Sistema de clasificación de la atención clínica

El Sistema de Clasificación de Cuidados Clínicos ( CCC ) es una terminología de enfermería estandarizada y codificada que identifica los elementos específicos de la práctica de enfermería . El CCC proporciona un marco y una estructura de codificación únicos. Se utiliza para documentar el plan de cuidados y seguir el proceso de enfermería en todos los entornos de atención médica. ^{[ 1 ]}

La Clasificación de Cuidados Clínicos (CCC), anteriormente Clasificación de Cuidados Domiciliarios (HHCC), se creó originalmente para documentar los cuidados de enfermería en entornos de atención domiciliaria y ambulatoria . ^{[ 2 ]} Diseñada específicamente para sistemas de información clínica, la CCC facilita la documentación de enfermería en el punto de atención. La CCC se desarrolló empíricamente mediante el análisis de aproximadamente 40 000 frases textuales que representan diagnósticos de enfermería/problemas del paciente y 72 000 frases que describen servicios y/o acciones de atención al paciente. El uso de la CCC se ha extendido a otros entornos y se considera apropiada para la documentación multidisciplinaria. ^{[ 3 ]}

El CCC, que captura la esencia de la atención al paciente, consta de dos terminologías interrelacionadas: el CCC de Diagnósticos y Resultados de Enfermería y el CCC de Intervenciones y Acciones de Enfermería, clasificadas mediante 21 Componentes de Cuidado que las vinculan entre sí. Esta fusión permite establecer una hoja de ruta hacia otros sistemas de clasificación relacionados con la salud.

El Sistema de Clasificación de Atención Clínica (CCC) es un estándar de terminología de enfermería integral, codificado y reconocido por la Asociación Estadounidense de Enfermeras (ANA). ^{[ 4 ]} En 2007, el Departamento de Salud y Servicios Humanos aceptó el CCC ^{[ 5 ]} como la primera terminología nacional de enfermería. ^{[ 6 ] [ 7 ]} La estructura computable del Sistema CCC permite a las enfermeras, profesionales paramédicos e investigadores determinar las necesidades de atención (recursos), la carga de trabajo (productividad) y los resultados (calidad).

Entre 1988 y 1990, Harriet Werley estableció el Conjunto Mínimo de Datos de Enfermería, que constaba de 12 variables: 8 variables se centraban en la demografía del paciente y las 4 restantes en la práctica de enfermería. Estas eran: (a) diagnósticos de enfermería, (b) intervenciones de enfermería, (c) resultados de enfermería y (d) intensidad de enfermería. El Conjunto Mínimo de Datos de Enfermería se convirtió en la base de los estándares de clasificación de enfermería reconocidos por la ANA. ^{[ 8 ]} En 1990, el CCAIN pasó a llamarse Comité Directivo de la Base de Datos.

En 1991, el Comité Directivo de Bases de Datos presentó al Congreso de Práctica de Enfermería una resolución para que la Informática de Enfermería (IE) se adoptara como una nueva especialidad de enfermería. Esta presentación fue aceptada, lo que condujo al desarrollo de la Guía de Práctica y Estándares de Informática de Enfermería ^{[ 9 ]} y la certificación de especialistas en IE. En 1992, el Comité Directivo de Bases de Datos desarrolló los criterios, reconociendo las primeras 4 de 12 clasificaciones/terminologías de enfermería. Una de ellas fue el Sistema CCC. Anteriormente conocido como el Sistema de Clasificación de Atención Domiciliaria, como estándares de enfermería para la documentación de la práctica de enfermería utilizando sistemas de tecnología informática. ^{[ 10 ]} Posteriormente, la ANA presentó cuatro de las seis clasificaciones/terminologías a la Biblioteca Nacional de Medicina para que las incorporara a su Metatesauro del Sistema Unificado de Lenguaje Médico (UMLS) en desarrollo.

En 2006, el presidente George W. Bush emitió una Orden Ejecutiva (n.° 13410) que establecía que todas las personas en el país debían contar con una historia clínica electrónica (HCE) para 2014. En 2007/2008, el Panel de Estándares de Tecnología de la Información Sanitaria seleccionó y recomendó el Sistema de Clasificación de Atención Clínica (CCC) como la primera terminología nacional de enfermería interoperable para el intercambio de información entre sistemas de TI sanitaria. El Sistema CCC fue uno de los estándares del primer conjunto de 55 estándares nacionales aprobados para su uso en la HCE por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (AHIC, 2006) y el único estándar nacional de terminología de enfermería.

En 2020, HCA Healthcare se convirtió en el nuevo custodio del Sistema de Clasificación de Atención Clínica (CCC) de la Dra. Virginia Saba.

• Consiste en conceptos discretos a nivel atómico que utilizan calificadores para mejorar y ampliar dichos conceptos.
• Los datos se recopilan una sola vez y se utilizan muchas veces para diversos fines, incluida la agregación eficiente.
• Protegido por derechos de autor y de dominio público; disponible con permiso sin costo ni licencia.
• Diseñado específicamente para registros electrónicos de salud (EHR, por sus siglas en inglés) y sistemas de tecnología de la información sanitaria (HIT, por sus siglas en inglés), así como para otros sistemas de procesamiento electrónico de información.
• Probado y aplicable en TODOS los entornos sanitarios.
• Se ajusta a los criterios de Cimino (1998) para una terminología sanitaria estandarizada.
• Marco de trabajo estandarizado y codificado para la documentación, recuperación y análisis electrónicos.
• Códigos basados ​​en la estructura de la CIE-10 (OMS, 1992) para el intercambio de información que promueve la interoperabilidad.
• Utiliza una estructura de codificación de cinco dígitos alfanuméricos para vincular entre sí las dos terminologías del Sistema CCC y para realizar correspondencias con otros sistemas EHR/HIT.
• Diseñado para determinar la carga de trabajo (productividad), los recursos (necesidades), los resultados (calidad) y los costos de la atención.
• Terminología conceptual con archivos fuente en línea para que las organizaciones públicas y privadas puedan armonizar los formatos de información de enfermería para el intercambio de información entre organizaciones.
• Facilita la documentación electrónica de la atención al paciente en el punto de atención.
• Utiliza un marco de componentes de atención para clasificar las dos terminologías del Sistema CCC y representar 4 patrones de atención médica centrados en un enfoque holístico de la atención al paciente.
• Consta de conceptos/elementos de datos flexibles, adaptables y ampliables.

El Modelo CCC describe la documentación de la atención al paciente por parte de enfermeros y profesionales paramédicos en cualquier entorno sanitario como un proceso interactivo, interrelacionado y de retroalimentación continua. El Modelo CCC ilustra la relación entre la CCC de Diagnósticos y Resultados de Enfermería y la CCC de Intervenciones y Acciones de Enfermería. Las flechas son bidireccionales, lo que indica el flujo continuo y la retroalimentación entre los tres conceptos principales:

• Diagnósticos de enfermería
• Intervenciones
• Resultados.

• Componentes:

Un componente de la atención de enfermería se define como un conjunto de elementos que representan un patrón único de práctica de enfermería en la atención clínica; a saber, salud conductual, funcional, fisiológica y psicológica.

• Diagnósticos de enfermería:

Un juicio clínico sobre la respuesta del paciente a afecciones o necesidades de salud reales o potenciales. El diagnóstico proporciona la base para determinar un plan para lograr los resultados esperados. Los enfermeros registrados utilizan diagnósticos de enfermería y médicos según su formación, preparación clínica y autoridad legal. ^{[ 11 ]}

• Intervenciones de enfermería:

Una intervención de enfermería se define como una acción de enfermería individual —tratamiento, procedimiento o actividad— diseñada para lograr un resultado en un diagnóstico, de enfermería o médico, del cual la enfermera es responsable. ^{[ 12 ]}

Los servicios al paciente suelen iniciarse mediante órdenes médicas emitidas por un médico remitente y revisadas por la enfermera de admisión. Como parte de la valoración de admisión, la enfermera principal también determina las órdenes de enfermería basándose en los signos y síntomas, los diagnósticos y los resultados/objetivos esperados; y, en conjunto, conforman el plan de cuidados que requiere las intervenciones de enfermería siguiendo el proceso de enfermería . ^{[ 13 ]}

• Resultados de enfermería:

La versión 2.5 del CCC de Resultados de Enfermería consta de 528 conceptos derivados de los tres calificadores utilizados para modificar los 176 Diagnósticos de Enfermería: Mejorar(d), Estabilizar(d) o Deteriorar(d). Estos tres calificadores representan los Resultados Esperados y los Resultados Reales, sumando un total de 528 conceptos de resultados de enfermería. Los Resultados Esperados representan el objetivo de la atención al paciente en tiempo futuro como: Mejorará, Estabilizará o Deteriorará, mientras que los Resultados Reales representan si los objetivos se lograron o no, utilizando los calificadores en tiempo pasado como Mejoró, Estabilizado o Deterioró.

El Sistema CCC consta de elementos de datos discretos a nivel atómico que abarcan diagnósticos, intervenciones y resultados de enfermería. El CCC es una terminología de enfermería desarrollada específicamente para la informatización, por ejemplo, sistemas electrónicos de información sanitaria (EHR), registros informatizados de pacientes (CPR) y sistemas de información clínica (CIS), a partir de investigaciones que recopilaron datos reales de atención al paciente. El Sistema CCC describe los seis pasos del proceso de enfermería:

• Evaluación
• Diagnóstico
• Identificación de resultados
• Planificación
• Implementación
• Evaluación

El proceso de enfermería es el estándar de práctica profesional de enfermería reconocido por la ANA para la toma de decisiones clínicas dentro de un marco codificado y estandarizado. El CCC facilita el intercambio de información de enfermería y la pone a disposición para su recuperación y análisis en las bases de datos de los sistemas de historia clínica electrónica e información sanitaria, vinculando específicamente los diagnósticos de enfermería con las intervenciones de enfermería y los resultados de enfermería.

• Arquitectura abierta
• Diseñado específicamente para sistemas informáticos: EHR , CIS y PHR.
• Probado y aplicable en TODOS los entornos sanitarios. ^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]}
• Conceptos a nivel atómico
• Aprobada como terminología interoperable por la Organización de Desarrollo de Estándares (SDO) Health Level Seven (HL7®) del Instituto Nacional Estadounidense de Estándares (ANSI) .
• Se ajusta a los criterios de Cimino para una terminología estandarizada ^{[ 19 ].}
• Marco estandarizado codificado para la documentación, recuperación y análisis electrónicos ^{[ 20 ] [ 21 ]}
• Códigos basados ​​en la estructura de la CIE para el intercambio de información que promueve la interoperabilidad.
• Diseñado para determinar los costos de atención.
• Integrado en el Metatesauro del Sistema Unificado de Lenguaje Médico (UMLS) de la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) y SNOMED CT.
• Integrado en el Índice Acumulativo de Literatura de Enfermería y Ciencias de la Salud Afines ® (CINAHL)
• Utilizado en el sistema clínico LOINC para documentar los resultados de los diagnósticos.
• Probado como estándar internacional de enfermería basado en el Modelo de Terminología de Referencia Integrada para la Enfermería aprobado por la Organización Internacional de Normalización ( ISO/TC 215 : Informática Sanitaria) en octubre de 2003.
• Terminología conceptual con archivos fuente en línea para que las organizaciones públicas y privadas puedan armonizar los formatos de información de enfermería para el intercambio interorganizacional de información. ^{[ 22 ]}
• Una de las terminologías aportadas que se utilizaron como base para la versión alfa original de la Clasificación Internacional de la Práctica de Enfermería (ICNP®) ^{[ 23 ]} desarrollada por el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE).
• Indexado a la terminología MEDCIN® mediante una jerarquía contextual que abarca la gama completa de estándares y conceptos de terminología médica con sugerencias inteligentes (IP). La indexación permite la presentación y documentación de síntomas clínicos relevantes, antecedentes, hallazgos físicos y diagnósticos según la terminología de enfermería CCC, incluyendo la Terminología de Procedimientos Actuales (CPT)®, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), la CIE , LOINC®, RxNORM , SNOMED CT® y otras, para prácticamente cualquier condición clínica.

El Sistema de Clasificación de Atención Clínica se desarrolló a partir de un estudio de investigación realizado por la Dra. Virginia K. Saba y un equipo de investigación a través de un contrato con la Agencia de Financiamiento de la Atención Médica (HCFA), ^{[ 24 ]} actualmente conocida como los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). El objetivo era desarrollar un método computarizado para evaluar y clasificar a los pacientes para predecir las necesidades de recursos de enfermería y para evaluar los resultados de la atención. "Para lograr este objetivo, se recopilaron datos sobre el uso real de recursos, que podían medirse objetivamente, y se utilizaron para predecir los requerimientos de recursos" (Saba, 1995). ^{[ 25 ]} El Sistema CCC se desarrolló a partir de datos de investigación retrospectiva de 8967 registros de pacientes de una muestra de 800 organizaciones estratificadas aleatoriamente por tamaño de personal, tipo de propiedad y ubicación geográfica. ^{[ 26 ]} La metodología se aplicó a una muestra nacional de agencias de atención médica domiciliaria que proporcionaban todos los servicios y productos (Spradley y Dorsey, 1985). ^{[ 27 ]} El Dr. Saba y el equipo de investigación analizaron y codificaron la investigación a partir de 10 000 registros de pacientes, de los cuales el equipo obtuvo más de 70 000 declaraciones centradas en las intervenciones y acciones de enfermería proporcionadas a los pacientes. También se utilizaron 40 000 afecciones y problemas de diagnóstico que describen las necesidades de atención del paciente. ^{[ 28 ]}

El sistema CCC es un marco estandarizado que consta de cuatro niveles diseñados para permitir que los datos de enfermería fluyan tanto hacia arriba como hacia abajo. En el nivel más alto, el marco del sistema CCC consta de cuatro patrones de atención médica (Saba, 2007): ^{[ 29 ]}

• Salud conductual
• Funcional
• Fisiológico
• Psicológico

Cada uno representa un conjunto diferente de Componentes de Atención. El segundo nivel consta de los 21 Componentes de Atención que sirven para clasificar las dos terminologías y se definen como un conjunto de elementos que describen uno de los cuatro patrones de atención médica. El tercer nivel consta de:

• 182 conceptos de diagnóstico de enfermería que representan problemas concretos del paciente.
• 792 intervenciones y acciones de enfermería (198 intervenciones, cada una con uno de los 4 tipos de acciones (evaluar, realizar, enseñar y gestionar), cada una de las cuales representa un concepto único a nivel atómico).

El cuarto nivel está representado por los resultados esperados y reales, 182 diagnósticos, cada uno con uno de tres resultados para el Resultado Esperado (Saba, 2007, p.  154):

• Mejorar o resolver la condición del paciente.
• Estabilizar o mantener la condición del paciente.
• Apoyar el deterioro del estado del paciente.

Y uno de los tres resultados posibles para el Resultado Real:

• La condición del paciente mejoró o se resolvió.
• Condición del paciente estabilizada o mantenida
• Se deterioró o murió

El sistema CCC utiliza una estructura de cinco caracteres para codificar las dos terminologías: (1) CCC de Diagnósticos y Resultados de Enfermería y (2) CCC de Intervenciones y Acciones de Enfermería. La estructura de codificación CCC se basa en el formato de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados: Décima Revisión: Volumen 1, OMS , 1992. La estrategia de codificación para cada terminología consiste en lo siguiente (Saba, 2007): ^{[ 30 ]} El gráfico muestra ejemplos de la estructura de codificación para un código de diagnóstico CCC y un código de intervención CCC.

• Primera posición: Un código de carácter alfabético para el Componente de Cuidado (A a U);
• Segunda y tercera posición: Código de dos dígitos para un concepto central (categoría principal) seguido de un punto decimal;
• Cuarta posición: Código de un dígito para una subcategoría, si está disponible, seguido de un punto decimal;
• Quinta posición: Código de un dígito para: uno de los tres resultados esperados o reales y/o; uno de los cuatro tipos de acciones de intervención de enfermería.
• Existen 4 tipos de acciones CCC derivados de las frecuencias analizadas en el estudio de investigación de 70.000 frases textuales descrito anteriormente.

La importancia del CCC radica en que es una terminología de enfermería que completa el eslabón perdido necesario para abordar la contribución de la enfermería a la calidad de la atención médica. Los cuidados de enfermería pueden ser el factor más crítico en el tratamiento y la recuperación de un paciente. ^{[ 31 ]} La colaboración entre enfermería y tecnología es vital para el diseño de entornos de práctica de enfermería. ^{[ 32 ]}

La ventaja del CCC radica en su capacidad para representar la esencia de la atención de enfermería en los sistemas y aplicaciones de información sanitaria durante cualquier proceso de atención, traslado o transición del paciente. El CCC respalda el mandato de las organizaciones acreditadoras de integrar la información centrada en el paciente ( The Joint Commission , 2011).y respalda los requisitos de intercambio de información e integridad de datos de CMS y la Oficina del Coordinador Nacional (ONC) para el uso significativo cuando se intercambian datos de pacientes mediante el uso del Proceso de Enfermería reconocido para la enfermería profesional.

• Documentación profesional estandarizada)
• Datos estandarizados sobre intervenciones de enfermería para la práctica y la investigación basadas en la evidencia.
• Datos de salud reutilizables para comparaciones e intercambios entre organizaciones.
• Resultados documentados según los diagnósticos de enfermería.
• Comparaciones estandarizadas de resultados de calidad según el tipo de intervención y acción de enfermería.

La estructura computable del Sistema de Clasificación de Atención Clínica (CCC) de dominio público (con permiso de derechos de autor) promueve la actualización de los sistemas de información sanitaria electrónicos existentes. La arquitectura del sistema CCC ofrece un retorno de la inversión con datos discretos a nivel atómico para describir el impacto de la atención de enfermería en la calidad de la atención, la productividad (carga de trabajo), los recursos (personal) y la gestión de resultados. ^{[ 33 ]}

Aplicaciones en la práctica de enfermería: ^{[ 34 ]}

• Recopile datos sobre la atención al paciente utilizando una terminología de enfermería codificada y estandarizada.
• Codificar los encuentros clínicos electrónicos: diagnósticos, intervenciones y resultados.
• Realizar un seguimiento de la contribución de las enfermeras a la atención al paciente y a los resultados de la atención.
• Proporcionar conceptos estandarizados (datos/elementos) para las vías clínicas y el apoyo a la toma de decisiones.
• Permitir que los protocolos de práctica basados ​​en la evidencia procesen y analicen los datos de atención al paciente y evalúen los efectos de la atención de enfermería en los resultados de los pacientes.

Aplicaciones para la formación en enfermería:

• Enseñar a los estudiantes cómo documentar y codificar electrónicamente los puntos de atención según el proceso de enfermería.
• Seguimiento de las tareas de los estudiantes: procedimientos y protocolos.
• Pruebe y evalúe en línea la documentación clínica de la atención al paciente brindada por el estudiante.
• Enseñar y evaluar el uso que hacen los estudiantes de las simulaciones.
• Utilice Second Life para mejorar las experiencias educativas. ^{[ 35 ]}
• Utilice la aplicación del Sistema CCC para mejorar las experiencias educativas de enfermería.

Aplicaciones de la investigación en enfermería:

• Busque en la literatura de enfermería en línea información sobre ontología de enfermería y el Sistema CCC.
• Investigar el uso de unidades de valor relativo y el CCC de tipos de intervenciones/acciones de enfermería.
• Analizar e interpretar la información de enfermería en la historia clínica electrónica.
• Apoyar la investigación para el avance de la ciencia y el conocimiento de Irlanda del Norte.

Aplicaciones para la administración de enfermería:

• Capturar indicadores y medidas de calidad estandarizados.
• Capturar y medir el impacto de la atención en los resultados.
• Determinar y medir la carga de trabajo, los recursos y los costos del personal de enfermería.
• Ayudar a predecir la gravedad de la enfermedad y las necesidades de atención de los pacientes.