Cerclaje cervical

El cerclaje cervical , también conocido como sutura cervical , es un tratamiento para la debilidad cervical , que se produce cuando el cuello uterino comienza a acortarse y abrirse demasiado pronto durante el embarazo, lo que puede provocar un aborto espontáneo tardío o un parto prematuro. En mujeres con antecedentes de parto prematuro espontáneo y que están embarazadas de un solo bebé, y presentan un acortamiento de la longitud cervical inferior a 25 mm (0,98 pulgadas) , el cerclaje previene el parto prematuro y reduce el riesgo de muerte o enfermedad en el bebé. ^{[ 1 ]}  

El tratamiento consiste en una sutura fuerte que se coloca en el cuello uterino y a su alrededor al principio del embarazo, generalmente entre las semanas 12 y 14, y que luego se retira hacia el final del embarazo, cuando ha pasado el mayor riesgo de aborto espontáneo. El procedimiento se realiza con anestesia local , generalmente mediante un bloqueo raquídeo . Normalmente lo realiza de forma ambulatoria un obstetra-ginecólogo . Por lo general, el tratamiento se realiza en el primer o segundo trimestre del embarazo, en mujeres que han tenido uno o más abortos espontáneos tardíos en el pasado. ^{[ 2 ]} La palabra "cerclaje" significa rodear, arar o vendar en francés. ^{[ 3 ]}

La tasa de éxito del cerclaje cervical es de aproximadamente el 80-90% para los cerclajes electivos y del 40-60% para los cerclajes de emergencia. Un cerclaje se considera exitoso si el parto se retrasa al menos hasta las 37 semanas (a término). Después de la colocación del cerclaje, la paciente será observada durante al menos varias horas (a veces durante la noche) para asegurar que no entre en trabajo de parto prematuro. Posteriormente, la paciente podrá regresar a casa, pero se le indicará que permanezca en cama o evite la actividad física (incluidas las relaciones sexuales) durante dos o tres días, o hasta dos semanas. Generalmente se programarán citas de seguimiento para que el médico pueda monitorear el cuello uterino y la sutura, y observar si hay signos de trabajo de parto prematuro.

Para mujeres embarazadas de un solo bebé (embarazo único) con riesgo de parto prematuro, cuando se compara el cerclaje con la ausencia de tratamiento, se observa una reducción en los partos prematuros y posiblemente una reducción en el número de bebés que mueren ( mortalidad perinatal ) ^{[ 2 ].} No existe evidencia de que el cerclaje sea efectivo en un embarazo múltiple para prevenir partos prematuros y reducir las muertes perinatales o la morbilidad neonatal ^{[ 4 ]} . Se han realizado varios estudios para investigar si el cerclaje cervical es más efectivo cuando se combina con otros tratamientos, como antibióticos o pesario vaginal, pero la evidencia sigue siendo incierta ^{[ 5 ] .}

Existen tres tipos de cerclaje: ^{[ 6 ]}

• El cerclaje de McDonald , descrito en 1957, es el más común y consiste esencialmente en una sutura en jareta que se utiliza para cerrar el cuello uterino; la sutura implica una banda de sutura en la parte superior del cuello uterino cuando la parte inferior ya ha comenzado a borrarse. ^{[ 2 ]} Este cerclaje se suele colocar entre las 16 y las 18 semanas de embarazo. La sutura se suele retirar alrededor de la semana 37 de gestación o antes si es necesario. ^{[ 7 ]} Este procedimiento fue desarrollado por el ginecólogo y obstetra australiano I. A. McDonald. ^{[ 8 ]}
• Un cerclaje de Shirodkar es muy similar, pero las suturas pasan a través de las paredes del cuello uterino, por lo que no quedan expuestas. ^{[ 2 ]} Este tipo de cerclaje es menos común y técnicamente más difícil que un McDonald, y se cree (aunque no está demostrado) que reduce el riesgo de infección. El procedimiento de Shirodkar a veces implica una sutura permanente alrededor del cuello uterino que no se retirará y, por lo tanto, será necesaria una cesárea para dar a luz al bebé. La técnica de Shirodkar fue descrita por primera vez por VN Shirodkar en Bombay en 1955. ^{[ 9 ]} En 1963, Shirodkar viajó a Nueva York para realizar el procedimiento en el New York Hospital of Special Surgery; el procedimiento fue exitoso y el bebé vivió hasta la edad adulta.
• El cerclaje abdominal , el tipo menos común, es permanente y consiste en colocar una banda en la parte superior y externa del cuello uterino, dentro del abdomen. Generalmente, solo se realiza si el cuello uterino es demasiado corto para intentar un cerclaje estándar, o si un cerclaje vaginal ha fallado o no es posible. Sin embargo, algunos médicos (en particular Arthur Haney de la Universidad de Chicago y George Davis de la Universidad de Medicina y Odontología de Nueva Jersey) están promoviendo el cerclaje transabdominal (CTA) para reemplazar el cerclaje vaginal, debido a los mejores resultados percibidos y a un mayor número de embarazos que llegan a término. Se requiere una cesárea para las mujeres que dan a luz con un CTA. También se puede colocar un cerclaje transabdominal antes del embarazo si a la paciente se le ha diagnosticado incompetencia cervical . ^{[ 2 ]}

Si bien el cerclaje es generalmente un procedimiento seguro, existen varias complicaciones potenciales que pueden surgir durante o después de la cirugía. Estas incluyen:

• riesgos asociados con la anestesia regional o general
• parto prematuro
• rotura prematura de membranas
• infección del cuello uterino
• infección del saco amniótico (corioamnionitis)
• Rotura cervical (puede ocurrir si no se retira la sutura antes del inicio del trabajo de parto).
• ruptura uterina (puede ocurrir si no se retira la sutura antes del inicio del trabajo de parto) ^{[ 10 ]}
• lesión del cuello uterino o de la vejiga
• sangría
• Distocia cervical con falta de dilatación que requiere cesárea.
• desplazamiento del cuello uterino

El pesario de Arabin es un dispositivo de silicona que se ha sugerido para prevenir el parto prematuro espontáneo sin necesidad de cirugía. ^{[ 11 ]} Las principales hipótesis sobre su mecanismo de acción apuntaban a que podría ayudar a mantener el cuello uterino cerrado de forma similar al cerclaje, así como a modificar la inclinación del canal cervical para que el peso del embarazo no se encuentre directamente sobre el orificio cervical interno . Sin embargo, grandes ensayos clínicos aleatorizados en embarazos únicos ^{[ 12 ]} y gemelares ^{[ 13 ]} demostraron que el pesario cervical no redujo la tasa de parto prematuro espontáneo. Por lo tanto, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal recomienda que la colocación de un pesario cervical durante el embarazo para disminuir el parto prematuro se utilice únicamente en el contexto de un ensayo clínico o protocolo de investigación. ^{[ 14 ]}

• Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z (2003). "Sutura cervical (cerclaje) para prevenir la pérdida del embarazo en mujeres" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2003 (1) CD003253. La Colaboración Cochrane, Cochrane Reviews. doi : 10.1002/14651858.CD003253 . PMC 6991153. PMID 12535466 .