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Herida

Una herida es cualquier alteración o daño al tejido vivo, como la piel, las membranas mucosas o los órganos. [ 1 ] [ 2 ] Las heridas pueden ser el resultado repentino de un trau...

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Una herida es cualquier alteración o daño al tejido vivo, como la piel, las membranas mucosas o los órganos. [ 1 ] [ 2 ] Las heridas pueden ser el resultado repentino de un traumatismo directo (mecánico, térmico, químico) o pueden desarrollarse lentamente con el tiempo debido a procesos patológicos subyacentes como la diabetes mellitus , la insuficiencia venosa/arterial o la enfermedad inmunológica . [ 3 ] Las heridas pueden variar mucho en su apariencia dependiendo de la ubicación de la herida, el mecanismo de la lesión , la profundidad de la lesión, el momento de aparición ( aguda vs. crónica ) y la esterilidad de la herida, entre otros factores. [ 1 ] [ 2 ] Las estrategias de tratamiento para las heridas variarán según la clasificación de la herida, por lo que es esencial que las heridas sean evaluadas minuciosamente por un profesional de la salud para un manejo adecuado. En la fisiología normal, todas las heridas pasan por una serie de pasos conocidos colectivamente como el proceso de cicatrización de heridas , que incluye hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación tisular. La edad, la oxigenación de los tejidos, el estrés, las afecciones médicas subyacentes y ciertos medicamentos son solo algunos de los muchos factores que se sabe que afectan la velocidad de cicatrización de las heridas. [ 4 ]

Clasificación

Las heridas pueden clasificarse a grandes rasgos como agudas o crónicas según el tiempo transcurrido desde la lesión inicial y su progresión a través de las etapas normales de cicatrización. Ambos tipos de heridas pueden subdividirse según la causa de la lesión, la gravedad/profundidad de la herida y la esterilidad del lecho de la herida. Se han desarrollado varios sistemas de clasificación para describir las heridas y orientar su tratamiento. Algunos sistemas de clasificación destacados incluyen la Clasificación de Heridas Quirúrgicas de los CDC, la Clasificación de Heridas de la Cruz Roja Internacional , la clasificación de Tscherne , la clasificación de Gustilo-Anderson para fracturas abiertas y el sistema de clasificación de tejidos blandos AO . [ 2 ] [ 5 ]

Heridas agudas

Una herida aguda es cualquier herida que resulta de un traumatismo directo y progresa a través de las cuatro etapas de cicatrización según un cronograma esperado. La primera etapa, la hemostasia , dura de minutos a horas después de la lesión inicial. A esta etapa le sigue la fase inflamatoria, que suele durar de 1 a 3 días. La proliferación es la tercera etapa de cicatrización y dura de unos pocos días a un mes. La cuarta y última fase de cicatrización, la remodelación/ formación de cicatrices , suele durar 12 meses, pero puede continuar hasta 2 años después de la lesión inicial. [ 6 ] [ 7 ] Las heridas agudas se pueden clasificar además como abiertas o cerradas. Una herida abierta es cualquier lesión en la que la integridad de la piel se ha visto alterada y el tejido subyacente está expuesto. Una herida cerrada, por otro lado, es cualquier lesión en la que el tejido subyacente se ha dañado, pero la piel suprayacente permanece intacta. [ 8 ]

heridas abiertas

  • Fotografía en primer plano de una mano humana con una abrasión sangrante en el centro de la palma, producida al caerse de una patineta.
    Abrasión en la mano causada por una caída en patineta
    Incisiones o heridas incisas, causadas por un objeto limpio y afilado, como un cuchillo , una navaja de afeitar o una astilla de vidrio.
  • Laceraciones : heridas irregulares similares a desgarros causadas por algún traumatismo contundente . Las laceraciones e incisiones pueden ser lineales (regulares) o estrelladas (irregulares). El término laceración se usa comúnmente de forma incorrecta para referirse a incisiones. [ 9 ]
  • Abrasiones (rasguños): heridas superficiales en las que se desprende la capa más externa de la piel (la epidermis). Las abrasiones suelen producirse por una caída al deslizarse sobre una superficie rugosa como asfalto , corteza de árbol o concreto .
  • Avulsiones : lesiones en las que una estructura corporal se desprende a la fuerza de su punto de inserción normal; un tipo de amputación en la que la extremidad se arranca en lugar de cortarse. Cuando se utiliza en referencia a las avulsiones cutáneas, a veces también se usa el término « desguante » como sinónimo.
  • Heridas punzantes : causadas por un objeto que perfora la piel , como una astilla , una uña, un cuchillo o un diente afilado. [ 10 ]
  • Heridas penetrantes : causadas por un objeto, como un cuchillo, que entra y sale de la piel.
  • Heridas de bala : causadas por una bala o proyectil similar que penetra o atraviesa el cuerpo. Puede haber dos heridas, una en el punto de entrada y otra en el punto de salida, generalmente denominadas "atravesamiento total".
  • Heridas críticas: Incluyen quemaduras extensas que se han abierto. Estas heridas pueden causar graves alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas, como pérdida de líquidos, desequilibrios electrolíticos y aumento del catabolismo. [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]

Heridas cerradas

  • Hematomas (o tumores de sangre): causados ​​por daños en un vaso sanguíneo que, a su vez, provocan que la sangre se acumule debajo de la piel .
    • Los hematomas que se originan por patología de los vasos sanguíneos internos son las petequias , la púrpura y la equimosis . Las diferentes clasificaciones se basan en el tamaño.
    • Los hematomas que se originan a partir de una fuente externa de traumatismo son contusiones , también llamadas comúnmente moretones.
  • Lesión por aplastamiento : causada por una gran cantidad de fuerza aplicada durante un período prolongado.

Fracturas

Las fracturas se pueden clasificar como abiertas o cerradas, dependiendo de si la integridad de la piel suprayacente se ha visto afectada o se ha conservado, respectivamente. Se han desarrollado varios sistemas de clasificación para caracterizar mejor las lesiones de tejidos blandos en el contexto de una fractura subyacente: [ 14 ]

  • Clasificación de Tscherne : se utiliza para describir el aspecto externo de las heridas tanto en fracturas abiertas como cerradas.
  • Clasificación de Gustilo-Anderson : clasifica las fracturas abiertas según el tamaño de la herida, la extensión de la pérdida de tejido blando y el grado de contaminación. [ 15 ]
  • Escala de fracturas de Hannover: se utiliza en fracturas abiertas para evaluar la posibilidad de salvar una extremidad.
  • Clasificación AO: adaptada de la clasificación de Tscherne, proporciona un sistema de clasificación separado para la piel, los músculos/tendones y las estructuras neurovasculares. [ 16 ]

heridas crónicas

Cualquier herida cuya cicatrización se detiene o se retrasa durante cualquiera de las etapas normales se considera una herida crónica . Generalmente, se trata de heridas que se desarrollan debido a una enfermedad subyacente, como la diabetes mellitus o la insuficiencia arterial/venosa. Sin embargo, cualquier herida aguda puede convertirse en crónica si se interrumpe alguna de las etapas normales de la cicatrización. Las heridas crónicas suelen ser consecuencia de la interrupción de la fase inflamatoria de la cicatrización; sin embargo, los errores en cualquier fase pueden dar lugar a una herida crónica. [ 1 ] La duración exacta que distingue una herida crónica de una aguda no está claramente definida, aunque muchos clínicos coinciden en que las heridas que no han progresado durante más de tres meses se consideran crónicas. [ 1 ] [ 17 ]

Causas comunes de heridas crónicas

  • Diabetes mellitus [ 18 ] – La alteración de la cicatrización de heridas en el contexto de la diabetes es multifactorial. La hiperglucemia, la neuropatía, las complicaciones microvasculares, las respuestas inmunitarias e inflamatorias alteradas y los factores psicológicos se han relacionado con la formación y propagación de las heridas diabéticas. Los pies son la localización más frecuente de las heridas diabéticas, aunque cualquier tipo de herida puede verse afectada negativamente por la diabetes. Se estima que hasta el 25 % de los pacientes con diabetes mellitus se verán afectados por heridas que no cicatrizan a lo largo de su vida.
  • Insuficiencia venosa/arterial [ 17 ] [ 19 ] [ 20 ] – La alteración del flujo sanguíneo (venoso) o arterial puede afectar la cicatrización de heridas, provocando así heridas crónicas. Al igual que la diabetes, la insuficiencia venosa/arterial suele producir heridas crónicas en las extremidades inferiores. En la insuficiencia venosa crónica , la acumulación de sangre dificulta el intercambio de oxígeno y crea un entorno proinflamatorio crónico que favorece la formación de úlceras venosas. Por otro lado, la enfermedad arterial periférica causa heridas debido a la mala irrigación sanguínea y suele afectar a las extremidades más distales (dedos de las manos y de los pies).
  • Enfermedad inmunológica [ 21 ] – El sistema inmunitario desempeña un papel fundamental en el proceso inflamatorio ; por lo tanto, cualquier enfermedad del sistema inmunitario puede afectar la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas, lo que puede provocar una herida crónica. Se ha observado que los pacientes que padecen enfermedades como la artritis reumatoide y el lupus presentan heridas de mayor tamaño y un tiempo de cicatrización prolongado en comparación con la población general.
  • Úlcera por presión [ 22 ] – También conocida como úlcera de decúbito o escara, este tipo de herida es el resultado de la presión crónica sobre la piel durante un período prolongado. Si bien la mayoría de las personas tienen la sensibilidad y la función motora intactas, lo que permite cambios frecuentes de posición para prevenir la formación de dichas úlceras, las personas mayores son particularmente susceptibles a este tipo de lesión crónica debido a respuestas neurosensoriales deterioradas. Las úlceras por presión pueden aparecer en tan solo dos horas de inmovilidad en un paciente postrado en cama o en una persona inconsciente/sedada (cirugía, síncope, etc.). En los Estados Unidos, las úlceras por presión se clasifican utilizando el sistema del Panel Asesor Nacional de Lesiones por Presión (NPIAP). En este sistema, las úlceras se clasifican según la profundidad de la herida, siendo la etapa 1 la menos grave (eritema, piel intacta) y la etapa 4 la lesión de espesor total a través del tejido subcutáneo hasta el músculo, tendón o hueso. Cualquier úlcera que no pueda evaluarse debido a la escara suprayacente se considera no clasificable.

Esterilidad de la herida

La esterilidad de la herida, o grado de contaminación de la misma, es una consideración fundamental al evaluar una herida. En Estados Unidos, el Sistema de Clasificación de Heridas Quirúrgicas de los CDC es el más utilizado para clasificar la esterilidad de una herida, específicamente en un entorno quirúrgico. Según este sistema de clasificación, existen cuatro clases diferentes de heridas, cada una con su propio riesgo posoperatorio de infección del sitio quirúrgico: [ 2 ] [ 23 ]

  • Clase 1 – herida limpia: una herida que no está infectada y no presenta signos de inflamación. Este tipo de herida generalmente se cierra. Por definición, este tipo de herida excluye cualquier herida del tracto respiratorio , genital, digestivo o urinario .
  • Clase 2 – herida limpia-contaminada: una herida con un bajo nivel de contaminación. Puede implicar la entrada al tracto respiratorio, genital, digestivo o urinario.
  • Clase 3 – herida contaminada: una herida abierta y accidental, producto de un traumatismo fuera de un entorno estéril, se considera automáticamente una herida contaminada. Asimismo, cualquier herida quirúrgica en la que exista una ruptura importante de la técnica estéril o una contaminación evidente proveniente del tracto gastrointestinal se considera una herida contaminada.
  • Clase 4 – sucia/infectada: una herida con evidencia de una infección clínica existente . Las heridas de clase 4 suelen encontrarse en heridas traumáticas antiguas que no fueron tratadas adecuadamente y mostrarán evidencia de tejido desvitalizado o supuración abundante.

Presentación

Evaluación

Se utiliza una radiografía simple (rayos X) para asegurarse de que no haya fracturas óseas ocultas en la herida de la rodilla de este paciente.

Examen físico

La presentación de una herida variará considerablemente según diversos factores, cada uno de los cuales es importante considerar para establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuados. Además de recopilar un historial clínico completo, se deben considerar los siguientes factores al evaluar cualquier herida: [ 1 ] [ 24 ]

  • Tamaño de la herida: Debe medirse con precisión en el momento de la presentación inicial y volver a medirse periódicamente hasta la resolución de la herida.
  • Localización de la herida: Consideración muy útil en muchas heridas crónicas, como úlceras del pie diabético , úlceras por presión y úlceras venosas . Las heridas agudas se ubicarán en áreas que concuerdan con el mecanismo de la lesión (por ejemplo, hematomas diagonales en la pared torácica por el cinturón de seguridad tras un accidente de coche ).
  • Lecho de la herida: Un lecho de herida sano tendrá un color rosado debido a la presencia de tejido de granulación sano . Un lecho de herida de color rojo oscuro que sangra fácilmente al contacto o un exceso de tejido de granulación (hipergranulación) pueden indicar la presencia de una infección o una herida que no cicatriza.
  • Profundidad de la herida: La profundidad de una herida a menudo no se aprecia solo con la inspección visual. Una evaluación adecuada de la profundidad de la herida incluye el uso de una sonda para medirla y evaluar si hay socavamiento de los bordes o formación de fístulas o senos .
  • Tejido necrótico, escara : Las heridas pueden estar cubiertas por una capa de tejido muerto que puede ser de color crema/amarillo (escara) o de color negro y endurecido ( escara ). Eliminar este tejido es fundamental para evaluar correctamente tanto la profundidad de la herida como la calidad del lecho de la misma, y ​​favorece la cicatrización.
  • Bordes de las heridas: Pueden proporcionar pistas sobre la causa de heridas específicas, como los bordes ligeramente inclinados de las úlceras venosas o los bordes enrollados de ciertos tumores .
  • Piel circundante: El aspecto de la piel circundante puede proporcionar pistas sobre procesos patológicos subyacentes, como enrojecimiento/ eritema debido a celulitis , maceración debido a exudado de la herida no controlado o cambios eccematosos debido a una irritación crónica (por ejemplo, reacción alérgica al apósito de la herida).
  • Infección : Los signos clásicos de infección son enrojecimiento, calor, hinchazón, mal olor y dolor desproporcionado al aspecto de la herida.
  • Dolor : El dolor puede ser nociceptivo , neuropático o inflamatorio, y cada uno de ellos puede proporcionar pistas sobre la causa de una herida. [ 25 ] El control adecuado del dolor es una consideración importante en el manejo de heridas, particularmente en el cuidado de quemaduras , donde la analgesia suele ser necesaria antes de los cambios de apósito.

Una evaluación exhaustiva de la herida, en particular la evaluación de la profundidad de la herida y la eliminación del tejido necrótico, debe ser realizada únicamente por un profesional sanitario autorizado para evitar daños en las estructuras cercanas, infecciones o un empeoramiento del dolor.

Diagnóstico

Es posible que se necesiten pruebas diagnósticas adicionales durante la evaluación de la herida, según la causa, el aspecto y la antigüedad de la misma. [ 1 ] [ 26 ]

  • Cultivo de heridas : Si existe preocupación por una posible infección, se puede evaluar una herida con mayor detenimiento para detectar la presencia de bacterias mediante hisopos superficiales, biopsia de tejido profundo o biopsia con aguja. Los hisopos superficiales son los más utilizados debido a su bajo costo, facilidad de uso y mínimo dolor para el paciente. Si bien se ha demostrado que los cultivos con hisopos identifican de manera confiable los microorganismos que causan una infección, solo pueden identificar bacterias en la superficie de una herida y ocasionalmente pueden contaminarse con la flora cutánea normal . La biopsia de tejido profundo se considera el método de referencia para diagnosticar infecciones de heridas debido a que es más precisa y exacta que los hisopos. Sin embargo, es más invasiva, más dolorosa y menos rentable que los hisopos y, por lo tanto, no es la primera opción para la toma de cultivos de heridas. La aspiración con aguja solo se puede realizar en heridas con abscesos subyacentes o colecciones de líquido.
  • Imágenes : La radiografía es útil para evaluar una fractura subyacente que puede no ser evidente solo en el examen físico. La ecografía , la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) se pueden utilizar para evaluar la presencia de acumulaciones de líquido, tejido necrótico o inflamación. La ecografía es portátil, de bajo costo, de rápida implementación y no expone a los pacientes a radiación , pero tiene capacidades diagnósticas limitadas. La TC es otra opción de rápida implementación que generalmente proporciona más información diagnóstica en comparación con la ecografía; sin embargo, es menos rentable y expone a los pacientes a radiación. La RM ofrece la mayor resolución de imagen y puede proporcionar información diagnóstica sobre la presencia de infección de tejidos blandos o infección ósea . Al igual que la ecografía, la RM no expone a los pacientes a radiación; sin embargo, es el método de imagen más lento y difícil de implementar.
  • Estudios de laboratorio: Los niveles séricos de prealbúmina pueden ser útiles para evaluar el estado nutricional en pacientes con heridas crónicas o con riesgo de desarrollarlas. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) elevadas pueden confirmar la presencia de una infección, pero por sí solas no son diagnósticas. Los análisis de sangre rutinarios, como el perfil metabólico básico (PMB) o el hemograma completo (HCB), no suelen ser necesarios, pero pueden ser útiles en determinadas circunstancias.
  • Índice tobillo-brazo / índice dedo del pie-brazo (ITB/ITB): Estas pruebas se pueden utilizar para evaluar el suministro de sangre a las extremidades inferiores y sus resultados pueden afectar el tratamiento de heridas en las extremidades inferiores, como úlceras venosas/arteriales, úlceras del pie diabético o úlceras por presión.

Gestión

Herida, cosida con cuatro puntos.

El objetivo del cuidado de las heridas es promover un entorno que permita que la herida cicatrice lo más rápido posible, haciendo hincapié en la restauración de la forma y la función de la zona afectada. Aunque las estrategias de tratamiento óptimas varían mucho según la causa, el tamaño y la antigüedad de la herida, existen principios universales de manejo de heridas que se aplican a todas ellas. [ 1 ] Tras una evaluación exhaustiva, todas las heridas deben irrigarse y desbridarse adecuadamente . [ 27 ] La limpieza adecuada de la herida es fundamental para prevenir la infección y promover la reepitelización. Se deben realizar esfuerzos adicionales para eliminar o limitar cualquier factor que contribuya a la herida (p. ej., diabetes, presión, etc.) y optimizar su capacidad de cicatrización (es decir, optimizar el estado nutricional). [ 1 ] El objetivo final del manejo de las heridas es su cierre, que puede lograrse mediante cierre primario, cierre primario diferido o cicatrización por segunda intención, cada uno de los cuales se describe a continuación. El control del dolor es un pilar fundamental del manejo de las heridas, ya que la evaluación, la limpieza y los cambios de apósito pueden ser procesos dolorosos. [ 27 ]

Riego

La limpieza adecuada de una herida es fundamental para prevenir infecciones y promover su cicatrización. La irrigación se define como el flujo constante de una solución sobre la superficie de la herida. El objetivo de la irrigación no es solo eliminar los residuos y posibles contaminantes, sino también facilitar la inspección visual e hidratar la herida. [ 27 ] La irrigación se realiza generalmente con una pera de goma o una jeringa con aguja/catéter. La solución preferida para la irrigación es la solución salina normal , fácilmente accesible en el servicio de urgencias, aunque estudios recientes no han mostrado diferencias en las tasas de infección en urgencias al comparar la solución salina normal con agua potable del grifo . [ 28 ] La irrigación también puede realizarse con una solución diluida de povidona yodada al 1% , pero los estudios tampoco han mostrado diferencias en las tasas de infección en comparación con la solución salina normal. [ 29 ] No se recomienda la irrigación con soluciones antisépticas, como povidona yodada sin diluir, clorhexidina y peróxido de hidrógeno , ya que estas soluciones son tóxicas para los tejidos e inhiben la cicatrización de la herida. El volumen exacto de irrigación utilizado variará según el aspecto de la herida, aunque algunas fuentes han reportado 50–100  ml de irrigación por cada  cm de longitud de la herida como guía. [ 27 ]

Desbridamiento

El desbridamiento se define como la eliminación de tejido desvitalizado o muerto, en particular tejido necrótico, escara o descamación. El desbridamiento es un aspecto crítico del cuidado de las heridas porque el tejido desvitalizado, especialmente el necrótico, sirve de alimento para las bacterias, lo que favorece la infección. Además, el tejido desvitalizado crea una barrera física sobre la herida que limita la eficacia de cualquier compuesto tópico aplicado e impide la reepitelización. Por último, el tejido desvitalizado, especialmente la escara, impide una evaluación precisa del tejido subyacente, lo que hace imposible una evaluación adecuada de la herida sin un desbridamiento suficiente. El desbridamiento se puede lograr de varias maneras: [ 30 ]

  • Desbridamiento autolítico: El tipo de desbridamiento más conservador, en el que las defensas naturales del cuerpo descomponen el tejido necrótico mediante fagocitos y enzimas proteolíticas . Este método requiere un ambiente húmedo y un sistema inmunitario intacto.
  • Desbridamiento mecánico: Se logra mediante el uso de fuerza mecánica para eliminar el tejido desvitalizado (por ejemplo, apósitos húmedos-secos, irrigación de heridas a presión, lavado pulsátil); sin embargo, este proceso elimina tanto tejido sano como no sano y, por lo tanto, se considera un método de desbridamiento no selectivo.
  • Desbridamiento enzimático: Proceso de desbridamiento en el que se aplican tópicamente enzimas como proteinasas o colagenasas para digerir el tejido desvitalizado. Según el agente, este proceso puede ser selectivo o no selectivo. Algunos ejemplos son la tripsina, la combinación de estreptoquinasa-estreptodornasa, la subtilisina, la papaína y la colagenasa. [ 31 ]
  • Desbridamiento quirúrgico: También conocido como desbridamiento cortante, este procedimiento consiste en la eliminación del tejido desvitalizado mediante instrumentos quirúrgicos como bisturíes , curetas o tijeras quirúrgicas. El desbridamiento quirúrgico puede realizarse en una cama de hospital, en una clínica ambulatoria o en un quirófano , según la herida, el riesgo de hemorragia y los requisitos de anestesia .  
  • Desbridamiento biológico: También conocido como terapia larvaria , el desbridamiento biológico se realiza mediante la aplicación controlada de larvas estériles ( Lucilia sericata ) en el lecho de la herida. Estas larvas liberan enzimas proteolíticas que disuelven el tejido necrótico antes de ingerir el tejido desbridado. El desbridamiento biológico tiene la ventaja adicional de ser bactericida, ya que las larvas ingieren bacterias además del tejido desvitalizado. A pesar de la seguridad y eficacia de este método, su aplicación suele estar limitada debido a la aversión de los pacientes hacia las larvas, comúnmente asociada con la falta de higiene y los alimentos perecederos. [ 32 ]

Cierre

Un cirujano colocando una sutura

El objetivo final del cuidado de las heridas es restablecer la integridad de la piel , una estructura que sirve como barrera frente al entorno externo. [ 33 ] El método de cierre preferido es volver a unir/reaproximar los bordes de la herida, un proceso conocido como cierre primario/cicatrización por primera intención. Las heridas que no se han cerrado dentro de las primeras horas de la lesión inicial o las heridas que presentan riesgo de infección a menudo se dejan abiertas y se tratan con apósitos durante varios días antes de cerrarse 3-5 días después, un proceso conocido como cierre primario diferido. La duración exacta del tiempo desde la lesión inicial en la que se prefiere el cierre primario diferido sobre el cierre primario no está claramente definida. [ 34 ] Las heridas que no se pueden cerrar primariamente debido a una pérdida sustancial de tejido pueden curarse por segunda intención, un proceso en el que se permite que la herida se rellene con el tiempo a través de procesos fisiológicos naturales. Cuando se cura por segunda intención, el tejido de granulación crece lentamente desde los bordes de la herida con el tiempo para restaurar la integridad de la piel. La cicatrización por segunda intención puede tardar meses, requiere cuidados diarios de la herida y deja una cicatriz desfavorable, por lo que siempre se prefiere el cierre primario cuando sea posible. [ 27 ] [ 35 ] Como alternativa, las heridas que no se pueden cerrar de forma primaria se pueden tratar con injertos de piel o reconstrucción con colgajos , generalmente realizada por un cirujano plástico . [ 33 ] Hay varios métodos que se pueden implementar para lograr el cierre primario de una herida, incluyendo suturas , grapas , adhesivos cutáneos y tiras quirúrgicas . La sutura es la más utilizada para el cierre. [ 27 ] Hay muchos tipos de suturas, pero en términos generales se pueden clasificar como absorbibles frente a no absorbibles y sintéticas frente a naturales. Las suturas absorbibles tienen el beneficio adicional de no requerir extracción y a menudo se prefieren en niños por esta razón. [ 36 ] Las grapas son menos laboriosas y más rentables que las suturas, pero tienen el riesgo de una peor cicatrización si se dejan colocadas durante demasiado tiempo. [ 27 ] El pegamento adhesivo y las suturas tienen resultados cosméticos comparables para laceraciones menores de <5  cm en adultos y niños. [ 37 ] El uso de pegamento adhesivo requiere mucho menos tiempo para el médico y menos dolor para la persona. La herida se abre a una velocidad ligeramente mayor, pero hay menos enrojecimiento. [ 38 ]El riesgo de infecciones (1,1 %) es el mismo para ambos. El pegamento adhesivo no debe utilizarse en zonas de alta tensión o movimientos repetitivos, como las articulaciones o el tronco posterior. [ 37 ]

Aderezos

Después de irrigar, desbridar y, si es posible, cerrar una herida, debe cubrirse adecuadamente . Los objetivos de un apósito son actuar como barrera contra el entorno externo, facilitar la cicatrización, promover la hemostasia y realizar un desbridamiento mecánico durante los cambios de apósito. [ 39 ] El apósito ideal mantiene un ambiente húmedo para optimizar la cicatrización, pero también es capaz de absorber el exceso de líquido para evitar la maceración de la piel o el crecimiento bacteriano. [ 33 ] Existen varias opciones de apósitos, cada una adaptada a diferentes tipos de heridas: [ 40 ]

  • Gasa : Compuesta de algodón tejido o no tejido, rayón y poliéster, la gasa es muy absorbente, pero su extracción puede resultar incómoda.
  • Películas: Las películas están hechas de poliuretano translúcido, que se adhiere a la piel y es semioclusivo, lo que permite que se mantengan dentro del apósito y, a la vez, facilita el intercambio de gases como el oxígeno y el dióxido de carbono. La naturaleza translúcida de este apósito simplifica la monitorización de las heridas.
  • Hidrocoloides : Constan de una capa externa impermeable al agua y una capa interna de coloide . Al entrar en contacto con un líquido, la capa interna de coloide se convierte en gel, lo que permite que el apósito mantenga un ambiente húmedo a la vez que absorbe el exudado. Los hidrocoloides causan poco dolor al retirarlos, pero conllevan un mayor riesgo de maceración de la piel y proliferación bacteriana.
  • Hidrogeles : Material insoluble e hidrofílico con propiedades calmantes, útil para el tratamiento de quemaduras, heridas crónicas secas y úlceras por presión. Al igual que los hidrocoloides, los hidrogeles retienen el exceso de humedad, lo que puede provocar maceración cutánea y proliferación bacteriana.
  • Espumas: Material flexible con una capa exterior hidrofóbica que protege el líquido del entorno externo, y una capa interior altamente absorbente, ideal para heridas con abundante exudado. No se recomienda el uso de espumas en heridas secas que requieren que el exudado se mantenga húmedo.
  • Alginatos: Derivados de algas marinas, los alginatos pueden absorber hasta 15-20 veces su peso en líquido y son ideales para heridas con mucha exudación. Al igual que los hidrocoloides, los alginatos forman un gel al entrar en contacto con fluidos, lo que facilita su eliminación de forma prácticamente indolora.
  • Hidrofibras: Derivadas de los apósitos hidrocoloides, las hidrofibras son capaces de absorber hasta 25 veces su peso en líquido, lo que las convierte en el apósito más absorbente. Su capacidad de absorción y su tendencia a formar un gel al entrar en contacto con el líquido son muy similares a las de los apósitos de alginato.
  • Apósitos medicados: Muchos apósitos vienen impregnados con medicamentos, generalmente agentes antimicrobianos o productos químicos para la eliminación de tejidos. Los más comunes son la plata, el yodo, las hormonas de crecimiento, las enzimas y los agentes antibacterianos.
  • Terapia de presión negativa para heridas (TPNH): [ 41 ] [ 42 ] Un tipo único de apósito que consiste en un apósito de espuma rodeado por una película hermética y luego conectado a una succión de vacío asistida por potencia, creando un entorno de presión negativa sobre la herida. Se cree que este entorno de presión negativa promueve la formación de tejido de granulación y disminuye el líquido inflamatorio. La TPNH tiene el beneficio adicional de requerir cambios de apósito menos frecuentes, un proceso que a menudo es doloroso para los pacientes. Desde su implementación, la TPNH se ha implementado ampliamente para heridas crónicas que no cicatrizan, pero también puede aplicarse a heridas agudas que no pueden cerrarse de forma primaria debido a la inflamación o al riesgo de infección. Este tipo de apósito generalmente se aplica en el quirófano, pero puede hacerse a la cabecera del paciente con la analgesia adecuada.

Mantenimiento y vigilancia

Idealmente, los apósitos para heridas deben cambiarse diariamente para promover un entorno limpio y permitir la evaluación diaria de la progresión de la herida. Las heridas muy exudativas y las heridas infectadas deben ser monitoreadas de cerca y pueden requerir cambios de apósito más frecuentes. [ 33 ] Los apósitos para heridas de presión negativa pueden cambiarse con menos frecuencia, cada 2-3 días. [ 42 ] La progresión de la herida a lo largo del tiempo puede monitorearse con trazados en láminas transparentes o fotografías , cada uno de los cuales produce mediciones confiables del área de la superficie de la herida. [ 33 ] [ 43 ]

Medicina alternativa

Existe evidencia moderada de que la miel es más eficaz que el antiséptico seguido de gasa para la cicatrización de heridas infectadas después de intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, hay una falta de evidencia de calidad sobre el uso de la miel en otros tipos de heridas, como heridas agudas menores, heridas mixtas agudas y crónicas, úlceras por presión, gangrena de Fournier, úlceras venosas en las piernas, úlceras del pie diabético y leishmaniasis. [ 44 ]

Tratamiento medieval de heridas con lancetas abrasivas , utilizado para evitar infecciones adicionales.

El toque terapéutico se ha mencionado como una terapia complementaria en la cicatrización de heridas; sin embargo, no existe investigación de alta calidad que respalde su uso como una intervención clínica basada en la evidencia. [ 45 ] Se han identificado más de 400 especies de plantas como potencialmente útiles para la cicatrización de heridas. [ 46 ] Sin embargo, solo se han realizado tres ensayos controlados aleatorios para el tratamiento de quemaduras. [ 47 ]

Historia

Desde el período clásico hasta el medieval , se creía que el cuerpo y el alma estaban íntimamente conectados, basándose en varias teorías del filósofo Platón . Se creía que las heridas del cuerpo se correlacionaban con las del alma y viceversa; las heridas se consideraban un signo externo de una enfermedad interna. Así, se decía que un hombre gravemente herido físicamente se veía afectado no solo física sino también espiritualmente. Si el alma resultaba herida, esa herida podía eventualmente manifestarse físicamente, revelando su verdadero estado. [ 48 ] Las heridas también se veían como una escritura en la «tabla» del cuerpo. Las heridas sufridas en la guerra, por ejemplo, contaban la historia de un soldado de una forma que todos podían ver y comprender, y las heridas de un mártir contaban la historia de su fe. [ 48 ]

Véase también

Referencias

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 Nagle SM, Stevens KA, Wilbraham SC (2023). "Evaluación de heridas" . StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 29489199. Recuperado el 12 de enero de 2024 . 
  2. 1 2 3 4 Herman TF, Bordoni B (2023). "Clasificación de heridas" . StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 32119343. Recuperado el 12 de enero de 2024 . 
  3. ↑ Kujath P, Michelsen A (marzo de 2008). "Heridas: de la fisiología al tratamiento de heridas" . Deutsches Arzteblatt International . 105 (13): 239– 248. doi : 10.3238/arztebl.2008.0239 . PMC 2696775. PMID 19629204 .  
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  • Sociedad de curación de heridas con sede en EE. UU.
  • Asociación para el Avance del Cuidado de Heridas (AAWC)
  • La Asociación Europea para el Tratamiento de Heridas (EWMA) trabaja para promover el avance de la educación y la investigación.