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Intoxicación por cocaína

La intoxicación por cocaína se refiere a los efectos subjetivos , deseados y adversos de la cocaína en la mente y el comportamiento de los consumidores. Tanto la intoxicación po...

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La intoxicación por cocaína se refiere a los efectos subjetivos , deseados y adversos de la cocaína en la mente y el comportamiento de los consumidores. Tanto la intoxicación por cocaína autoinducida como la involuntaria tienen implicaciones médicas y legales (incluso en ausencia de efectos adversos relevantes).

Con el tiempo, el uso repetido puede provocar efectos adversos que pueden convertirse en afecciones crónicas. Sin embargo, incluso una sola ingesta de la sustancia puede causar una intoxicación aguda grave.

El consumo recurrente de cocaína y la dependencia a la droga conllevan inevitablemente una disminución de los efectos deseados por los consumidores, mientras que aumentan los efectos adversos de la intoxicación. Estos últimos a veces pueden revertirse por completo sin consecuencias, pero también pueden ser mortales (por ejemplo, en casos de sobredosis no tratadas o incontrolables).

Signos y síntomas

La cocaína aumenta el estado de alerta, la sensación de bienestar, la euforia, la energía, la sociabilidad y la sexualidad. Los primeros son algunos de los efectos deseados de la intoxicación por cocaína. Los efectos adversos leves incluyen ansiedad, aumento de la temperatura, paranoia, inquietud y bruxismo. Con el uso prolongado, la droga puede causar complicaciones crónicas como insomnio , pérdida de peso , anorexia , taquicardia persistente , insuficiencia cardíaca , insuficiencia renal , alucinaciones y delirios paranoides . [ 1 ]

La depresión con ideación suicida puede desarrollarse en consumidores habituales. [ 2 ] Finalmente, una pérdida de transportadores vesiculares de monoaminas, proteínas de neurofilamentos y otros cambios morfológicos parecen indicar un daño a largo plazo a las neuronas dopaminérgicas. [ 3 ] El uso intranasal crónico puede degradar el cartílago que separa las fosas nasales (el tabique nasal ), lo que eventualmente puede llevar a su completa desaparición, una condición conocida como Lesiones Destructivas de la Línea Media Inducidas por Cocaína (CIMDL) . [ 4 ]

Los estudios han demostrado que el consumo de cocaína durante el embarazo desencadena un parto prematuro [ 5 ] y puede provocar un desprendimiento de placenta . [ 6 ]

En casos de intoxicación aguda grave, los efectos adversos potencialmente letales incluyen episodios prolongados de arritmia (es decir, un grupo de ritmos cardíacos anormales que también incluyen taquicardia), hipoglucemia grave , temblores , convulsiones , hipertermia (es decir, aumento marcado de la temperatura corporal central), uremia no tratada , infarto de miocardio , accidente cerebrovascular y paro cardíaco repentino . [ 7 ]

Sobredosis

Muertes anuales por sobredosis de cocaína en EE. UU. [ 8 ]
EE. UU. Participación de opioides en muertes por sobredosis de cocaína. La línea verde representa la cocaína y cualquier opioide. La línea gris representa la cocaína sin ningún opioide. La línea amarilla representa la cocaína y otros opioides sintéticos . [ 8 ]

La cocaína puede inhalarse, ingerirse, inyectarse o fumarse. La mayoría de las muertes por cocaína son accidentales, pero también pueden ser el resultado de la introducción de la droga en el cuerpo o el relleno, con la consiguiente ruptura del tracto gastrointestinal. El consumo de cocaína provoca ritmos cardíacos anormalmente rápidos y una marcada elevación de la presión arterial ( hipertensión ), lo que puede ser mortal. Esto puede provocar la muerte por infarto agudo de miocardio , insuficiencia respiratoria aguda (es decir, hipoxemia , con o sin hipercapnia ), accidente cerebrovascular , hemorragia cerebral y paro cardíaco súbito . [ 9 ] La sobredosis de cocaína puede provocar hipertermia, ya que la estimulación y el aumento de la actividad muscular generan mayor producción de calor. La vasoconstricción inducida por la cocaína también inhibe la pérdida de calor . La cocaína y/o la hipertermia asociada pueden causar destrucción de las células musculares ( rabdomiólisis ) y mioglobinuria , lo que puede provocar insuficiencia renal . Las personas con sobredosis de cocaína deben ser trasladadas inmediatamente al servicio de urgencias más cercano, preferiblemente en ambulancia, en caso de que se produzca un paro cardíaco durante el trayecto. Según el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas , aproximadamente 14.600 muertes ocurrieron en los EE. UU. en 2017 debido a una sobredosis en la que la cocaína estuvo involucrada de alguna manera, definida o no definida. [ 8 ] Debido al aumento de la frecuencia cardíaca, los consumidores de cocaína pueden ser propensos a fiebre, temblores, dolor en el pecho y náuseas y vómitos. Algunos síntomas psicológicos debido a una sobredosis incluyen paranoia, delirio, ansiedad y sensación de pánico. Algunos signos de una sobredosis de cocaína son dificultad para respirar, pérdida del control de la orina, coloración azulada de la piel, pérdida de la conciencia o del entorno y presión arterial alta. La muerte también puede ser causada por una intoxicación excesiva de cocaína, especialmente si se toman dosis altas. [ 10 ] Las sobredosis más graves ocurren cuando los consumidores combinan cocaína con otras sustancias como alcohol o heroína, lo que aumenta los efectos y las probabilidades de tener una sobredosis peligrosa. El tratamiento de una sobredosis puede realizarse restableciendo el flujo sanguíneo al corazón y oxigenando el cuerpo, especialmente al cerebro, para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. [ 11 ]Las sobredosis de cocaína han fluctuado a lo largo de los años. Entre 2006 y 2010 se observó una disminución en el número de casos reportados. Sin embargo, entre 2010 y 2015 se registró un aumento en los casos de intoxicación por cocaína. Los hombres parecen tener una probabilidad mucho mayor de sufrir una sobredosis que las mujeres. La proporción de sobredosis de cocaína entre hombres y mujeres es de 3:1.

Retiro

La abstinencia de cocaína no es tan severa como la de otras sustancias. Por ejemplo, sustancias como la heroína, el alcohol y las benzodiazepinas pueden causar síntomas físicos severos, mientras que la cocaína produce principalmente síntomas psicológicos. Los cambios fisiológicos causados ​​por la abstinencia de cocaína incluyen sueños vívidos y desagradables, insomnio, hipersomnia, ira, aumento del apetito, aumento de peso, retraso psicomotor, agitación, depresión y ansiedad. Según un estudio realizado por Gawin y Kleber en 1986, existen tres fases en el proceso de abstinencia. Observaron el comportamiento de 30 individuos dependientes de la cocaína. La primera fase, el bajón, se caracteriza por disforia aguda, irritabilidad y ansiedad, aumento del deseo de dormir, agotamiento, aumento del apetito y disminución del deseo de consumir. La segunda fase, la abstinencia, se caracteriza por un aumento del deseo de consumir, dificultad para concentrarse, cierta irritabilidad y letargo, que persisten hasta por 10 semanas. Finalmente, la tercera fase se caracteriza por el deseo intermitente de consumir en el contexto de señales externas. [ 12 ] La cocaína y sus metabolitos se eliminan del cuerpo en 3 días. [ 13 ] No hay medicamentos aprobados por la FDA que ayuden específicamente a tratar la abstinencia de cocaína; sin embargo, hay algunos medicamentos útiles que podrían ayudar a las personas a superar su adicción. Un ejemplo es el propranolol. El propranolol es un betabloqueante que ha sido aprobado para tratar la hipertensión, la angina, la ansiedad y otros problemas psicológicos relacionados. La buprenorfina y la naltrexona son dos sustancias que actúan como un tratamiento eficaz en las primeras etapas de la abstinencia.

Fisiopatología

La farmacodinámica de la cocaína implica múltiples mecanismos complejos. Aunque tiene una vida media corta (~ 1 hora), [ 13 ] los metabolitos de la cocaína, que aumentan en concentración varias horas después de la ingestión de cocaína, persisten en la circulación hasta por 24 horas y pueden causar vasoconstricción coronaria tardía o recurrente. [ 14 ] Esta droga se une y bloquea los transportadores de recaptación de monoaminas (dopamina, epinefrina, norepinefrina y serotonina) con igual afinidad. Las monoaminas se acumulan en la hendidura sináptica , lo que resulta en efectos simpáticos aumentados y prolongados. El efecto agudo de la cocaína en el sistema nervioso central es aumentar la cantidad de dopamina y serotonina en el núcleo accumbens (el centro del placer en el cerebro). Cuando este efecto cesa debido al metabolismo de la cocaína, el agotamiento de los neurotransmisores asociados y la regulación negativa de los receptores ( taquifilaxia ), el consumidor de cocaína puede experimentar disforia o un " bajón " después del subidón inicial. Las principales acciones de la cocaína sobre el sistema cardiovascular se deben a la estimulación de los receptores alfa y beta-1 adrenérgicos , lo que resulta en un aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistémica y la contractilidad miocárdica, determinantes importantes de la demanda de oxígeno miocárdico. La cocaína y sus metabolitos pueden causar vasoconstricción arterial horas después de su consumo. Las arterias coronarias epicárdicas son especialmente vulnerables a estos efectos, lo que conduce a una disminución del suministro de oxígeno al miocardio. La activación plaquetaria y la formación de trombos inducidas por la cocaína son otro efecto perjudicial, causado por un aumento de la agregación plaquetaria mediado por receptores alfa-adrenérgicos y difosfato de adenosina. [ 15 ] El inhibidor del activador del plasminógeno también aumenta tras el consumo de cocaína, lo que promueve la trombosis. La cocaína actúa como un agente antiarrítmico de clase I al bloquear los canales de sodio y potasio, de forma similar a los anestésicos locales como la lidocaína , e interfiere con la propagación del potencial de acción. [ 16 ] [ 17 ] Este efecto IC de clase Vaughn-Williams aumenta el riesgo de trastornos de la conducción y taquiarritmias. Además de su compleja toxicidad, la cocaína actúa sobre los receptores muscarínicos de acetilcolina , N-metil-D-aspartato ( NMDA ), sigma y opioides kappa . [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]

Gestión

Un cartel de "alerta por cocaína" colocado por la policía de Ámsterdam: el cartel recuerda a la gente que "llame al 112 para pedir una ambulancia".

No existe un antídoto específico para la cocaína. El tratamiento de emergencia de la fiebre alta asociada a la cocaína consiste en administrar una benzodiazepina y enfriamiento físico. Se requiere la administración inmediata de aspirina para los pacientes que refieren dolor torácico asociado a la cocaína. [ 17 ] [ 22 ] [ 23 ] El enfriamiento se logra mejor con la nebulización de agua tibia y enfriamiento con un ventilador. [ 24 ] [ 25 ] Los antipiréticos (p. ej., paracetamol) no tienen efecto en la disminución de la temperatura alta porque la cocaína es un agonista del receptor muscarínico .

El dolor de pecho, la presión arterial alta y el aumento de la frecuencia cardíaca causados ​​por la cocaína también pueden tratarse con benzodiazepinas. [ 26 ] Puede ser necesario administrar dosis múltiples y crecientes de benzodiazepinas para lograr el efecto deseado, lo que aumenta el riesgo de sedación excesiva y depresión respiratoria. Una revisión de la toxicidad cardiovascular de la cocaína encontró que las benzodiazepinas no siempre reducen de manera confiable la frecuencia cardíaca y la presión arterial. [ 27 ] La lidocaína y la emulsión lipídica intravenosa se han utilizado con éxito para taquiarritmias ventriculares graves en varios informes de casos.

Las personas agitadas se tratan mejor con benzodiazepinas, aunque los antipsicóticos como el haloperidol y la olanzapina también pueden ser útiles. [ 27 ] El agonista alfa-2 dexmedetomidina también puede ser útil para la agitación, pero sus efectos sobre la frecuencia cardíaca y la presión arterial son variables según diversos estudios e informes de casos. [ 27 ]

Vasodilatadores

Los vasodilatadores mediados por óxido nítrico , como la nitroglicerina y el nitroprusiato , son eficaces para reducir la presión arterial y revertir la vasoconstricción arterial coronaria, pero no la frecuencia cardíaca. [ 27 ] La nitroglicerina es útil para el dolor torácico inducido por cocaína, pero debe considerarse la posibilidad de taquicardia refleja. [ 28 ]

bloqueadores alfa

Se han recomendado alfabloqueantes como la fentolamina [ 26 ] y pueden usarse para tratar la hipertensión inducida por cocaína y la vasoconstricción arterial coronaria, pero estos agentes no reducen la frecuencia cardíaca. [ 27 ] [ 29 ] Además, la fentolamina se usa raramente, no está fácilmente disponible en muchos servicios de urgencias y muchos médicos actuales no están familiarizados con su uso.

Betabloqueantes

Aunque el uso de betabloqueantes sigue siendo controvertido, a pesar de décadas de práctica, y a pesar de los artículos de investigación y las revisiones sistemáticas sobre este tema [ 30 ] (se ofrecen más detalles en la siguiente sección), la mezcla racémica intravenosa [ 31 ] de labetalol , un betabloqueante no selectivo y un alfabloqueante selectivo , se recomienda para el tratamiento de la hipertensión y la taquicardia concomitantes. [ 27 ] [ 32 ] [ 33 ] Además, el uso de labetalol está aprobado por una guía de la AHA / ACC para personas que han consumido cocaína y metanfetamina con angina inestable/infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. [ 23 ]

Una contraindicación relativa al uso de betabloqueantes sigue siendo evidente en algunas guías para el tratamiento de la toxicidad por cocaína a pesar de la evidencia limitada. El fenómeno de "estimulación alfa no contrarrestada", en el que la presión arterial aumenta o la vasoconstricción de la arteria coronaria empeora después del bloqueo de la vasodilatación beta-2 en personas que consumen cocaína, es controvertido. [ 34 ] [ 35 ] Este efecto adverso poco frecuente e impredecible ha llevado a algunos clínicos a abogar por una contraindicación absoluta de todos los betabloqueantes, incluidos los específicos, no específicos y mixtos. [ 36 ] Muchos clínicos han ignorado este dogma y administran betabloqueantes para el dolor torácico relacionado con la cocaína y el síndrome coronario agudo, especialmente cuando hay isquemia por demanda debido a taquicardia no controlada. [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] De las 1.744 personas en la revisión sistemática antes mencionada, [ 27 ] solo 7 eventos adversos fueron de casos putativos de "estimulación alfa no contrarrestada" debido a propranolol (n=3), esmolol (n=3) y metoprolol (n=1). [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] Algunos detractores de los betabloqueantes para el dolor torácico inducido por cocaína han citado la mínima mortalidad aguda y la corta vida media del medicamento, lo que hace innecesario tratar agresivamente cualquier taquicardia e hipertensión asociadas. [ 36 ] [ 47 ] Sin embargo, el efecto a largo plazo del consumo de cocaína y el desarrollo de insuficiencia cardíaca, con mortalidad temprana, alta morbilidad y tremenda demanda de utilización hospitalaria debe tomarse en consideración. [ 48 ] [ 49 ] [ 50 ]

Bloqueadores de los canales de calcio

Los bloqueadores de los canales de calcio también pueden usarse para tratar la hipertensión y la vasoconstricción arterial coronaria, [ 51 ] pero no logran reducir la taquicardia según todos los estudios relacionados con la cocaína. [ 27 ] Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos, como el diltiazem y el verapamilo, son preferibles, ya que los agentes dihidropiridínicos, como la nifedipina, tienen un riesgo mucho mayor de taquicardia refleja (sin embargo, los médicos pueden prevenir la taquicardia refleja administrando  betabloqueadores unos minutos antes de usar esta última clase de bloqueadores de los canales de calcio).

En gran parte de Estados Unidos, Europa y la mayor parte del resto del mundo, la ley considera intoxicación por drogas una situación en la que las facultades cognitivas de una persona se ven afectadas por el consumo de cocaína, y puede constituir un delito grave dependiendo de las acciones de la persona bajo los efectos de la droga (por ejemplo, conducir bajo los efectos de las drogas ) u otras circunstancias relacionadas con la adquisición de la droga. [ 52 ] [ 53 ]

Véase también

Referencias

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