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Diagnóstico dual

El diagnóstico dual (también llamado trastornos concurrentes o patología dual ) [ 1 ] [ 2 ] es la condición de tener una enfermedad mental y un trastorno comórbido por consumo d...

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El diagnóstico dual (también llamado trastornos concurrentes o patología dual ) [ 1 ] [ 2 ] es la condición de tener una enfermedad mental y un trastorno comórbido por consumo de sustancias . Existe un debate considerable en torno a la pertinencia de usar una sola categoría para un grupo heterogéneo de individuos con necesidades complejas y una variedad de problemas. El concepto puede usarse de forma amplia, por ejemplo, depresión y trastorno por consumo de alcohol , o puede restringirse para especificar una enfermedad mental grave (p. ej., psicosis , esquizofrenia ) y un trastorno por consumo de sustancias (p. ej., consumo de cannabis ), o una persona que tiene una enfermedad mental más leve y una dependencia de drogas, como trastorno de pánico o trastorno de ansiedad generalizada y es dependiente de opioides . [ 3 ] Diagnosticar una enfermedad psiquiátrica primaria en personas que consumen sustancias es un desafío, ya que el propio trastorno por consumo de sustancias a menudo induce síntomas psiquiátricos, por lo que es necesario diferenciar entre la enfermedad mental inducida por sustancias y la preexistente. [ 4 ]

Las personas con trastornos concurrentes enfrentan desafíos complejos. Presentan mayores tasas de recaída, hospitalización, falta de vivienda e infección por VIH y hepatitis C en comparación con quienes padecen únicamente trastornos mentales o trastornos por consumo de sustancias. [ 5 ]

Diferenciación entre sustancias preexistentes e inducidas

La identificación de síntomas o trastornos psiquiátricos inducidos por sustancias frente a los independientes tiene importantes implicaciones para el tratamiento y a menudo constituye un desafío en la práctica clínica diaria. [ 6 ] Patrones similares de comorbilidad y factores de riesgo en individuos con trastornos inducidos por sustancias y aquellos con síntomas psiquiátricos independientes no inducidos por sustancias sugieren que ambas afecciones pueden compartir factores etiológicos subyacentes. [ 7 ]

Los trastornos por consumo de sustancias, incluidos el alcohol y los medicamentos recetados, pueden inducir un conjunto de síntomas que se asemejan a una enfermedad mental, lo que puede dificultar la diferenciación entre síndromes psiquiátricos inducidos por sustancias y problemas de salud mental preexistentes. En la mayoría de los casos, los trastornos psiquiátricos en personas que consumen alcohol o sustancias ilícitas desaparecen con la abstinencia prolongada. Los síntomas psiquiátricos inducidos por sustancias pueden presentarse tanto en estado de intoxicación como durante el síndrome de abstinencia . En algunos casos, estos trastornos psiquiátricos inducidos por sustancias pueden persistir mucho después de la desintoxicación, como la psicosis o la depresión prolongadas tras el consumo de anfetaminas o cocaína . El consumo de alucinógenos puede desencadenar delirios y otros fenómenos psicóticos mucho después de la interrupción de su consumo, y el cannabis puede provocar ataques de pánico durante la intoxicación y, con el consumo, puede causar un estado similar a la distimia . La ansiedad y la depresión graves suelen ser inducidas por el consumo continuado de alcohol, que en la mayoría de los casos disminuye con la abstinencia prolongada. Incluso el consumo moderado y continuado de alcohol puede aumentar los niveles de ansiedad y depresión en algunas personas. En la mayoría de los casos, estos trastornos psiquiátricos inducidos por fármacos desaparecen con la abstinencia prolongada. También puede presentarse un síndrome de abstinencia prolongado, con síntomas psiquiátricos y de otro tipo que persisten durante meses después de la interrupción del consumo. Entre los medicamentos actualmente más utilizados, las benzodiazepinas son las más conocidas por inducir efectos de abstinencia prolongados, cuyos síntomas a veces persisten durante años después de la interrupción del consumo. [ 8 ]

Los estudios epidemiológicos prospectivos no respaldan las hipótesis de que la comorbilidad de los trastornos por consumo de sustancias con otras enfermedades psiquiátricas sea principalmente una consecuencia del consumo o la dependencia de sustancias, ni que el aumento de la comorbilidad se deba en gran medida al aumento del consumo de sustancias. [ 9 ] Sin embargo, a menudo se hace hincapié en los efectos de las sustancias en el cerebro, creando la impresión de que los trastornos duales son una consecuencia natural de estas sustancias. No obstante, las drogas adictivas o la exposición al juego no conducen a conductas adictivas ni a la drogodependencia en la mayoría de las personas, sino solo en las vulnerables, aunque, según algunos investigadores, la neuroadaptación o la regulación de la plasticidad neuronal , y los cambios moleculares, pueden alterar la expresión génica en algunos casos y, posteriormente, conducir a trastornos por consumo de sustancias. [ 10 ]

Los instrumentos de investigación a menudo carecen de la sensibilidad suficiente para diferenciar entre patología dual independiente y síntomas inducidos por sustancias. Se han desarrollado instrumentos estructurados, como la Evaluación Global de Necesidades Individuales - Cuestionario Breve (GAIN-SS) y la Entrevista de Investigación Psiquiátrica para Trastornos Mentales y por Sustancias (PRISM) para el DSM-IV, [ 11 ] para aumentar la validez diagnóstica. Si bien estos instrumentos pueden ayudar a organizar la información diagnóstica, los clínicos aún deben emitir juicios sobre el origen de los síntomas.

Predominio

La comorbilidad de trastornos adictivos y otros trastornos psiquiátricos, es decir, trastornos duales, es muy común [ 12 ] y se ha acumulado una gran cantidad de literatura que demuestra que los trastornos mentales están fuertemente asociados con los trastornos por consumo de sustancias. Los adolescentes y los adultos jóvenes corren un riesgo particularmente alto de diagnóstico dual, ya que el consumo temprano de sustancias puede interferir con el desarrollo cerebral y exacerbar las afecciones de salud mental incipientes. [ 13 ] La Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas y Salud de EE. UU. de 2011 encontró que el 17,5 % de los adultos con una enfermedad mental tenían un trastorno por consumo de sustancias concurrente; [ 14 ] esto equivale a 7,98 millones de personas. [ 15 ] Las estimaciones de trastornos concurrentes en Canadá son incluso más altas, con un estimado del 40-60 % de los adultos con una enfermedad mental grave y persistente que experimentan un trastorno por consumo de sustancias a lo largo de su vida. [ 16 ]

Un estudio realizado por Kessler et al. en Estados Unidos, que intentaba evaluar la prevalencia del diagnóstico dual, encontró que el 47% de los pacientes con esquizofrenia habían tenido un trastorno por abuso de sustancias en algún momento de su vida, y las probabilidades de desarrollar un trastorno por abuso de sustancias eran significativamente mayores entre los pacientes con una enfermedad psicótica que entre aquellos sin una enfermedad psicótica. [ 17 ] [ 18 ]

Otro estudio examinó el alcance del abuso de sustancias en un grupo de 187 pacientes con enfermedades mentales crónicas que vivían en la comunidad. Según las valoraciones de los clínicos, alrededor de un tercio de la muestra consumió alcohol , drogas ilícitas o ambas durante los seis meses anteriores a la evaluación. [ 19 ]

Otros estudios realizados en el Reino Unido han mostrado tasas ligeramente más moderadas de abuso de sustancias entre personas con enfermedades mentales. Un estudio halló que las personas con esquizofrenia presentaban una prevalencia de consumo problemático de drogas de tan solo el 7 % en el año anterior a la entrevista, y el 21 % informó de un consumo problemático en algún momento anterior. [ 20 ]

Wright y sus colegas identificaron a personas con enfermedades psicóticas que habían estado en contacto con los servicios del distrito londinense de Croydon durante los seis meses anteriores. Los casos de abuso y dependencia de alcohol o sustancias se identificaron mediante entrevistas estandarizadas con los pacientes y sus tutores. Los resultados mostraron que las tasas de prevalencia del diagnóstico dual fueron del 33 % para el consumo de cualquier sustancia, del 20 % para el abuso de alcohol únicamente y del 5 % para el abuso de drogas únicamente. [ 21 ] Se observó un historial de consumo de drogas ilícitas a lo largo de la vida en el 35 % de la muestra. [ 22 ]

Diagnóstico

Los trastornos por consumo de sustancias pueden confundirse con otros trastornos psiquiátricos. Existen diagnósticos para los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad inducidos por sustancias, por lo que esta superposición puede resultar compleja. Por este motivo, el DSM-IV recomienda no diagnosticar trastornos psiquiátricos primarios sin un periodo de sobriedad (suficiente para que desaparezcan los síntomas de abstinencia postaguda inducidos por sustancias ) de hasta un año.

Tratamiento

Solo una pequeña proporción de las personas con trastornos concurrentes recibe tratamiento para ambos trastornos. Por lo tanto, se argumentó que se necesita un nuevo enfoque para permitir que los clínicos, investigadores y gestores ofrezcan una evaluación adecuada y tratamientos basados ​​en la evidencia a los pacientes con patología dual, que no pueden ser gestionados de manera adecuada y eficiente mediante la derivación cruzada entre los servicios psiquiátricos y de adicciones tal como están configurados y dotados de recursos actualmente. [ 23 ] En 2011, se estimó que solo el 12,4 % de los adultos estadounidenses con trastornos concurrentes recibían tratamiento tanto para la salud mental como para las adicciones. [ 15 ] Los clientes con trastornos concurrentes enfrentan dificultades para acceder al tratamiento, ya que pueden ser excluidos de los servicios de salud mental si admiten un problema de consumo de sustancias y viceversa. [ 5 ]

Existen diversos enfoques para tratar los trastornos concurrentes. El tratamiento parcial consiste en tratar únicamente el trastorno considerado primario. El tratamiento secuencial consiste en tratar primero el trastorno primario y, posteriormente, el secundario una vez estabilizado el primario. El tratamiento paralelo implica que el paciente reciba servicios de salud mental de un proveedor y servicios para adicciones de otro. [ 5 ]

El tratamiento integrado implica una combinación fluida de intervenciones en un único paquete de tratamiento coherente, desarrollado con una filosofía y un enfoque consistentes entre los proveedores de atención. [ 24 ] [ 25 ] Con este enfoque, ambos trastornos se consideran primarios. [ 26 ] El tratamiento integrado puede mejorar la accesibilidad, la individualización del servicio, la participación en el tratamiento, el cumplimiento del tratamiento, los síntomas de salud mental y los resultados generales. [ 27 ] [ 28 ] La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias en los Estados Unidos describe el tratamiento integrado como algo que beneficia a los clientes, los programas, los financiadores y los sistemas. [ 26 ] Green sugirió que el tratamiento debe ser integrado y un proceso colaborativo entre el equipo de tratamiento y el paciente. [ 29 ] Además, la recuperación debe verse como una maratón en lugar de una carrera de velocidad, y los métodos y los objetivos de resultados deben ser explícitos. Los programas integrados integrales suelen combinar la farmacoterapia con intervenciones psicosociales, una evaluación continua y coordinada, y apoyo a largo plazo para la prevención de recaídas, con una intensidad de los servicios adaptada a la etapa de preparación para el cambio del cliente. [ 30 ] [ 31 ]

Un metaanálisis de Cochrane de 2019 que incluyó 41 ensayos controlados aleatorios no encontró evidencia de alta calidad que respaldara ninguna intervención psicosocial en particular sobre la atención estándar para resultados tales como permanecer en tratamiento, reducción del consumo de sustancias y/o mejora en el funcionamiento global y el estado mental. [ 32 ]

Teorías del diagnóstico dual

Existen varias teorías que explican la relación entre la enfermedad mental y el consumo de sustancias. [ 33 ]

Causalidad

La teoría de la causalidad sugiere que ciertos tipos de consumo de sustancias pueden conducir causalmente a enfermedades mentales.

Existe evidencia sólida de que el consumo de cannabis puede producir experiencias psicóticas y afectivas . [ 34 ] En cuanto a los efectos persistentes, se observa un claro aumento en la incidencia de resultados psicóticos en personas que han consumido cannabis, incluso cuando lo han consumido solo una vez. El consumo más frecuente de cannabis aumentó significativamente el riesgo de psicosis. La evidencia sobre los resultados afectivos es menos sólida. [ 34 ] Sin embargo, esta conexión entre el cannabis y la psicosis no prueba que el cannabis cause trastornos psicóticos. [ 34 ] La teoría de la causalidad del cannabis ha sido cuestionada, ya que, a pesar del aumento explosivo en el consumo de cannabis durante los últimos 40 años en la sociedad occidental, la tasa de esquizofrenia (y psicosis en general) se ha mantenido relativamente estable. [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Una de cada cuatro personas que tienen un trastorno por consumo de sustancias también tiene trastorno por déficit de atención con hiperactividad ( TDAH ) [ 38 ] , lo que dificulta el tratamiento de ambas afecciones. El TDAH se asocia con un mayor deseo de consumir drogas [39]. Tener TDAH aumenta la probabilidad de que una persona inicie el consumo indebido de sustancias a una edad más temprana que sus pares [ 40 ] . También tienen más probabilidades de experimentar peores resultados, como un mayor tiempo para la remisión , y de tener mayores complicaciones psiquiátricas por el consumo indebido de sustancias [ 39 ] [ 40 ] . Si bien, en general, los medicamentos estimulantes no parecen empeorar el consumo de sustancias, se sabe que se utilizan sin prescripción médica en algunos casos. La terapia psicosocial y/o los medicamentos no estimulantes y los estimulantes de liberación prolongada son opciones de tratamiento para el TDAH que reducen estos riesgos [ 40 ] .

Trastorno del espectro autista

A diferencia del TDAH, que aumenta significativamente el riesgo de trastorno por consumo de sustancias, el trastorno del espectro autista tiene el efecto contrario, reduciendo significativamente dicho riesgo. Esto se debe a que la introversión, la inhibición y la falta de búsqueda de sensaciones , rasgos de personalidad típicos del trastorno del espectro autista, protegen contra el consumo de sustancias, por lo que los niveles de consumo son bajos en las personas con autismo. [ 41 ] Sin embargo, ciertas formas de trastornos por consumo de sustancias, especialmente el trastorno por consumo de alcohol, pueden causar o empeorar ciertos síntomas neuropsicológicos comunes al trastorno del espectro autista. Esto incluye el deterioro de las habilidades sociales debido a los efectos neurotóxicos del alcohol en el cerebro, especialmente en la corteza prefrontal . Las habilidades sociales afectadas por el trastorno por consumo de alcohol incluyen dificultades para percibir las emociones faciales, problemas de percepción de la prosodia y déficits en la teoría de la mente ; la capacidad de comprender el humor también se ve afectada en las personas que consumen cantidades excesivas de alcohol. [ 42 ]

Juego

La inclusión de adicciones conductuales como el juego patológico debe cambiar nuestra forma de entender y abordar las adicciones. El juego patológico (trastorno del juego) comparte características con los trastornos por consumo de sustancias (DSM-5) en cuanto a expresión clínica, etiología, comorbilidad, fisiología y tratamiento. Un reto consiste en comprender el desarrollo de la compulsividad a nivel neuroquímico, no solo en relación con las drogas. [ 43 ]

Teoría de la exposición previa a medicamentos psiquiátricos

La teoría de la exposición previa sugiere que la exposición a medicamentos psiquiátricos altera las sinapsis neuronales , introduciendo un desequilibrio que no existía previamente. Se espera que la interrupción del medicamento dé lugar a síntomas de enfermedad psiquiátrica que se resuelven una vez que se reinicia el tratamiento. [ 44 ] Esta teoría sugiere que, si bien puede parecer que el medicamento está funcionando, solo está tratando un trastorno causado por el propio medicamento. [ 44 ] Una nueva exposición a medicamentos psiquiátricos puede conducir a una mayor sensibilidad a los efectos de drogas como el alcohol, lo que tiene un efecto perjudicial en el paciente. [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] [ 48 ]

Teoría de la automedicación

La teoría de la automedicación sugiere que las personas con enfermedades mentales graves abusan de sustancias para aliviar un conjunto específico de síntomas y contrarrestar los efectos secundarios negativos de la medicación antipsicótica . [ 49 ]

Khantizan propone que las sustancias no se eligen al azar, sino que se seleccionan específicamente por sus efectos. Por ejemplo, el uso de estimulantes como la nicotina o las anfetaminas puede utilizarse para contrarrestar la sedación que pueden causar dosis elevadas de ciertos tipos de medicamentos antipsicóticos. [ 49 ] Por el contrario, algunas personas que toman medicamentos con efecto estimulante , como los antidepresivos IRSN Effexor ( venlafaxina ) o Wellbutrin ( bupropión ), pueden recurrir a las benzodiazepinas o a los opioides para contrarrestar la ansiedad y el insomnio que a veces provocan dichos medicamentos.

Algunos estudios muestran que la administración de nicotina puede ser eficaz para reducir los efectos secundarios motores de los antipsicóticos, previniendo tanto la bradicinesia [ 50 ] (rigidez muscular) como la discinesia [ 51 ] (movimiento involuntario).

Teoría del alivio de la disforia

La teoría del alivio de la disforia sugiere que las personas con enfermedades mentales graves suelen tener una autoimagen negativa , lo que las hace vulnerables al uso de sustancias psicoactivas para aliviar estos sentimientos. A pesar de la existencia de una amplia gama de sentimientos disfóricos ( ansiedad , depresión, aburrimiento y soledad ), la literatura sobre las razones de consumo reportadas por los propios individuos parece respaldar la idea de que la experiencia de estos sentimientos es el principal motivador del trastorno por consumo de alcohol y otros abusos de drogas. [ 52 ]

teoría de los múltiples factores de riesgo

Otra teoría plantea que puede haber factores de riesgo comunes que conduzcan tanto al consumo de sustancias como a las enfermedades mentales. Mueser plantea la hipótesis de que estos pueden incluir factores como el aislamiento social , la pobreza, la falta de actividades diarias estructuradas, la falta de responsabilidad en los roles adultos, vivir en zonas con alta disponibilidad de drogas y la asociación con personas que ya abusan de ellas. [ 53 ] [ 54 ]

Otras evidencias sugieren que los eventos traumáticos de la vida, como el abuso sexual , están asociados con el desarrollo de problemas psiquiátricos y el consumo de sustancias. [ 55 ]

La teoría de la hipersensibilidad

La teoría de la hipersensibilidad [ 56 ] propone que ciertas personas con enfermedades mentales graves también presentan vulnerabilidades biológicas y psicológicas, causadas por factores genéticos y experiencias ambientales tempranas . Estas interactúan con eventos vitales estresantes y pueden derivar en un trastorno psiquiátrico o desencadenar una recaída en una enfermedad preexistente. La teoría afirma que, si bien la medicación antipsicótica puede reducir la vulnerabilidad, el consumo de sustancias puede aumentarla, incrementando la probabilidad de que la persona experimente consecuencias negativas incluso con cantidades relativamente pequeñas de sustancias. Por lo tanto, estas personas son hipersensibles a los efectos de ciertas sustancias, y quienes padecen enfermedades psicóticas como la esquizofrenia pueden tener menor capacidad para mantener un consumo moderado de sustancias a lo largo del tiempo sin experimentar síntomas negativos.

Aunque existen limitaciones en los estudios de investigación realizados en esta área, principalmente porque la mayoría se han centrado principalmente en la esquizofrenia, esta teoría proporciona una explicación de por qué niveles relativamente bajos de abuso de sustancias a menudo resultan en consecuencias negativas para las personas con enfermedades mentales graves. [ 56 ]

Evitar el diagnóstico categórico

El enfoque nosológico actual no proporciona un marco para la heterogeneidad interna (síntomas subclínicos) o externa (comorbilidad) de las diferentes categorías diagnósticas . [ 57 ] El sistema diagnóstico "neokrapeliniano" predominante solo considera un diagnóstico categórico, por lo que no permite la posibilidad de un diagnóstico dual. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) ha recibido críticas sustanciales debido a problemas de superposición diagnóstica, falta de límites claros entre normalidad y enfermedad , la omisión de hallazgos de investigaciones novedosas y la falta de estabilidad diagnóstica a lo largo del tiempo. [ 58 ]

Historia

El método tradicional para tratar a pacientes con diagnóstico dual era un programa de tratamiento paralelo. [ 59 ] En este formato, los pacientes recibían servicios de salud mental de un clínico mientras que su consumo de sustancias era tratado por otro clínico. [ 59 ] Sin embargo, los investigadores descubrieron que los tratamientos paralelos eran ineficaces, lo que sugiere la necesidad de integrar los servicios de salud mental con los de tratamiento del consumo de sustancias. [ 60 ]

A mediados de la década de 1980, varias iniciativas comenzaron a combinar los servicios de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias en un intento por satisfacer esta necesidad. [ 61 ] [ 62 ] [ 63 ] Estos programas trabajaron para cambiar el método de tratamiento para el consumo de sustancias de un enfoque confrontativo a uno de apoyo. [ 64 ] También introdujeron nuevos métodos para motivar a los pacientes y trabajaron con ellos para desarrollar objetivos a largo plazo para su atención. [ 62 ] Aunque los estudios realizados por estas iniciativas no tenían grupos de control, sus resultados fueron prometedores y se convirtieron en la base de esfuerzos más rigurosos para estudiar y desarrollar modelos de tratamiento integrado. [ 62 ] [ 65 ]

La pandemia de COVID-19 se ha asociado con mayores tasas de consumo de sustancias y angustia psicológica , lo que podría aumentar los trastornos concurrentes en poblaciones vulnerables. [ 66 ]

Referencias

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