Cardiotocografía

Existen varios factores que se utilizan para evaluar la actividad uterina.

• Frecuencia: el número de contracciones por unidad de tiempo.
• Duración: el tiempo que transcurre desde el inicio de una contracción hasta el final de la misma.
• Tono de reposo: una medida de la relajación del útero entre contracciones. Con la monitorización externa, esto requiere el uso de la palpación para determinar la fuerza relativa. Con un monitor de presión intrauterina (IUPC), esto se determina evaluando las presiones reales representadas en el gráfico.
• Intervalo: el tiempo que transcurre entre el final de una contracción y el comienzo de la siguiente.

La nomenclatura del NICHD ^{[ 17 ]} define la actividad uterina cuantificando el número de contracciones presentes en un intervalo de 10 minutos, promediado durante 30 minutos. La actividad uterina puede definirse como:

• Normal: 5 o menos contracciones en 10 minutos, promediadas en un intervalo de 30 minutos.
• Taquisistolia uterina : más de 5 contracciones en 10 minutos, promediadas en un intervalo de 30 minutos.

La nomenclatura del NICHD ^{[ 17 ]} define la frecuencia cardíaca fetal basal como:

La frecuencia cardíaca fetal basal se determina aproximando la media de la frecuencia cardíaca fetal redondeada a incrementos de 5 latidos por minuto (lpm) durante un intervalo de 10 minutos, excluyendo aceleraciones, desaceleraciones y periodos de variabilidad marcada de la frecuencia cardíaca fetal (superior a 25 lpm). Debe haber al menos 2 minutos de segmentos basales identificables (no necesariamente contiguos) en cualquier intervalo de 10 minutos; de lo contrario, la frecuencia cardíaca basal para ese periodo es indeterminada. En tales casos, puede ser necesario consultar el intervalo de 10 minutos anterior para determinar la frecuencia cardíaca basal. Una frecuencia cardíaca basal anormal se denomina bradicardia cuando es inferior a 110  lpm; se denomina taquicardia cuando es superior a 160  lpm.

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La variabilidad moderada de la frecuencia cardíaca fetal basal refleja el suministro de oxígeno al sistema nervioso central fetal . Su presencia es tranquilizadora para predecir la ausencia de acidemia metabólica y lesión hipóxica en el feto en el momento en que se observa. ^{[ 17 ]} Por el contrario, la presencia de una variabilidad mínima de la FHR basal, o la ausencia de variabilidad de la FHR, no predice de manera confiable la acidemia o hipoxia fetal; la falta de variabilidad moderada de la FHR basal puede ser resultado del ciclo de sueño fetal, medicamentos, prematuridad extrema, anomalías congénitas o lesión neurológica preexistente. ^{[ 17 ]} Además, el aumento (o marcado) de la variabilidad de la FHR basal (ver las secciones "Patrón en zigzag" y "Patrón saltatorio" a continuación) se asocia con resultados fetales y neonatales adversos. ^{[ 22 ] [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ]} Según la duración del cambio, el aumento (es decir, marcado) de la variabilidad basal se divide en dos términos: patrón en zigzag y patrón saltatorio de la FHR. ^{[ 22 ] [ 26 ]} La nomenclatura del NICHD define la variabilidad basal de la FCF como: ^{[ 17 ]}

La variabilidad basal de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) se determina en una ventana de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y desaceleraciones. La variabilidad basal de la FCF se define como fluctuaciones en la FCF basal que son irregulares en amplitud y frecuencia. Las fluctuaciones se cuantifican visualmente como la amplitud del pico a valle en latidos por minuto. Además, la variabilidad basal de la FCF se clasifica según la amplitud cuantificada de la siguiente manera:

• Ausente – indetectable
• Mínimo: mayor que indetectable, pero 5 o menos latidos por minuto.
• Moderado: 6–25 latidos por minuto
• Marcado: 25 o más latidos por minuto

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Un patrón en zigzag de frecuencia cardíaca fetal (FCF) se define como cambios en la amplitud basal de la FCF de más de 25 latidos por minuto (lpm) con una duración mínima de 2 minutos y máxima de 30 minutos. ^{[ 22 ]} Sin embargo, según otro estudio, incluso una duración >1 min del patrón en zigzag se asocia con un mayor riesgo de resultados neonatales adversos. ^{[ 24 ]} A pesar de las similitudes en la forma de los patrones de FCF, el patrón en zigzag se distingue del patrón saltatorio por su duración. Según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), un patrón saltatorio se define como cambios en la amplitud basal de la FCF de más de 25  lpm con duraciones >30 minutos. ^{[ 28 ]} En un estudio de cohorte obstétrica a gran escala publicado recientemente sobre el patrón en zigzag en casi 5000 partos a término en el Hospital Central Universitario de Helsinki , Tarvonen et al. (2020) ^{[ 22 ]} informaron: "El patrón en zigzag y las desaceleraciones tardías de la FCF se asociaron con acidemia en sangre del cordón umbilical, puntuaciones bajas de Apgar , necesidad de intubación y reanimación, ingreso en la UCIN e hipoglucemia neonatal durante las primeras 24 horas después del nacimiento". Además, "el patrón en zigzag precede a las desaceleraciones tardías, y el hecho de que el patrón normal de FCF preceda al patrón en zigzag en la mayoría de los casos sugiere que el patrón en zigzag es un signo temprano de hipoxia fetal, lo que enfatiza su importancia clínica". ^{[ 22 ]}

Además, en el estudio reciente de 5150 partos, el patrón ZigZag relacionado con la hipoxia se asoció con acidemia en la sangre del cordón umbilical, puntuaciones bajas de Apgar a los 5 minutos al nacer y necesidad de reanimación neonatal después del nacimiento, lo que indica una mayor incidencia de hipoxia fetal en embarazos con diabetes gestacional. ^{[ 29 ]}

Un patrón saltatorio de frecuencia cardíaca fetal se define en las guías de cardiotocografía (CTG) de la FIGO como cambios en la amplitud basal de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) de más de 25 latidos por minuto (lpm) con una duración de >30 minutos. ^{[ 28 ] [ 30 ]}

En un estudio de 1992, el patrón saltatorio de la FCF fue definido por O'Brien-Abel y Benedetti como "[c]ambios en la amplitud basal del corazón fetal de más de 25  lpm con una frecuencia oscilatoria de más de 6 por minuto durante una duración mínima de 1 minuto". ^{[ 31 ]} La fisiopatología del patrón saltatorio no se conoce bien. ^{[ 28 ] [ 30 ]} Se ha relacionado con hipoxia de rápida progresión, ^{[ 32 ]} por ejemplo debido a una compresión del cordón umbilical , y se presume que es causado por una inestabilidad del sistema nervioso central fetal . ^{[ 28 ]}

En un estudio de Nunes et al. (2014), ^{[ 33 ]} cuatro patrones saltatorios en CTG que superaban los 20 minutos en los últimos 30 minutos antes del nacimiento se asociaron con acidosis metabólica fetal . Según este estudio, el patrón saltatorio es una condición relativamente rara; solo se encontraron cuatro casos en tres grandes bases de datos.

En un estudio de Tarvonen et al. (2019), ^{[ 23 ]} se demostró que la aparición de un patrón saltatorio (con una duración mínima de 2 minutos) en los registros CTG durante el trabajo de parto se asoció con hipoxia fetal indicada por altos niveles de eritropoyetina (EPO) en la sangre de la vena umbilical (UV) y acidosis en la sangre de la arteria umbilical (AU) al nacer en fetos humanos. Dado que los patrones saltatorios precedieron a las desaceleraciones tardías de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en la mayoría de los casos, el patrón saltatorio parece ser un signo temprano de hipoxia fetal. ^{[ 34 ]} Según los autores, el conocimiento de esto da a los obstetras y parteras tiempo para intensificar la monitorización fetal electrónica y planificar posibles intervenciones antes de que ocurra la asfixia fetal . ^{[ 23 ]}

Debido a una terminología estandarizada y para evitar malentendidos en la interpretación de la CTG, recientemente se propuso en una revisión exhaustiva de estudios en animales y humanos realizada por BJOG que se abandonaran términos como patrón saltatorio, patrón en zigzag y variabilidad marcada, y que se utilizara el término común "variabilidad aumentada" en las guías clínicas de CTG. ^{[ 35 ] [ 36 ]}

La nomenclatura del NICHD ^{[ 17 ]} define una aceleración como un aumento abrupto y visible de la frecuencia cardíaca fetal. Un aumento abrupto se define como un incremento desde el inicio de la aceleración hasta el pico en 30 segundos o menos. Para que se considere una aceleración, el pico debe ser de al menos 15  lpm, y la aceleración debe durar al menos 15 segundos desde su inicio hasta volver a la línea de base. ^{[ 37 ]} Una aceleración prolongada tiene una duración superior a 2 minutos pero inferior a 10 minutos, mientras que una aceleración que dura 10 minutos o más se define como un cambio en la línea de base. Antes de las 32 semanas de gestación, las aceleraciones se definen como aquellas que tienen un pico de al menos 10  lpm y una duración de al menos 10 segundos. ^{[ 27 ]}

El término periódico se refiere a las desaceleraciones asociadas con contracciones; el término episódico se refiere a las que no están asociadas con contracciones. Existen cuatro tipos de desaceleraciones según la nomenclatura del NICHD, todas las cuales se evalúan visualmente. ^{[ 17 ]}

• Desaceleraciones tempranas: resultado del aumento del tono vagal debido a la compresión de la cabeza fetal durante las contracciones. La monitorización suele mostrar una disminución gradual y simétrica de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y su retorno a la línea de base, lo cual se asocia con una contracción uterina. Una desaceleración gradual tiene una duración de 30 segundos o más desde su inicio hasta su punto más bajo. Las desaceleraciones tempranas comienzan y terminan aproximadamente al mismo tiempo que las contracciones, y el punto más bajo de la frecuencia cardíaca fetal se produce en el pico de la contracción. ^{[ 7 ]}
• Desaceleraciones tardías: resultado de insuficiencia placentaria , que puede provocar sufrimiento fetal . La monitorización suele mostrar una disminución gradual simétrica y un retorno a la línea de base de la frecuencia cardíaca fetal asociada a una contracción uterina. Una desaceleración gradual tiene un inicio y un punto mínimo de 30 segundos o más. A diferencia de la desaceleración temprana, el punto más bajo de la frecuencia cardíaca fetal se produce después del pico de la contracción y regresa a la línea de base una vez finalizada la contracción. ^{[ 7 ]}
• Desaceleraciones variables: generalmente son resultado de la compresión del cordón umbilical , y las contracciones pueden comprimir aún más el cordón cuando está enrollado alrededor del cuello o debajo del hombro del feto. Se definen como disminuciones abruptas en la frecuencia cardíaca fetal, con menos de 30 segundos desde el inicio de la disminución hasta el punto más bajo de la frecuencia cardíaca. La disminución de la FCF es de al menos 15 latidos por minuto, con una duración de al menos 15 segundos pero menos de 2 minutos. ^{[ 7 ]} Cuando las desaceleraciones variables se asocian con contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duración suelen variar con las contracciones uterinas sucesivas.
• Desaceleración prolongada: disminución de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) respecto al valor basal de al menos 15  lpm, con una duración mínima de 2 minutos pero inferior a 10 minutos. Una desaceleración de al menos 10 minutos se considera un cambio respecto al valor basal.

Además, las desaceleraciones pueden ser recurrentes o intermitentes según su frecuencia (más o menos del 50% del tiempo) dentro de una ventana de 20 minutos. ^{[ 17 ]}

Antes de 2008, la frecuencia cardíaca fetal se clasificaba como "tranquilizadora" o "no tranquilizadora". El grupo de trabajo del NICHD propuso una terminología para un sistema de tres niveles que sustituyera los términos antiguos e indefinidos. ^{[ 17 ]}

• Categoría I (Normal) : Los trazados que presentan todos estos hallazgos son altamente predictivos de un estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación y el feto puede ser seguido de manera estándar:
  • Frecuencia basal 110–160  lpm,
  • Variabilidad moderada,
  • Ausencia de desaceleraciones tardías o variables,
  • Pueden presentarse o no desaceleraciones y aceleraciones tempranas.
• Categoría II (Indeterminada) : El seguimiento no predice un estado ácido-base fetal anormal. Se recomienda la evaluación, la vigilancia continua y las reevaluaciones.
  • Bradicardia con variabilidad basal normal
  • Taquicardia
  • Variabilidad basal mínima o marcada de la frecuencia cardíaca fetal
  • Aceleraciones: Ausencia de aceleraciones inducidas tras la estimulación fetal.
  • Desaceleraciones periódicas o episódicas: de más de 2 minutos pero menos de 10 minutos; desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada de la línea de base.
  • Desaceleraciones variables con otras características como un retorno lento a la línea base, sobreimpulsos de "hombros" (jorobas a ambos lados de la desaceleración).
• Categoría III (Anormal) : El trazado predice un estado ácido-base fetal anormal en el momento de la observación; esto requiere una evaluación y un manejo inmediatos.
  • Ausencia de variabilidad basal, con desaceleraciones tardías/variables recurrentes o bradicardia; o
  • Frecuencia cardíaca fetal sinusoidal .

La FIGO ha modificado recientemente las directrices sobre monitorización fetal intraparto, proponiendo la siguiente interpretación: ^{[ 38 ]}

• Normal : Sin hipoxia ni acidosis; no es necesaria ninguna intervención para mejorar el estado de oxigenación fetal.
  • Frecuencia cardíaca basal: 110–160  lpm
  • Variabilidad de 5 a 25  lpm
  • No se observan desaceleraciones repetitivas (las desaceleraciones se definen como repetitivas cuando están asociadas a contracciones superiores al 50%).
• Sospechoso : Baja probabilidad de hipoxia/acidosis, justifica la adopción de medidas para corregir las causas reversibles si se identifican, así como una estrecha vigilancia o métodos complementarios.
  • Carece al menos de una característica de la normalidad, pero no presenta rasgos patológicos.
• Patológico : Alta probabilidad de hipoxia/acidosis; requiere acción inmediata para corregir causas reversibles, métodos complementarios o, si esto no es posible, acelerar el parto. En situaciones agudas, el parto debe realizarse de inmediato.
  • Frecuencia cardíaca basal <100  lpm
  • Variabilidad reducida o aumentada o patrón sinusoidal
  • Desaceleraciones repetitivas tardías o prolongadas durante >30 min, o >20 min si la variabilidad es reducida (las desaceleraciones se definen como repetitivas cuando están asociadas con >50% de contracciones).
  • Desaceleración >5 minutos