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Diferencia mínima importante

La diferencia mínima importante ( MID ) o diferencia mínima clínicamente importante ( MCID ) es el cambio más pequeño en el resultado de un tratamiento que un paciente individua...

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La diferencia mínima importante ( MID ) o diferencia mínima clínicamente importante ( MCID ) es el cambio más pequeño en el resultado de un tratamiento que un paciente individual identificaría como importante y que indicaría un cambio en el manejo del paciente. [ 1 ] [ 2 ]

Objetivo

A lo largo de los años se han dado grandes pasos para informar sobre lo que realmente importa en la investigación clínica . Un investigador clínico podría informar: "en mi propia experiencia, el tratamiento X no funciona bien para la condición Y". [ 3 ] [ 4 ] El uso de un punto de corte de valor p de 0,05 fue introducido por RA Fisher; esto llevó a que los resultados de los estudios se describieran como estadísticamente significativos o no significativos. [ 5 ] Aunque este valor p objetivaba el resultado de la investigación, usarlo como un punto de corte rígido puede tener consecuencias potencialmente graves: (i) las diferencias clínicamente importantes observadas en los estudios podrían no ser estadísticamente significativas ( un error de tipo II o un resultado falso negativo) y, por lo tanto, ser ignoradas injustamente; esto suele ser el resultado de tener un número pequeño de sujetos estudiados; (ii) incluso la diferencia más pequeña en las mediciones puede demostrarse estadísticamente significativa aumentando el número de sujetos en un estudio. Una diferencia tan pequeña podría ser irrelevante (es decir, sin importancia clínica) para los pacientes o los médicos. Por lo tanto, la significación estadística no implica necesariamente importancia clínica.

Con el paso de los años, los médicos e investigadores se han alejado de los criterios de valoración físicos y radiológicos para centrarse en los resultados informados por los pacientes. Sin embargo, el uso de estos resultados no resuelve el problema de que pequeñas diferencias sean estadísticamente significativas pero posiblemente irrelevantes desde el punto de vista clínico. [ 6 ]

Para estudiar la importancia clínica, Jaeschke et al. propusieron en 1989 el concepto de diferencia mínima clínicamente importante (DMCI). [ 7 ] La DMCI es el cambio más pequeño en un resultado que un paciente consideraría importante. Por lo tanto, la DMCI ofrece un umbral por encima del cual el paciente percibe el resultado como relevante; esto evita el problema de la mera significación estadística. Schunemann y Guyatt recomendaron la diferencia mínima importante (DMI) para eliminar el "enfoque en las interpretaciones 'clínicas'" (2005, p.  594).

Métodos para determinar el MID

Existen varias técnicas para calcular el MID. Se dividen en tres categorías: métodos basados ​​en la distribución, métodos basados ​​en anclajes y el método Delphi .

Métodos basados ​​en la distribución

Estas técnicas se derivan de medidas estadísticas de dispersión de datos: la desviación estándar , el error estándar de medición y el tamaño del efecto , generalmente expresado como una diferencia de medias estandarizada (DME; también conocida como d de Cohen en psicología).

  1. El uso del criterio de referencia de media desviación estándar de una medida de resultado implica que los pacientes que mejoran más de la mitad de la desviación estándar de la puntuación del resultado han logrado una diferencia mínima clínicamente importante. [ 8 ]
  2. El error estándar de medición es la variación en las puntuaciones debida a la falta de fiabilidad de la escala o medida utilizada. Por lo tanto, un cambio menor que el error estándar de medición probablemente sea el resultado de un error de medición y no un cambio observado real. Los pacientes que logren una diferencia en la puntuación del resultado de al menos un error estándar de medición habrán alcanzado una diferencia mínima clínicamente importante. [ 9 ]
  3. El tamaño del efecto es una medida que se obtiene dividiendo la diferencia entre las medias de las puntuaciones basales y posteriores al tratamiento por la desviación estándar de las puntuaciones basales. Se puede utilizar un punto de corte del tamaño del efecto para definir la diferencia mínima clínicamente importante (DMI) de la misma manera que se utiliza la mitad de la desviación estándar y el error estándar de medición. [ 9 ]
  4. La teoría de respuesta al ítem (TRI) también puede crear una estimación de MID utilizando jueces que responden a viñetas clínicas que ilustran diferentes escenarios. [ 10 ]

Basado en anclas

El método basado en un punto de referencia compara los cambios en las puntuaciones con un "punto de referencia". Este punto de referencia determina si el paciente ha mejorado tras el tratamiento en comparación con la situación inicial, según su propia experiencia.

Un método de anclaje popular consiste en preguntar al paciente en un momento específico del tratamiento: "¿Siente que el tratamiento mejoró su situación?". [ 11 ] Las respuestas a las preguntas de anclaje pueden variar desde un simple "sí" o "no", hasta opciones jerarquizadas, por ejemplo, "mucho mejor", "un poco mejor", "más o menos igual", "algo peor" y "mucho peor". Las diferencias entre la puntuación media de la escala para quienes respondieron "mejor" y quienes respondieron "más o menos igual" establecen el punto de referencia para el método de anclaje.

Un enfoque interesante del método basado en el anclaje consiste en establecer un anclaje antes del tratamiento. Se le pregunta al paciente qué resultado mínimo sería necesario para someterse al tratamiento propuesto. Este método permite una mayor variación individual, ya que un paciente podría requerir mayor alivio del dolor, mientras que otro busca una mayor mejoría funcional. [ 12 ]

Se han propuesto diferentes preguntas de anclaje y un número diferente de posibles respuestas. [ 12 ] [ 13 ] Actualmente no existe consenso sobre la pregunta correcta ni sobre las mejores respuestas.

Método Delphi

El método Delphi se basa en un panel de expertos que llegan a un consenso sobre la diferencia mínima clínicamente importante (DMI). El panel de expertos recibe información sobre los resultados de un ensayo. La revisan por separado y proporcionan su mejor estimación de la DMI. Se promedian sus respuestas y se envía un resumen con una invitación a revisar sus estimaciones. Este proceso continúa hasta que se alcanza el consenso. [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]

deficiencias

El método basado en anclajes no es adecuado para condiciones donde la mayoría de los pacientes mejorarán y pocos permanecerán sin cambios. Una alta satisfacción posterior al tratamiento resulta en una capacidad discriminatoria insuficiente para el cálculo de una diferencia mínima clínicamente importante (DMCI). [ 4 ] [ 17 ] Una posible solución a este problema es una variación en el cálculo de una puntuación de "beneficio clínico sustancial". Este cálculo no se basa en los pacientes que mejoran frente a los que no, sino en los pacientes que mejoran y aquellos que mejoran mucho. [ 13 ]

El cálculo de la MID tiene un valor adicional limitado para tratamientos que muestran efectos solo a largo plazo; por ejemplo, la glucemia estrictamente regulada en el caso de la diabetes puede causar molestias debido a la hipoglucemia concomitante (bajo nivel de azúcar en sangre) y la calidad de vida percibida puede disminuir; sin embargo, la regulación reduce las complicaciones graves a largo plazo y, por lo tanto, sigue estando justificada. La MID calculada varía ampliamente según el método utilizado, [ 18 ] [ 19 ] actualmente no existe un método preferido para establecer la MID.

No existe consenso sobre la técnica óptima, pero los métodos basados ​​en la distribución han sido criticados. Por ejemplo, el uso del error estándar de la media (SEM) se basa en observaciones anecdóticas que indican que es aproximadamente igual a 1/2 DE cuando la fiabilidad es 0,75. Sin embargo, Revicki et al. cuestionan por qué 1 SEM debería "tener algo que ver con el MID". El SEM se estima mediante el producto de la DE y la raíz cuadrada de 1-fiabilidad de una medida. El SEM se utiliza para establecer el intervalo de confianza (IC) alrededor de una puntuación individual; es decir, la puntuación observada más o menos 1,96 SEM constituye el IC del 95 %. De hecho, el índice de cambio fiable propuesto inicialmente por Jacobson y Truax [12] se basa en definir el cambio utilizando la convención estadística de exceder 2 errores estándar (p.  106). [ 20 ]

Advertencias

La diferencia mínima clínicamente importante (DMI) varía según las enfermedades y los instrumentos de evaluación de resultados, pero no depende de los métodos de tratamiento. Por lo tanto, se pueden comparar dos tratamientos diferentes para una enfermedad similar utilizando la misma DMI si el instrumento de medición de resultados es el mismo. Además, la DMI puede variar según el nivel basal [ 21 ] y parece variar con el tiempo después del tratamiento para la misma enfermedad [ 4 ] .

Véase también

Referencias

  1. ↑ Schünemann HJ, Guyatt GH (abril de 2005). "Comentario: ¡adiós M(C)ID! Hola MID, ¿ de dónde vienes?" . Health Services Research . 40 (2): 593–7 . doi : 10.1111/j.1475-6773.2005.0k375.x . PMC 1361157. PMID 15762909 .  
  2. ↑ Wright A, Hannon J, Hegedus EJ, Kavchak AE (agosto de 2012). "Rincón de clinimetría: una mirada más cercana a la diferencia mínima clínicamente importante (MCID)" . The Journal of Manual & Manipulative Therapy . 20 (3): 160– 6. doi : 10.1179/2042618612Y.0000000001 . PMC 3419574. PMID 23904756 .  
  3. ↑ Neviaser JS (1954). "Roturas del manguito rotador". Clinical Orthopaedics . 3 : 92–8 . PMID 13161170 . 
  4. 1 2 3 Leopold SS (mayo de 2013). "Enfoque del editor/toma 5: Capacidad de respuesta comparativa y diferencias mínimas clínicamente importantes para el síndrome de impactación cubital idiopático (DOI 10.1007/s11999-013-2843-8)" . Clinical Orthopaedics and Related Research . 471 (5): 1403– 5. doi : 10.1007/s11999-013-2886- x . PMC 3613524. PMID 23460486 .  
  5. ↑ Sterne JA, Davey Smith G (enero de 2001). "Seleccionando la evidencia: ¿qué falla en las pruebas de significancia?" . BMJ . 322 ( 7280): 226–31 . doi : 10.1136/bmj.322.7280.226 . PMC 1119478. PMID 11159626 .  
  6. ↑ Laigaard J, Pedersen C, Rønsbo TN, Mathiesen O, Karlsen AP (mayo de 2021). "Diferencias mínimas clínicamente importantes en ensayos clínicos aleatorizados sobre el manejo del dolor después de la artroplastia total de cadera y rodilla: una revisión sistemática" . British Journal of Anaesthesia . 126 (5): 1029– 1037. doi : 10.1016/j.bja.2021.01.021 . PMID 33678402. S2CID 232143849 .  
  7. ↑ Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH (diciembre de 1989). "Medición del estado de salud. Determinación de la diferencia mínima clínicamente importante". Controlled Clinical Trials . 10 (4): 407– 15. doi : 10.1016/0197-2456(89)90005-6 . PMID 2691207 . 
  8. ↑ Norman GR, Sloan JA, Wyrwich KW (mayo de 2003). "Interpretación de los cambios en la calidad de vida relacionada con la salud: la notable universalidad de media desviación estándar". Medical Care . 41 (5): 582– 92. doi : 10.1097/01.MLR.0000062554.74615.4C . PMID 12719681. S2CID 9198927 .  
  9. 1 2 Copay AG, Subach BR, Glassman SD, Polly DW, Schuler TC (2007). "Comprender la diferencia mínima clínicamente importante: una revisión de conceptos y métodos". The Spine Journal . 7 (5): 541– 6. doi : 10.1016/j.spinee.2007.01.008 . PMID 17448732 . 
  10. ↑ Thissen D, Liu Y, Magnus B, Quinn H, Gipson DS, Dampier C, et al. (enero de 2016). " Estimación de la diferencia mínimamente importante (MID) en las medidas pediátricas PROMIS utilizando el método de juicio de escala" . Quality of Life Research . 25 (1): 13– 23. doi : 10.1007/s11136-015-1058-8 . PMC 4695321. PMID 26118768 .   
  11. ↑ Kim JK, Park ES (mayo de 2013). "Respuesta comparativa y diferencias mínimas clínicamente importantes para el síndrome de impactación cubital idiopático" . Clinical Orthopaedics and Related Research . 471 (5): 1406–11 . doi : 10.1007/s11999-013-2843-8 . PMC 3613518. PMID 23404422 .  
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  13. 1 2 Glassman SD, Copay AG, Berven SH, Polly DW, Subach BR, Carreon LY (septiembre de 2008). "Definición de beneficio clínico sustancial tras artrodesis de columna lumbar". The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volumen . 90 (9): 1839– 47. doi : 10.2106/JBJS.G.01095 . PMID 18762642 . 
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  • La diferencia mínima clínicamente importante y su uso en la investigación médica , por Ian McCarthy, revista Meaning.