Constipación

El estreñimiento puede ser causado o exacerbado por una dieta baja en fibra, una ingesta baja de líquidos o por hacer dieta. ^{[ 15 ] [ 24 ]} La fibra dietética ayuda a disminuir el tiempo de tránsito colónico, aumenta el volumen de las heces y, al mismo tiempo, las ablanda. Por lo tanto, las dietas bajas en fibra pueden provocar estreñimiento primario. ^{[ 18 ]}

Muchos medicamentos tienen el estreñimiento como efecto secundario. Algunos incluyen (pero no se limitan a) opioides , diuréticos , antidepresivos , antihistamínicos , antiespasmódicos , anticonvulsivos , antidepresivos tricíclicos , antiarrítmicos , antagonistas de los receptores beta-adrenérgicos , antidiarreicos , antagonistas de los receptores 5-HT3 como el ondansetrón y antiácidos de aluminio . ^{[ 15 ] [ 25 ]} Ciertos bloqueadores de los canales de calcio como la nifedipina y el verapamilo pueden causar estreñimiento severo debido a la disfunción de la motilidad en el colon rectosigmoide . ^{[ 26 ]} Los suplementos como los de calcio y hierro también pueden tener el estreñimiento como un efecto secundario notable. ^{[ 27 ] [ 28 ]}

Los problemas metabólicos y endocrinos que pueden provocar estreñimiento incluyen: feocromocitoma , hipercalcemia , hipotiroidismo , hiperparatiroidismo , porfiria , enfermedad renal crónica , panhipopituitarismo , diabetes mellitus y fibrosis quística . ^{[ 15 ] [ 16 ]} El estreñimiento también es común en personas con distrofia muscular y miotónica. ^{[ 15 ]}

Las enfermedades sistémicas que pueden presentar estreñimiento incluyen la enfermedad celíaca y la esclerosis sistémica . ^{[ 5 ] [ 22 ] [ 29 ]}

El estreñimiento tiene diversas causas estructurales (mecánicas, morfológicas y anatómicas), principalmente la formación de lesiones que ocupan espacio en el colon e impiden el paso de las heces, como el cáncer colorrectal , las estenosis , los rectoceles , las lesiones o malformaciones del esfínter anal y los cambios postquirúrgicos. Las masas extraintestinales, como otras neoplasias malignas, también pueden provocar estreñimiento por compresión externa. ^{[ 30 ]}

El estreñimiento también tiene causas neurológicas, como anismo , síndrome de descenso perineal , desmosis y enfermedad de Hirschsprung . ^{[ 7 ]} En los lactantes, la enfermedad de Hirschsprung es el trastorno médico más común asociado al estreñimiento. El anismo se presenta en una pequeña minoría de personas con estreñimiento crónico u obstrucción de la defecación. ^{[ 31 ]}

Las lesiones de la médula espinal y los trastornos neurológicos como la enfermedad de Parkinson y la disfunción del suelo pélvico ^{[ 16 ]} también pueden provocar estreñimiento.

La enfermedad de Chagas puede causar estreñimiento debido a la destrucción del plexo mientérico . ^{[ 32 ] [ 33 ]}

La retención voluntaria de las heces es una causa común de estreñimiento. ^{[ 15 ]} La decisión de retener las heces puede deberse a factores como el miedo al dolor, el miedo a los baños públicos o la pereza. ^{[ 15 ]} Cuando un niño retiene las heces, una combinación de estímulo, líquidos , fibra y laxantes puede ser útil para superar el problema. ^{[ 34 ]} La intervención temprana ante la retención de las heces es importante, ya que esto puede provocar fisuras anales . ^{[ 35 ]}

Varias enfermedades presentes al nacer pueden causar estreñimiento en los niños . En general, son poco comunes, siendo la enfermedad de Hirschsprung (EH) la más frecuente. ^{[ 36 ]} También existen anomalías estructurales congénitas que pueden provocar estreñimiento, como el desplazamiento anterior del ano, el ano imperforado , las estenosis y el síndrome del colon izquierdo pequeño. ^{[ 37 ]}

Es importante distinguir entre el inicio agudo (días a semanas) o crónico (meses a años) del estreñimiento, ya que esta información modifica el diagnóstico diferencial . Esto, junto con los síntomas que lo acompañan, ayuda a los médicos a descubrir la causa del estreñimiento. Las personas suelen describir su estreñimiento como deposiciones difíciles de evacuar, heces firmes con consistencia grumosa o dura y esfuerzo excesivo durante la defecación. La hinchazón, la distensión abdominal y el dolor abdominal suelen acompañar al estreñimiento. ^{[ 39 ]} El estreñimiento crónico (síntomas presentes al menos tres días al mes durante más de tres meses) asociado con molestias abdominales se suele diagnosticar como síndrome del intestino irritable (SII) cuando no se encuentra una causa evidente. ^{[ 40 ]}

Los malos hábitos alimenticios, las cirugías abdominales previas y ciertas afecciones médicas pueden contribuir al estreñimiento. Las enfermedades asociadas con el estreñimiento incluyen el hipotiroidismo , ciertos tipos de cáncer y el síndrome del intestino irritable . La ingesta baja de fibra, la cantidad insuficiente de líquidos, la dificultad para caminar o la inmovilidad, o los medicamentos pueden contribuir al estreñimiento. ^{[ 15 ] [ 24 ]} Una vez que se identifica la presencia de estreñimiento con base en la acumulación de los síntomas descritos anteriormente, entonces se debe determinar la causa del estreñimiento.

La distinción entre causas graves y no mortales puede basarse, en parte, en los síntomas. Por ejemplo, se puede sospechar cáncer de colon si una persona tiene antecedentes familiares de cáncer de colon, fiebre, pérdida de peso y sangrado rectal. ^{[ 13 ]} Otros signos y síntomas alarmantes incluyen antecedentes familiares o personales de enfermedad inflamatoria intestinal, edad de inicio superior a 50 años, cambios en el calibre de las heces, náuseas, vómitos y síntomas neurológicos como debilidad, entumecimiento y dificultad para orinar. ^{[ 39 ]}

Un examen físico debe incluir al menos un examen abdominal y un examen rectal. El examen abdominal puede revelar una masa abdominal si hay una cantidad significativa de heces y puede revelar molestias abdominales. El examen rectal da una impresión del tono del esfínter anal y si el recto inferior contiene heces o no. El examen rectal también proporciona información sobre la consistencia de las heces, la presencia de hemorroides, sangre y si hay alguna irregularidad perineal presente, incluyendo acrocordones, fisuras, verrugas anales. ^{[ 24 ] [ 15 ] [ 13 ]} El examen físico lo realiza manualmente un médico y se utiliza para guiar qué pruebas diagnósticas solicitar.

El estreñimiento funcional es común y no justifica pruebas diagnósticas. Generalmente se recomiendan pruebas de imagen y análisis de laboratorio para quienes presentan signos o síntomas de alarma. ^{[ 13 ]}

Las pruebas de laboratorio realizadas dependen de la causa subyacente sospechada del estreñimiento. Las pruebas pueden incluir hemograma completo , pruebas de función tiroidea, calcio sérico, potasio sérico, etc. ^{[ 15 ] [ 13 ]}

Las radiografías abdominales generalmente solo se realizan si se sospecha una obstrucción intestinal, pueden revelar una gran cantidad de materia fecal impactada en el colon y pueden confirmar o descartar otras causas de síntomas similares. ^{[ 24 ] [ 15 ]}

Se puede realizar una colonoscopia si se sospecha una anomalía en el colon, como un tumor. ^{[ 13 ]} Otras pruebas que rara vez se solicitan incluyen manometría anorrectal , electromiografía del esfínter anal y defecografía . ^{[ 15 ]}

Las secuencias de ondas de presión (EP) que se propagan en el colon son responsables de los movimientos discretos del contenido intestinal y son vitales para la defecación normal. Las deficiencias en la frecuencia, amplitud y extensión de la propagación de las EP están implicadas en la disfunción defecatoria grave (DDG). Los mecanismos que pueden normalizar estos patrones motores aberrantes podrían ayudar a corregir el problema. Recientemente, la novedosa terapia de estimulación del nervio sacro (ENS) se ha utilizado para el tratamiento del estreñimiento grave. ^{[ 41 ]}

Los criterios de Roma III para el estreñimiento funcional deben incluir dos o más de los siguientes y estar presentes durante los últimos tres meses, con síntomas que comenzaron al menos 6 meses antes del diagnóstico. ^{[ 13 ]}

• Esfuerzo durante la defecación en al menos el 25% de las deposiciones.
• Heces grumosas o duras en al menos el 25% de las deposiciones.
• Sensación de evacuación incompleta en al menos el 25% de las deposiciones.
• Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal en al menos el 25% de las deposiciones.
• Maniobras manuales para facilitar al menos el 25% de las defecaciones.
• Menos de 3 deposiciones por semana
• Las heces blandas rara vez se presentan sin el uso de laxantes.
• No existen criterios suficientes para el síndrome del intestino irritable.

Los suplementos de fibra soluble, como el psyllium, se consideran generalmente el tratamiento de primera línea para el estreñimiento crónico, en comparación con las fibras insolubles, como el salvado de trigo. Los efectos secundarios de los suplementos de fibra incluyen hinchazón, flatulencia, diarrea y posible malabsorción de hierro, calcio y algunos medicamentos. Sin embargo, es probable que los pacientes con estreñimiento inducido por opiáceos no se beneficien de los suplementos de fibra. ^{[ 35 ]}

Si se utilizan laxantes , se recomienda la leche de magnesia o el polietilenglicol como agentes de primera línea debido a su bajo costo y seguridad. ^{[ 3 ]} Los estimulantes solo deben usarse si esto no es efectivo. ^{[ 16 ]} En casos de estreñimiento crónico, el polietilenglicol parece superior a la lactulosa . ^{[ 44 ]} Los procinéticos pueden usarse para mejorar la motilidad gastrointestinal. Varios agentes nuevos han mostrado resultados positivos en el estreñimiento crónico; estos incluyen prucaloprida ^{[ 45 ]} y lubiprostone . ^{[ 46 ]} La cisaprida está ampliamente disponible en países del tercer mundo, pero se ha retirado en la mayor parte de Occidente. No se ha demostrado que tenga un beneficio en el estreñimiento, mientras que potencialmente causa arritmias cardíacas y muertes. ^{[ 47 ]}

Los enemas pueden utilizarse para proporcionar una forma de estimulación mecánica. Un enema de gran volumen o alto ^{[ 48 ]} puede administrarse para limpiar la mayor cantidad posible de heces del colon ^{[ 49 ] [ 50 ]} , y la solución administrada suele contener jabón de Castilla , que irrita la mucosa del colon, lo que provoca una mayor urgencia para defecar ^{[ 51 ]} . Sin embargo, un enema bajo generalmente solo es útil para las heces en el recto, no en el tracto intestinal ^{[ 52 ] .}

El estreñimiento que resiste las medidas anteriores puede requerir una intervención física, como la desimpactación manual (la extracción física de las heces impactadas con las manos; véase impactación fecal ).

El ejercicio regular puede ayudar a mejorar el estreñimiento crónico. ^{[ 53 ]}

En los niños, el estreñimiento suele tratarse como parte de programas conductuales más amplios destinados a mejorar los hábitos intestinales. Estos programas pueden incluir horarios fijos para ir al baño, educación sobre la fisiología intestinal, hidratación adecuada y medidas para normalizar la consistencia de las heces. En algunas clínicas pediátricas, estas estrategias se implementan dentro de programas estructurados de “ uroterapia ”, que enfatizan las rutinas regulares para ir al baño y el manejo conductual coordinado. Dado que el estreñimiento es un componente fundamental de la disfunción vesical e intestinal (DVI), abordar los hábitos intestinales se considera esencial para mejorar los síntomas generales en los niños afectados. ^{[ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ] [ 58 ]}

En casos refractarios, se pueden realizar procedimientos para aliviar el estreñimiento. Se ha demostrado que la estimulación del nervio sacro es eficaz en una minoría de casos. La colectomía con anastomosis ileorrectal es otra intervención que se realiza únicamente en pacientes con tránsito colónico lento y en quienes el trastorno de la defecación ha sido tratado o no está presente. ^{[ 3 ]} Debido a que se trata de una cirugía mayor, los efectos secundarios pueden incluir dolor abdominal considerable, obstrucción del intestino delgado e infecciones posquirúrgicas. Además, tiene una tasa de éxito muy variable y depende en gran medida de cada caso. ^{[ 35 ]}

Aproximadamente el 3% de los niños padecen estreñimiento, afectando por igual a niñas y niños. ^{[ 37 ]} Dado que el estreñimiento representa aproximadamente el 5% de las consultas de pediatría general y el 25% de las consultas de gastroenterología pediátrica, este síntoma tiene un impacto financiero significativo en el sistema de salud. ^{[ 8 ]} Si bien es difícil determinar la edad exacta en la que el estreñimiento suele aparecer, los niños a menudo lo experimentan en relación con cambios en su vida. Algunos ejemplos incluyen: el aprendizaje del control de esfínteres, el inicio o el cambio de escuela y los cambios en la dieta. ^{[ 8 ]} Especialmente en los lactantes, los cambios en la fórmula o la transición de la leche materna a la fórmula pueden causar estreñimiento. La mayoría de los casos de estreñimiento no están relacionados con una enfermedad médica, y el tratamiento puede centrarse simplemente en aliviar los síntomas. ^{[ 37 ]}

El período de seis semanas después del embarazo se llama etapa posparto . ^{[ 66 ]} Durante este tiempo, las mujeres tienen un mayor riesgo de estreñimiento. Múltiples estudios estiman que la prevalencia de estreñimiento es de alrededor del 25% durante los primeros 3 meses. ^{[ 67 ]} El estreñimiento puede causar molestias a las mujeres, ya que todavía se están recuperando del proceso del parto, especialmente si han tenido un desgarro perineal o se han sometido a una episiotomía . ^{[ 68 ]} Los factores de riesgo que aumentan el riesgo de estreñimiento en esta población incluyen: ^{[ 68 ]}

• Daños en los músculos elevadores del ano ( músculos del suelo pélvico ) durante el parto.
• Parto asistido con fórceps
• Segunda etapa del parto prolongada
• Dar a luz a un niño grande
• Hemorroides

Las hemorroides son frecuentes durante el embarazo y también pueden agravarse con el estreñimiento. Cualquier afección que cause dolor al defecar (hemorroides, desgarro perineal, episiotomía) puede provocar estreñimiento, ya que los pacientes pueden evitar evacuar para no sentir dolor. ^{[ 68 ]}

Los músculos del suelo pélvico desempeñan un papel importante en la evacuación intestinal. Las lesiones en estos músculos causadas por algunos de los factores de riesgo mencionados anteriormente (por ejemplo, parto de un bebé grande, segunda etapa del parto prolongada, parto con fórceps) pueden provocar estreñimiento. ^{[ 68 ]} Durante el parto se pueden administrar enemas, los cuales también pueden alterar el tránsito intestinal en los días posteriores al parto. ^{[ 66 ]} Sin embargo, no existe suficiente evidencia para llegar a conclusiones sobre la eficacia y seguridad de los laxantes en este grupo de personas. ^{[ 68 ]}