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Comorbilidad

En medicina , la comorbilidad se refiere a la presencia simultánea de dos o más afecciones médicas en una persona; a menudo coexistiendo (es decir, concomitante o concurrente ) ...

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En medicina , la comorbilidad se refiere a la presencia simultánea de dos o más afecciones médicas en una persona; a menudo coexistiendo (es decir, concomitante o concurrente ) con una afección primaria. Proviene del término latino morbus (que significa "enfermedad") prefijado con co- ("juntos") y sufijado con -idad (para indicar un estado o condición). [ 1 ] [ 2 ] La comorbilidad incluye todas las dolencias adicionales que una persona puede experimentar junto con un diagnóstico primario, que puede ser de naturaleza fisiológica o psicológica. En el contexto de la salud mental , la comorbilidad puede referirse a la existencia concurrente de trastornos mentales , por ejemplo, la coexistencia de trastornos depresivos y de ansiedad . El concepto de multimorbilidad está relacionado con la comorbilidad, pero difiere en su definición y enfoque, centrándose en la presencia de múltiples enfermedades o afecciones en una persona sin necesidad de especificar una como primaria.

Definición

El término "comorbilidad" tiene tres definiciones:

  1. para indicar una condición médica que existe simultáneamente pero independientemente con otra condición en un paciente.
  2. para indicar una condición médica en un paciente que causa, es causada por, o está relacionada de alguna otra manera con otra condición en el mismo paciente. [ 3 ]
  3. para indicar dos o más afecciones médicas que existen simultáneamente, independientemente de su relación causal. [ 4 ]

La comorbilidad puede indicar una afección que existe simultáneamente, pero de forma independiente, con otra, o una afección médica derivada relacionada. Este último sentido del término genera cierta superposición con el concepto de complicaciones . Por ejemplo, en la diabetes mellitus de larga duración, no es fácil determinar hasta qué punto la enfermedad coronaria constituye una comorbilidad independiente frente a una complicación diabética , ya que ambas enfermedades son multivariables y probablemente presentan aspectos tanto de simultaneidad como de consecuencia. Lo mismo ocurre con las enfermedades intercurrentes durante el embarazo . En otros ejemplos, la verdadera independencia o relación no se puede determinar porque los síndromes y las asociaciones a menudo se identifican mucho antes de que se confirmen las similitudes patogénicas (e incluso, en algunos casos, antes de que se formulen hipótesis ). En los diagnósticos psiquiátricos, se ha argumentado, en parte, que este «uso de un lenguaje impreciso puede conducir a un pensamiento igualmente impreciso», y que probablemente debería evitarse el uso del término «comorbilidad». [ 5 ] Sin embargo, en muchos ejemplos médicos, como la diabetes mellitus comórbida y la enfermedad de las arterias coronarias, importa poco qué palabra se utilice, siempre que se reconozca y aborde debidamente la complejidad médica.

Diferencia con la multimorbilidad

La comorbilidad a menudo se denomina multimorbilidad, aunque se consideran escenarios clínicos distintos. [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]

La comorbilidad implica que una afección "índice" es el foco de atención, y las demás se consideran en relación con esta. En cambio, la multimorbilidad describe a una persona que presenta dos o más afecciones crónicas sin que ninguna tenga prioridad sobre las demás. Esta distinción es importante en la forma en que el sistema de salud trata a las personas y ayuda a clarificar los contextos específicos en los que se puede preferir el uso de uno u otro término. La multimorbilidad ofrece un concepto más general y centrado en la persona que permite enfocarse en todos los síntomas del paciente y brindar una atención más integral. En otros contextos, por ejemplo, en la investigación farmacéutica, el término comorbilidad suele ser más útil. [ 9 ] [ 8 ]

Salud mental

En psiquiatría , psicología y consejería de salud mental, la comorbilidad se refiere a la presencia de más de un diagnóstico en un individuo al mismo tiempo. Sin embargo, en la clasificación psiquiátrica, la comorbilidad no implica necesariamente la presencia de múltiples enfermedades, sino que puede reflejar la incapacidad actual para proporcionar un único diagnóstico que explique todos los síntomas. [ 10 ] En el Eje I del DSM , el trastorno depresivo mayor es un trastorno comórbido muy común. Los trastornos de la personalidad del Eje II a menudo son criticados porque sus tasas de comorbilidad son excesivamente altas, acercándose al 60% en algunos casos. Los críticos afirman que esto indica que estas categorías de enfermedad mental están demasiado imprecisamente diferenciadas para ser útiles para fines diagnósticos válidos, lo que afecta el tratamiento y la asignación de recursos. La superposición de síntomas es un componente clave en contra de la clasificación del DSM y sirve como una nota para redefinir los criterios en trastornos cuya causa raíz puede no estar completamente comprendida. Independientemente de las críticas, es cierto que, anualmente , hasta el 45% de los pacientes de salud mental cumplen los criterios para un diagnóstico comórbido . Un diagnóstico comórbido se asocia con una expresión sintomática más grave y una mayor probabilidad de un pronóstico desfavorable . [ 11 ] Ciertos diagnósticos como el TDAH , el autismo , el TOC y los trastornos del estado de ánimo tienen tasas más altas de coexistencia o de prevalencia en diagnósticos separados. "La comorbilidad en el TOC es la regla más que la excepción" con diagnósticos de TOC enfrentando una tasa de por vida del 90%. [ 12 ] Con síntomas superpuestos viene también superposición en el tratamiento, la TCC , por ejemplo, es común tanto para el TDAH como para el TOC con inicio pediátrico y puede ser eficaz para ambos en un diagnóstico comórbido. [ 13 ] El TOC y los trastornos de la alimentación tienen una alta tasa de ocurrencia, se estima que entre el 20 y el 60% de los pacientes con un trastorno de la alimentación tienen TOC. [ 14 ] Con mayor frecuencia, la comorbilidad complica y puede impedir la eficacia del tratamiento en una escala variable según las circunstancias.

El término «comorbilidad» fue introducido en medicina por Feinstein (1970) para describir casos en los que una «entidad clínica adicional distinta» se presentaba antes o durante el tratamiento de la «enfermedad índice», el diagnóstico original o primario. Desde que se acuñaron los términos, los metaestudios han demostrado que los criterios utilizados para determinar la enfermedad índice eran defectuosos y subjetivos, y además, intentar identificar una enfermedad índice como la causa de las demás puede ser contraproducente para la comprensión y el tratamiento de afecciones interdependientes. En respuesta, se introdujo el término «multimorbilidad» para describir afecciones concurrentes sin relación ni dependencia implícita con otra enfermedad, de modo que las interacciones complejas surjan naturalmente al analizar el sistema en su conjunto. [ 15 ]

Aunque el término «comorbilidad» se ha puesto muy de moda recientemente en psiquiatría, se considera incorrecto su uso para indicar la coexistencia de dos o más diagnósticos psiquiátricos, ya que en la mayoría de los casos no está claro si los diagnósticos concomitantes reflejan realmente la presencia de entidades clínicas distintas o se refieren a múltiples manifestaciones de una misma entidad clínica. Se ha argumentado que, dado que «el uso de un lenguaje impreciso puede conducir a un pensamiento igualmente impreciso», probablemente debería evitarse este uso del término «comorbilidad». [ 16 ]

Debido a su naturaleza artificial, la comorbilidad psiquiátrica ha sido considerada una anomalía kuhniana que ha llevado al DSM a una crisis científica [ 17 ] y una revisión exhaustiva sobre el tema considera la comorbilidad como un desafío epistemológico para la psiquiatría moderna. [ 18 ] La Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología es un sistema de clasificación alternativo destacado que aborda estas preocupaciones sobre la comorbilidad.

Historia

El estudio generalizado de la patología física y mental encontró su lugar en la psiquiatría. I. Jensen (1975), [ 19 ] JH Boyd (1984), [ 20 ] WC Sanderson (1990), [ 21 ] Yuri Nuller (1993), [ 22 ] DL Robins (1994), [ 23 ] AB Smulevich (1997), [ 24 ] CR Cloninger (2002) [ 25 ] y otros psiquiatras descubrieron una serie de afecciones comórbidas en aquellos con trastornos psiquiátricos.

The influence of comorbidity on the clinical progression of the primary (basic) physical disorder, effectiveness of the medicinal therapy and immediate and long-term prognosis of the patients was researched by physicians and scientists of various medical fields in many countries across the globe. These scientists and physicians included: M. H. Kaplan (1974),[26] T. Pincus (1986),[27] M. E. Charlson (1987),[28] F. G. Schellevis (1993),[29] H. C. Kraemer (1995),[30] M. van den Akker (1996),[31] A. Grimby (1997),[32] S. Greenfield (1999),[33] M. Fortin (2004) & A. Vanasse (2004),[34] C. Hudon (2005),[35] L. B. Lazebnik (2005),[36]A. L. Vertkin (2008),[37] G. E. Caughey (2008),[38] F. I. Belyalov (2009),[39] L. A. Luchikhin (2010)[40] and many others.

Inception of the term

Many centuries ago the doctors propagated the viability of a complex approach in the diagnosis of disease and the treatment of the patient, however, modern medicine, which boasts a wide range of diagnostic methods and a variety of therapeutic procedures, stresses specification. This brought up a question: How to wholly evaluate the state of a patient who has a number of diseases simultaneously, where to start from and which disease(s) require(s) primary and subsequent treatment? For many years this question stood out unanswered, until 1970, when a renowned American doctor epidemiologist and researcher, A.R. Feinstein, who had greatly influenced the methods of clinical diagnosis and particularly methods used in the field of clinical epidemiology, came out with the term of "comorbidity". The appearance of comorbidity was demonstrated by Feinstein using the example of patients physically affected by rheumatic fever, discovering the worst state of the patients, who simultaneously had multiple diseases. In due course of time after its discovery, comorbidity was distinguished as a separate scientific-research discipline in many branches of medicine.[41]

Evolution of the term

Actualmente no existe una terminología consensuada sobre comorbilidad. Algunos autores proponen diferentes significados de comorbilidad y multimorbilidad, definiendo la primera como la presencia de varias enfermedades en un paciente, conectadas entre sí a través de mecanismos patogénicos comprobados, y la segunda como la presencia de varias enfermedades en un paciente, sin conexión alguna entre sí a través de ninguno de los mecanismos patogénicos comprobados hasta la fecha. [ 42 ] Otros afirman que la multimorbilidad es la combinación de varias enfermedades crónicas o agudas y síntomas clínicos en una persona y no enfatizan las similitudes o diferencias en su patogenia. [ 43 ] Sin embargo, la aclaración principal del término fue dada por HC Kraemer y M. van den Akker, quienes definieron la comorbilidad como la combinación en un paciente de dos o más enfermedades crónicas (trastornos), relacionadas patogénicamente entre sí o coexistiendo en un mismo paciente independientemente de la actividad de cada enfermedad en el paciente.

Sinónimos

  • Polimorbilidad
  • Enfermedades multifactoriales
  • Polipatía
  • Diagnóstico dual , utilizado para problemas de salud mental
  • Pluralpatología

Epidemiología

La comorbilidad es frecuente entre los pacientes ingresados ​​en hospitales multidisciplinares. Durante la fase de atención médica inicial, los pacientes con múltiples enfermedades simultáneamente son la norma, no la excepción. La prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas, declarados por la Organización Mundial de la Salud como proyecto prioritario para la segunda década del siglo XX, tienen como objetivo mejorar la calidad de vida de la población mundial. [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] [ 48 ] Esta es la razón de la tendencia general de realizar investigaciones epidemiológicas a gran escala en diferentes campos médicos, utilizando datos estadísticos rigurosos. En la mayoría de las investigaciones clínicas aleatorizadas realizadas, los autores estudian pacientes con una única patología específica, haciendo de la comorbilidad un criterio exclusivo. Por ello, resulta difícil relacionar las investigaciones dirigidas a la evaluación de la combinación de trastornos individuales con los trabajos que se centran exclusivamente en la investigación de la comorbilidad. La ausencia de un enfoque científico unificado para la evaluación de la comorbilidad conlleva omisiones en la práctica clínica. Es difícil no notar la ausencia de comorbilidad en la taxonomía (sistemática) de la enfermedad, presentada en la CIE-10 .

Comparaciones clínico-patológicas

Todas las investigaciones fundamentales de documentación médica, dirigidas al estudio de la propagación de la comorbilidad y la influencia de su estructura, se llevaron a cabo hasta la década de 1990. Las fuentes de información utilizadas por los investigadores y científicos que trabajaban en el tema de la comorbilidad fueron historias clínicas, [ 49 ] [ 50 ] registros hospitalarios de pacientes [ 51 ] y otra documentación médica conservada por médicos de familia, compañías de seguros [ 52 ] e incluso en los archivos de pacientes en casas antiguas. [ 53 ]

Los métodos enumerados para obtener información médica se basan principalmente en la experiencia clínica y la cualificación de los médicos, quienes realizan diagnósticos confirmados clínica, instrumental y de laboratorio. Por ello, a pesar de su competencia, son altamente subjetivos. No se realizó ningún análisis de los resultados de la autopsia de pacientes fallecidos para ninguna de las investigaciones sobre comorbilidades.

«Es deber del médico realizar la autopsia a los pacientes que trata», afirmó en una ocasión el profesor M.Y. Mudrov . La autopsia permite determinar con exactitud la estructura de comorbilidad y la causa directa de muerte de cada paciente, independientemente de su edad, sexo y características específicas de género. Los datos estadísticos de patología comórbida, basados ​​en estos criterios, carecen en gran medida de subjetividad.

Investigación

El análisis de una investigación australiana de una década de duración, basada en el estudio de pacientes con seis enfermedades crónicas comunes, demostró que casi la mitad de los pacientes ancianos con artritis también padecían hipertensión, el 20 % trastornos cardíacos y el 14 % diabetes tipo 2. Más del 60 % de los pacientes asmáticos se quejaban de artritis concomitante, el 20 % de problemas cardíacos y el 16 % diabetes tipo 2. [ 54 ]

En pacientes con enfermedad renal crónica (insuficiencia renal), la frecuencia de cardiopatía coronaria es un 22 % mayor y la de nuevos eventos coronarios es 3,4 veces mayor en comparación con pacientes sin trastornos de la función renal. La progresión de la ERC hacia la enfermedad renal terminal que requiere terapia de reemplazo renal se acompaña de una mayor prevalencia de cardiopatía coronaria y muerte súbita por paro cardíaco. [ 55 ]

La fibromialgia es una afección que se presenta junto con varias otras, entre las que se incluyen, pero no se limitan a: depresión, ansiedad, dolor de cabeza, síndrome del intestino irritable , síndrome de fatiga crónica , lupus eritematoso sistémico , artritis reumatoide , [ 56 ] migraña y trastorno de pánico . [ 57 ]

El número de enfermedades comórbidas aumenta con la edad. La comorbilidad aumenta un 10 % en edades hasta los 19 años y hasta un 80 % en personas de 80 años o más. [ 58 ] Según datos de M. Fortin, basados ​​en el análisis de 980 historias clínicas, tomadas de la práctica diaria de un médico de familia, la prevalencia de comorbilidad es del 69 % en pacientes jóvenes, hasta el 93 % entre personas de mediana edad y hasta el 98 % en pacientes de grupos de edad avanzada. Al mismo tiempo, el número de enfermedades crónicas varía de 2,8 en pacientes jóvenes a 6,4 entre pacientes mayores. [ 59 ]

La investigación de catorce años realizada en Gran Bretaña con 883 pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (enfermedad de Werlhof) muestra que dicha enfermedad está relacionada con una amplia gama de patologías físicas. En la estructura de comorbilidad de estos pacientes, las más frecuentes son las neoplasias malignas, los trastornos del aparato locomotor, los trastornos de la piel y del sistema genitourinario , así como las complicaciones hemorrágicas y otras enfermedades autoinmunes, cuyo riesgo de progresión durante los primeros cinco años de la enfermedad primaria supera el límite del 5 %. [ 60 ]

En una investigación realizada con 196 pacientes con cáncer de laringe, se determinó que la tasa de supervivencia de los pacientes en diferentes estadios del cáncer varía según la presencia o ausencia de comorbilidad. En el primer estadio, la tasa de supervivencia con comorbilidad es del 17% y sin ella del 83%; en el segundo estadio, la tasa de supervivencia es del 14% y del 76%; en el tercero, del 28% y del 66%; y en el cuarto estadio, del 0% y del 50%, respectivamente. En general, la tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de laringe con comorbilidad es un 59% menor que la de los pacientes sin comorbilidad. [ 61 ]

Excepto para los terapeutas y los médicos generales, el problema de la comorbilidad también lo enfrentan con frecuencia los especialistas. Lamentablemente, rara vez prestan atención a la coexistencia de una amplia gama de trastornos en un mismo paciente y, en su mayoría, se centran en el tratamiento de las enfermedades propias de su especialidad. En la práctica actual, urólogos, ginecólogos, otorrinolaringólogos, oftalmólogos, cirujanos y otros especialistas suelen mencionar únicamente las enfermedades relacionadas con su campo de especialización, pasando por alto el descubrimiento de otras patologías concomitantes que están bajo el control de otros especialistas. Se ha convertido en una norma tácita que cualquier departamento especializado realice consultas con el terapeuta, quien se siente obligado a llevar a cabo un análisis sintomático del paciente, así como a formular el concepto diagnóstico y terapéutico, teniendo en cuenta los riesgos potenciales para el paciente y su pronóstico a largo plazo.

Con base en los datos clínicos y científicos disponibles, es posible concluir que la comorbilidad posee una serie de propiedades indiscutibles que la caracterizan como un evento heterogéneo y frecuente, que agrava la gravedad de la afección y empeora el pronóstico del paciente. El carácter heterogéneo de la comorbilidad se debe a la amplia gama de causas que la originan. [ 62 ] [ 63 ]

Causas

  • Proximidad anatómica de los órganos enfermos
  • Mecanismo patogénico singular de varias enfermedades
  • Relación causa-efecto terminable entre las enfermedades
  • Una enfermedad resultante de complicaciones de otra
  • Pleiotropía [ 64 ]

Los factores responsables del desarrollo de comorbilidad pueden ser infecciones crónicas, inflamaciones, cambios metabólicos involutivos y sistémicos, iatrogenia, estatus social, ecología y susceptibilidad genética.

Tipos

  • Comorbilidad transsindrómica: coexistencia, en un mismo paciente, de dos o más síndromes relacionados patogénicamente entre sí.
  • Comorbilidad transnosológica : coexistencia, en un mismo paciente, de dos o más síndromes que no están relacionados patogénicamente entre sí.

La clasificación de la comorbilidad según principios sindrómicos y nosológicos es principalmente preliminar e imprecisa; sin embargo, nos permite comprender que la comorbilidad puede estar relacionada con una causa singular o con mecanismos comunes de patogénesis de las afecciones, lo que a veces explica la similitud en sus aspectos clínicos, lo que dificulta la diferenciación entre nosologías.

  • Comorbilidad etiológica: [ 65 ] Es causada por daño concurrente a diferentes órganos y sistemas, causado por un agente patológico singular (por ejemplo, debido al alcoholismo en pacientes con intoxicación alcohólica crónica; patologías asociadas al tabaquismo; daño sistémico debido a colagenosis).
  • Comorbilidad complicada: Es el resultado de la enfermedad primaria y, a menudo, posterior a su desestabilización, aparece algún tiempo después en forma de lesiones en diana (por ejemplo, nefropatía crónica resultante de la nefropatía diabética (enfermedad de Kimmelstiel-Wilson) en pacientes con diabetes tipo 2; desarrollo de infarto cerebral como consecuencia de complicaciones debidas a una crisis hipertensiva en pacientes con hipertensión).
  • Comorbilidad iatrogénica: Aparece como resultado del efecto negativo necesario del médico sobre el paciente, bajo las condiciones de peligro predeterminado de uno u otro procedimiento médico (por ejemplo, osteoporosis por glucocorticosteroides en pacientes tratados durante mucho tiempo con agentes hormonales sistémicos (preparados); hepatitis inducida por fármacos resultante de la quimioterapia contra la tuberculosis, prescrita debido a la conversión de las pruebas de tuberculosis).
  • Comorbilidad no especificada (NOS): Este tipo supone la presencia de mecanismos patogénicos singulares de desarrollo de enfermedades que comprenden esta combinación, pero requiere una serie de pruebas que demuestren la hipótesis del investigador o médico (por ejemplo, disfunción eréctil como signo temprano de aterosclerosis general (ASVD); aparición de lesiones erosivas-ulcerosas en la membrana mucosa del tracto gastrointestinal superior en pacientes "vasculares").
  • Comorbilidad "arbitraria": el alogismo inicial de la combinación de enfermedades no está demostrado, pero pronto puede explicarse desde un punto de vista clínico y científico (por ejemplo, la combinación de enfermedad coronaria (EC) y coledocolitiasis; la combinación de enfermedad valvular cardíaca adquirida y psoriasis).

Estructura

Existen varias reglas para la formulación del diagnóstico clínico en pacientes con comorbilidades, las cuales deben ser seguidas por el médico. El principio fundamental es distinguir en el diagnóstico las enfermedades primarias y subyacentes, así como sus complicaciones y patologías concomitantes. [ 66 ] [ 67 ]

  • Enfermedad primaria: Se trata de la forma nosológica que, por sí misma o como consecuencia de complicaciones, requiere tratamiento urgente debido a la amenaza que supone para la vida del paciente y el riesgo de discapacidad. Primaria es la enfermedad que motiva la búsqueda de atención médica o la causa del fallecimiento del paciente. Si el paciente presenta varias enfermedades primarias, es fundamental comprender primero las enfermedades primarias concomitantes (rivales o concurrentes).
  • Enfermedades rivales: Se trata de formas nosológicas concurrentes en un paciente, interdependientes en su etiología y patogenia, pero que comparten por igual el criterio de enfermedad primaria (por ejemplo, infarto de miocardio transmural y tromboembolismo masivo de la arteria pulmonar, causado por flebefaraxis de miembros inferiores). Para el patólogo clínico, se consideran enfermedades rivales dos o más enfermedades que se presentan en un mismo paciente, cada una de las cuales, por sí sola o a través de sus complicaciones, podría causar la muerte del paciente.
  • Polipatía: Enfermedades con etiologías y patogenias diferentes, que por separado no podrían causar la muerte, pero que, al concurrir durante su desarrollo y exacerbarse mutuamente, provocan la muerte del paciente (por ejemplo, fractura osteoporótica del cuello quirúrgico del fémur y neumonía hipostática).
  • Enfermedad subyacente: Esta enfermedad contribuye a la aparición o al desarrollo adverso de la enfermedad primaria, aumenta sus riesgos y favorece el desarrollo de complicaciones. Tanto esta enfermedad como la primaria requieren tratamiento inmediato (por ejemplo, la diabetes tipo 2).
  • Complicaciones: Las patologías que tienen relación patogénica con la enfermedad primaria, que favorecen la progresión adversa del trastorno y provocan un empeoramiento agudo del estado del paciente (forman parte de la comorbilidad compleja). En algunos casos, las complicaciones de la enfermedad primaria y sus factores etiológicos y patogénicos relacionados se denominan enfermedad conjugada. En este caso, deben identificarse como la causa de la comorbilidad. Las complicaciones se enumeran en orden descendente de importancia pronóstica o incapacitante.
  • Enfermedades asociadas: Unidades nosológicas no conectadas etiológica y patogénicamente con la enfermedad primaria (enumeradas en orden de importancia).

Diagnóstico

Numerosas pruebas intentan estandarizar la importancia o el valor de las comorbilidades, ya sean enfermedades secundarias o terciarias. Cada prueba busca consolidar cada comorbilidad individual en una única variable predictiva que mida la mortalidad u otros resultados. Los investigadores han validado dichas pruebas por su valor predictivo, pero ninguna ha sido reconocida aún como estándar.

Índice de comorbilidad de Charlson (CCI)

El índice de comorbilidad de Charlson [ 68 ] predice la mortalidad de un paciente que puede presentar diversas comorbilidades, como cardiopatía , SIDA o cáncer (un total de 17 afecciones). A cada afección se le asigna una puntuación de 1, 2, 3 o 6, según el riesgo de muerte asociado a cada una. Las puntuaciones se suman para obtener una puntuación total que predice la mortalidad. Se han presentado numerosas variantes del índice de comorbilidad de Charlson, entre ellas los índices de Charlson/Deyo, Charlson/Romano, Charlson/Manitoba y Charlson/D'Hoores.

Para un médico, esta puntuación es útil para decidir con qué intensidad tratar una afección. Por ejemplo, un paciente puede tener cáncer y padecer cardiopatía y diabetes concomitantes. Estas comorbilidades pueden ser tan graves que los costos y riesgos del tratamiento oncológico superen sus beneficios a corto plazo.

Dado que los pacientes a menudo desconocen la gravedad de sus afecciones, originalmente las enfermeras debían revisar la historia clínica del paciente y determinar si presentaba alguna afección específica para calcular el índice. Estudios posteriores han adaptado el índice de comorbilidad a un cuestionario para pacientes.

El índice de Charlson, especialmente el de Charlson/Deyo, seguido del de Elixhauser, ha sido el más comúnmente citado en los estudios comparativos de medidas de comorbilidad y multimorbilidad. [ 69 ]

Puntuación de comorbilidad y polifarmacia (CPS)

La puntuación de comorbilidad-polifarmacia (CPS) es una medida simple que consiste en la suma de todas las comorbilidades conocidas y todos los medicamentos asociados. No existe una correspondencia específica entre las comorbilidades y los medicamentos correspondientes. En cambio, se asume que el número de medicamentos refleja la "intensidad" de las comorbilidades asociadas. Esta puntuación ha sido ampliamente probada y validada en la población traumatizada, demostrando una buena correlación con la mortalidad, la morbilidad, el triaje y los reingresos hospitalarios. [ 70 ] [ 71 ] [ 72 ] Cabe destacar que, en el estudio original de la puntuación en la población traumatizada, los niveles crecientes de CPS se asociaron con una supervivencia a los 90 días significativamente menor. [ 70 ]

Índice de comorbilidad de Elixhauser

La medida de comorbilidad de Elixhauser se desarrolló utilizando datos administrativos de una base de datos estatal de pacientes hospitalizados de California, que abarca todas las estancias en hospitales comunitarios no federales de California ( n  =  1.779.167). Esta medida generó una lista de 30 comorbilidades, basándose en el manual de codificación ICD-9-CM. Las comorbilidades no se simplificaron como un índice, ya que cada una afectaba los resultados (duración de la estancia hospitalaria, cambios en el hospital y mortalidad) de manera diferente entre los distintos grupos de pacientes. Las comorbilidades identificadas por la medida de comorbilidad de Elixhauser están significativamente asociadas con la mortalidad intrahospitalaria e incluyen afecciones tanto agudas como crónicas. Van Walraven et al. han derivado y validado un índice de comorbilidad de Elixhauser que resume la carga de enfermedad y puede discriminar la mortalidad intrahospitalaria. [ 73 ] Además, una revisión sistemática y un análisis comparativo muestran que entre varios índices de comorbilidades, el índice de Elixhauser es un mejor predictor del riesgo, especialmente después de 30 días de hospitalización. [ 69 ]

Los pacientes con enfermedades más graves suelen requerir más recursos hospitalarios que aquellos con enfermedades menos graves, aunque ingresen en el hospital por el mismo motivo. Teniendo esto en cuenta, el grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) divide manualmente ciertos GRD en función de la presencia de diagnósticos secundarios para complicaciones o comorbilidades específicas. Lo mismo se aplica a los grupos de recursos sanitarios (GRS) en el Reino Unido.

Ejemplo clínico de evaluación

La paciente S., de 73 años, solicitó una ambulancia debido a un dolor agudo y opresivo en el pecho. Según su historial clínico, padecía cardiopatía isquémica desde hacía muchos años. Ya había experimentado dolores similares en el pecho con anterioridad, pero estos siempre desaparecían tras unos minutos de administración sublingual de nitratos orgánicos. En esta ocasión, la administración de tres comprimidos de nitroglicerina no alivió el dolor. Su historial clínico también indicaba que la paciente había sufrido dos infartos de miocardio en los últimos diez años, así como un accidente cerebrovascular agudo con hemiplejia izquierda hace más de 15 años. Además, presentaba hipertensión, diabetes tipo 2 con nefropatía diabética, mioma uterino, colelitiasis, osteoporosis y varices pediátricas. Asimismo, se supo que la paciente tomaba regularmente diversos fármacos antihipertensivos, diuréticos y antihiperglucemiantes orales, además de estatinas, antiagregantes plaquetarios y nootrópicos. Anteriormente, el paciente había sido sometido a una colecistectomía por colelitiasis hace más de 20 años, así como a la extracción de una catarata en el ojo derecho hace 4 años. Ingresó en la unidad de cuidados intensivos cardíacos de un hospital general con diagnóstico de infarto agudo de miocardio transmural. Durante la evaluación, también se detectaron azotemia moderada, anemia eritromormoblástica leve, proteinuria y disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Métodos de evaluación

Actualmente existen varios métodos generalmente aceptados para evaluar (medir) la comorbilidad: [ 74 ]

  1. Escala de Calificación de Enfermedades Acumuladas (CIRS): Desarrollada en 1968 por BS Linn, se convirtió en un descubrimiento revolucionario, ya que brindó a los médicos la oportunidad de calcular el número y la gravedad de las enfermedades crónicas en la estructura del estado comórbido de sus pacientes. El uso adecuado de la CIRS implica una evaluación acumulativa separada de cada uno de los sistemas biológicos: "0" El sistema seleccionado corresponde a la ausencia de trastornos, "1": Anomalías leves o trastornos previos, "2": Enfermedad que requiere la prescripción de terapia farmacológica, "3": Enfermedad que causa discapacidad y "4": Insuficiencia orgánica aguda que requiere terapia de emergencia. El sistema CIRS evalúa la comorbilidad en una puntuación acumulativa, que puede ser de 0 a 56. Según sus creadores, la puntuación máxima no es compatible con la vida del paciente. [ 75 ]
  2. Escala de Calificación de Enfermedades Acumuladas para Geriatría (CIRS-G): Este sistema es similar a la CIRS, pero para pacientes de edad avanzada, propuesto por el Dr. Miller en 1991. Este sistema tiene en cuenta la edad del paciente y las peculiaridades de los trastornos propios de la vejez. [ 76 ] [ 77 ]
  3. El índice de Kaplan-Feinstein: Este índice fue creado en 1973 basándose en el estudio del efecto de las enfermedades asociadas en pacientes con diabetes tipo 2 durante un período de 5 años. En este sistema de evaluación de comorbilidad, todas las enfermedades presentes (en un paciente) y sus complicaciones, según el nivel de su efecto dañino en los órganos del cuerpo, se clasifican como leves, moderadas y graves. En este caso, la conclusión sobre la comorbilidad acumulativa se obtiene en función del sistema biológico más descompensado. Este índice proporciona una evaluación acumulativa, pero menos detallada que la del CIRS, del estado de cada uno de los sistemas biológicos: "0": Ausencia de enfermedad, "1": Curso leve de la enfermedad, "2": Enfermedad moderada, "3": Enfermedad grave. El índice de Kaplan-Feinstein evalúa la comorbilidad mediante una puntuación acumulativa, que puede variar de 0 a 36. Aparte de eso, la deficiencia notable de este método de evaluación de la comorbilidad es la excesiva generalización de enfermedades (nosologías) y la ausencia de un gran número de enfermedades en la escala, que, probablemente, deberían anotarse en la columna "miscelánea", lo que socava (disminuye) la objetividad y productividad de este método. Sin embargo, la ventaja indiscutible del índice de Kaplan-Feinstein en comparación con CIRS es en la capacidad de análisis independiente de neoplasias malignas y sus severidades. [ 78 ] Usando este método, la comorbilidad del paciente S, de 73 años, puede evaluarse como de severidad moderada (16 de 36 puntos), sin embargo, su valor pronóstico no está claro, debido a la ausencia de la interpretación de la puntuación global, resultante de la acumulación de las enfermedades del paciente .
  4. Índice de Charlson: Este índice está diseñado para el pronóstico a largo plazo de pacientes con comorbilidades y fue desarrollado por M. E. Charlson en 1987. Se basa en un sistema de puntuación (de 0 a 40) que indica la presencia de enfermedades asociadas específicas y se utiliza para el pronóstico de mortalidad. Para su cálculo, los puntos se acumulan según las enfermedades asociadas, además de añadir un punto por cada 10 años de edad para pacientes mayores de cuarenta años (1 punto a los 50 años, 2 puntos a los 60 años, etc.). La característica distintiva y la ventaja indiscutible del Índice de Charlson radica en su capacidad para evaluar la edad del paciente y determinar su tasa de mortalidad, que en ausencia de comorbilidades es del 12%, con 1-2 puntos es del 26%, con 3-4 puntos es del 52% y con la acumulación de más de 5 puntos es del 85%. Lamentablemente, este método tiene algunas deficiencias: no se considera la evaluación de la gravedad de la comorbilidad de muchas enfermedades, así como la ausencia de muchos trastornos importantes para el pronóstico. Además, es dudoso que el posible pronóstico para un paciente con asma bronquial y leucemia crónica sea comparable al pronóstico para el paciente que sufre un infarto de miocardio y un infarto cerebral. [ 68 ] En este caso, la comorbilidad del paciente S, de 73 años de edad según este método, es equivalente a un estado leve (9 de 40 puntos) .
  5. Índice de Charlson modificado: RA Deyo, DC Cherkin y Marcia Ciol añadieron las formas crónicas del trastorno cardíaco isquémico y las etapas de la insuficiencia cardíaca crónica a este índice en 1992. [ 79 ]
  6. Índice de Elixhauser: La medida de comorbilidad de Elixhauser incluye 30 comorbilidades, que no se simplifican como un índice. Elixhauser muestra un mejor rendimiento predictivo para el riesgo de mortalidad, especialmente después de 30 días de hospitalización. [ 69 ]
  7. Índice de Enfermedades Coexistentes (ICED): Este índice fue desarrollado por primera vez en 1993 por S. Greenfield para evaluar la comorbilidad en pacientes con neoplasias malignas; posteriormente, también se volvió útil para otras categorías de pacientes. Este método ayuda a calcular la duración de la estancia de un paciente en un hospital y los riesgos de reingreso del mismo tras someterse a procedimientos quirúrgicos. Para la evaluación de la comorbilidad, el índice ICED sugiere evaluar la condición del paciente por separado según dos componentes diferentes: Características funcionales fisiológicas. El primer componente comprende 19 trastornos asociados, cada uno de los cuales se evalúa en una escala de 4 puntos, donde "0" indica la ausencia de enfermedad y "3" indica la forma grave de la enfermedad. El segundo componente evalúa el efecto de las enfermedades asociadas en la condición física del paciente. Evalúa 11 funciones físicas utilizando una escala de 3 puntos, donde "0" significa funcionalidad normal y "2" significa imposibilidad de funcionalidad.
  8. Índice Geriátrico de Comorbilidad (GIC): Desarrollado en 2002 [ 80 ]
  9. Índice de comorbilidad funcional (FCI): Desarrollado en 2005. [ 81 ]
  10. Índice de Carga Total de Enfermedad (TIBI): Desarrollado en 2007. [ 82 ]

Al analizar el estado de comorbilidad del paciente S, de 73 años, utilizando las escalas internacionales de evaluación de comorbilidad más comunes, un médico obtendría una evaluación totalmente diferente. La incertidumbre de estos resultados dificultaría el juicio del médico sobre la gravedad real de la condición del paciente y la prescripción de un tratamiento farmacológico racional para los trastornos identificados. Los médicos se enfrentan a estos problemas a diario, a pesar de sus amplios conocimientos en ciencias médicas. El principal obstáculo para la integración de los sistemas de evaluación de comorbilidad en el proceso diagnóstico-terapéutico generalizado radica en su inconsistencia y enfoque limitado. A pesar de la variedad de métodos de evaluación de comorbilidad, la ausencia de un método único y generalmente aceptado, que supere las deficiencias de los métodos disponibles, genera confusión. La falta de un instrumento unificado, desarrollado a partir de una vasta experiencia internacional, así como de una metodología de uso estandarizada, impide que la comorbilidad sea accesible para el médico. Al mismo tiempo, debido a la inconsistencia en el enfoque del análisis del estado de comorbilidad y la ausencia de componentes de comorbilidad en los cursos universitarios de medicina, el profesional no tiene claro su efecto pronóstico, lo que hace que los sistemas generalmente disponibles de evaluación de patologías asociadas sean irracionales y, por lo tanto, innecesarios.

Tratamiento de pacientes con comorbilidades

El efecto de las patologías comórbidas en las implicaciones clínicas, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de muchas enfermedades es poliédrico y específico de cada paciente. La interrelación entre la enfermedad, la edad y la patomorfía farmacológica afecta considerablemente la presentación clínica y la evolución de la nosología primaria, el carácter y la gravedad de las complicaciones, empeora la calidad de vida del paciente y limita o dificulta el proceso diagnóstico-terapéutico. La comorbilidad afecta el pronóstico vital y aumenta las probabilidades de mortalidad. La presencia de trastornos comórbidos incrementa los días de hospitalización, la discapacidad, dificulta la rehabilitación, aumenta el número de complicaciones tras procedimientos quirúrgicos y aumenta las probabilidades de deterioro en personas mayores. [ 83 ]

La presencia de comorbilidades debe tenerse en cuenta al seleccionar el algoritmo de diagnóstico y los planes de tratamiento para cualquier enfermedad. Es importante preguntar a los pacientes con comorbilidades sobre el grado de disfunción y el estado anatómico de todas las formas nosológicas (enfermedades) identificadas. Ante la aparición de un síntoma nuevo, incluso leve, es necesario realizar una exploración exhaustiva para determinar sus causas. También es importante recordar que la comorbilidad conduce a la polifarmacia, es decir, a la prescripción simultánea de un gran número de medicamentos, lo que imposibilita el control de la eficacia del tratamiento, aumenta los gastos y, por consiguiente, reduce la adherencia. Asimismo, la polifarmacia, especialmente en pacientes de edad avanzada, posibilita el desarrollo repentino de efectos secundarios indeseados, tanto locales como sistémicos. Estos efectos secundarios no siempre son considerados por los médicos, ya que se interpretan como una manifestación de la comorbilidad y, como resultado, se convierten en motivo para la prescripción de aún más medicamentos, creando así un círculo vicioso. El tratamiento simultáneo de múltiples trastornos requiere una consideración estricta de la compatibilidad de los medicamentos y una adhesión detallada a las reglas de la farmacoterapia racional, basadas en los principios de EM Tareev, que establecen: "Todo medicamento no indicado está contraindicado" y BE Votchal dijo: "Si el medicamento no tiene ningún efecto secundario, uno debe pensar si tiene algún efecto en absoluto".

Un estudio de datos de pacientes hospitalizados en Estados Unidos en 2011 mostró que la presencia de una complicación o comorbilidad importante se asoció con un gran riesgo de utilización de la unidad de cuidados intensivos, que osciló entre un cambio insignificante para el infarto agudo de miocardio con complicación o comorbilidad importante y casi nueve veces más probable para un reemplazo articular mayor con complicación o comorbilidad importante. [ 84 ]

Véase también

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  • Van Walraven, Carl; Austin, Peter C.; Jennings, Alison; Quan, Hude; Forster, Alan J. (2009). "Una modificación de las medidas de comorbilidad de Elixhauser en un sistema de puntos para la muerte hospitalaria utilizando datos administrativos". Medical Care . 47 (6): 626– 33. doi : 10.1097/MLR.0b013e31819432e5 . PMID 19433995. S2CID 35832401 .  
  • Herramientas en línea para la evaluación de comorbilidades. Archivado el 4 de marzo de 2016 en Wayback Machine.
  • MDCalc: calculadoras médicas, ecuaciones, puntuaciones y guías