisionados escucharon testimonios en Bundaberg, Stanthorpe , Toowoomba , Brisbane, Sídney y Melbourne. Las sesiones fueron abiertas a la prensa y tuvieron amplia cobertura. Kellaway delegó gran parte del trabajo de la comisión a Macfarlane Burnet , su subdirector del Instituto Hall y futuro premio Nobel . Burnet logró aislar Staphylococcus aureus tanto en la mezcla de toxina-antitoxina como en el pus extraído de los niños supervivientes. ^{[ 16 ]}

Tras una investigación de cuatro meses, el informe de la comisión fue presentado a la Cámara de Representantes por el ministro federal de salud, Neville Howse, el 13 de junio de 1928. El Medical Journal of Australia y el British Medical Journal coincidieron con las conclusiones de la comisión. ^{[ 17 ]} La comisión concluyó que las muertes de los niños fueron consecuencia de la contaminación del suero con la bacteria Staphylococcus aureus , pero que el fabricante CSL había contribuido a las muertes al distribuir frascos de suero que no contenían antiséptico. ^{[ 18 ]}

El informe formuló cinco recomendaciones principales: que los productos biológicos destinados a uso repetido contengan "una concentración suficiente de antiséptico para inhibir el crecimiento bacteriano"; que cualquier producto biológico que no contenga antiséptico esté claramente etiquetado como tal, se utilice inmediatamente después de abrirlo y se deseche después de su uso; que los productos biológicos se distribuyan en frascos de vidrio para permitir la fácil detección de turbidez u otros defectos; que el Departamento de Salud federal investigue la sustitución de la toxina-antitoxina por anatoxina para futuras campañas; y que los funcionarios médicos que supervisen las campañas de vacunación reciban capacitación de posgrado especial. ^{[ 19 ]}

El informe de la comisión real se remitió inmediatamente a los departamentos de salud estatales y las recomendaciones se "promulgaron rápidamente en todo el sistema de salud", con la eliminación gradual de la vacuna toxina-antitoxina por parte de CSL y su sustitución por anatoxina durante un período de varios años. ^{[ 19 ]} La investigación fue elogiada en los círculos médicos como "una reivindicación de la seguridad de las campañas de inmunización realizadas correctamente y una demostración del valor de las técnicas modernas de investigación médica". ^{[ 20 ]} Sus recomendaciones dieron lugar a un mayor enfoque en los estándares de fabricación y etiquetado dentro de CSL y también influyeron en las prácticas en el Reino Unido. Al día siguiente de la publicación del informe, el primer ministro SM Bruce anunció que el gobierno federal pagaría indemnizaciones a las familias de los fallecidos y cubriría los gastos médicos de los hijos supervivientes. ^{[ 19 ]}