Colonoscopia

La colonoscopia es una de las pruebas de detección del cáncer colorrectal disponibles para las personas de 45 años o más en los Estados Unidos. Las otras pruebas de detección son la sigmoidoscopia flexible , el enema de bario con doble contraste , la colonografía por tomografía computarizada (TC) (colonoscopia virtual), la prueba de sangre oculta en heces con guayaco (gFOBT), la prueba inmunoquímica fecal (FIT) y la prueba de detección de ADN en heces con múltiples objetivos (Cologuard). ^{[ 21 ]}

Las pruebas de seguimiento posteriores se programan en función de los resultados iniciales, siendo común un seguimiento a los cinco o diez años para las colonoscopias con resultados normales. ^{[ 22 ] [ 23 ]}

Entre las personas que se han sometido a una colonoscopia inicial sin detectar pólipos, el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal en un plazo de cinco años es extremadamente bajo. Por lo tanto, los riesgos del procedimiento superan los beneficios de realizarse otra colonoscopia antes de que transcurran cinco años desde la primera prueba de detección. ^{[ 24 ] [ 25 ]}

Algunas sociedades médicas de EE. UU. recomiendan una colonoscopia de detección cada diez años a partir de los 50 años para adultos sin mayor riesgo de cáncer colorrectal. ^{[ 26 ]} Las investigaciones muestran que el riesgo de cáncer es bajo durante 10 años si una colonoscopia de alta calidad no detecta cáncer, por lo que se recomienda realizar pruebas con este fin cada diez años. ^{[ 26 ] [ 27 ]}

La colonoscopia de cribado se asocia con aproximadamente dos tercios menos de muertes por cáncer colorrectal en el lado izquierdo del colon, y no se asocia con una reducción significativa de las muertes por enfermedad en el lado derecho. Se especula que la colonoscopia podría reducir las tasas de mortalidad por cáncer de colon al detectar algunos pólipos y cánceres en el lado izquierdo del colon lo suficientemente pronto como para que puedan ser tratados, y un número menor en el lado derecho. ^{[ 28 ]}

Dado que los pólipos suelen tardar entre 10 y 15 años en transformarse en cáncer en una persona con riesgo promedio de cáncer colorrectal, las guías recomiendan esperar 10 años después de una colonoscopia de detección normal antes de la siguiente. (Este intervalo no se aplica a las personas con alto riesgo de cáncer colorrectal ni a quienes presentan síntomas de la enfermedad). ^{[ 29 ] [ 30 ]}

El gran ensayo clínico pragmático aleatorizado NordICC fue el primer ensayo publicado sobre el uso de la colonoscopia como prueba de cribado para prevenir el cáncer colorrectal, la muerte relacionada y la muerte por cualquier causa. Incluyó a 84.585 hombres y mujeres sanos de entre 55 y 64 años de Polonia, Noruega y Suecia, que fueron aleatorizados para recibir una invitación para someterse a una única colonoscopia de cribado (grupo invitado) o para no recibir invitación ni cribado (grupo de atención habitual). De las 28.220 personas del grupo invitado, 11.843 (42,0 %) se sometieron al cribado. Un total de 15 personas que se sometieron a la colonoscopia (0,13 %) tuvieron hemorragia importante después de la extirpación de pólipos.

Ninguno de los participantes sufrió una perforación de colon debido a la colonoscopia. Tras 10 años, un análisis por intención de cribado mostró una reducción significativa del riesgo relativo del 18 % en el riesgo de cáncer colorrectal (0,98 % en el grupo invitado frente al 1,20 % en el grupo de atención habitual). El análisis no mostró cambios significativos en el riesgo de muerte por cáncer colorrectal (0,28 % frente al 0,31 %) ni en el riesgo de muerte por cualquier causa (11,03 % frente al 11,04 %). Para prevenir un caso de cáncer colorrectal, se requirieron 455 invitaciones a colonoscopia. ^{[ 31 ] [ 32 ]}

A partir de 2023, el ensayo CONFIRM, un ensayo aleatorizado que evalúa la colonoscopia frente a la prueba inmunoquímica fecal, se encuentra en curso. ^{[ 33 ]}

En 2021, Estados Unidos gastó 43 mil millones de dólares en pruebas de detección de cáncer para prevenir cinco tipos de cáncer, y las colonoscopias representaron el 55 % del total. ^{[ 34 ]} La tasa de mortalidad por cáncer de colon ha disminuido linealmente durante 40 años, reduciéndose en casi un 50 % desde la década de 1980 (cuando se realizaban pocas pruebas de detección) hasta 2024; sin embargo, el aumento de las pruebas de detección no aceleró la disminución. ^{[ 35 ]} Por lo tanto, los recursos destinados a la detección del cáncer se dirigirían mejor a garantizar un acceso generalizado a un tratamiento eficaz contra el cáncer. ^{[ 36 ]}

La Sociedad Americana del Cáncer emite recomendaciones sobre las directrices para la detección del cáncer colorrectal. Estas directrices cambian y se actualizan con frecuencia a medida que se dispone de nuevos estudios y tecnologías ^{[ 8 ].}

Muchas otras organizaciones nacionales también emiten este tipo de directrices, como el NHS del Reino Unido ^{[ 37 ]} y varias agencias europeas, ^{[ 38 ]} las directrices pueden variar entre dichas agencias.

En Estados Unidos, el seguro Medicare cubre varias pruebas de detección de cáncer colorrectal. ^{[ 39 ]}

La complicación más grave suele ser la perforación gastrointestinal , que pone en peligro la vida y requiere intervención quirúrgica inmediata. ^{[ 41 ]}

Como con cualquier procedimiento que involucre anestesia , pueden ocurrir complicaciones, tales como: ^{[ 42 ] [ 43 ]}

• reacciones alérgicas,
• problemas cardiovasculares,
• agitación paradójica,
• aspiración,
• lesión dental.

Es posible que se produzca un desequilibrio electrolítico causado por las soluciones de preparación intestinal, pero los laxantes de limpieza intestinal actuales están formulados para tener en cuenta el equilibrio electrolítico, lo que hace que esto sea un evento muy raro. ^{[ 44 ]}

Durante las colonoscopias, cuando se extirpa un pólipo (polipectomía), aumenta el riesgo de complicaciones. ^{[ 45 ] [ 46 ]} Una de las complicaciones más graves es el síndrome de coagulación postpolipectomía , que ocurre en 1 de cada 1000 pacientes.1000 procedimientos. ^{[ 47 ]} Resulta de una lesión por quemadura en la pared del colon que causa dolor abdominal, fiebre, recuento elevado de glóbulos blancos y proteína C reactiva sérica elevada . El tratamiento consiste en líquidos intravenosos, antibióticos y evitar la ingesta oral de alimentos, agua, etc., hasta que mejoren los síntomas. Los factores de riesgo incluyen polipectomía del colon derecho, tamaño grande del pólipo (>2  cm), lesiones no polipoides (lesiones de propagación lateral) e hipertensión. ^{[ 48 ]}

Aunque poco frecuentes, las infecciones de colon representan un riesgo potencial durante la colonoscopia. El colon no es un entorno estéril , y pueden producirse infecciones durante las biopsias a través de lo que es esencialmente un "corte pequeño y superficial", lo que permite la intrusión bacteriana en las partes inferiores de la pared del colon. En los casos en que se perfora el revestimiento del colon, las bacterias pueden infiltrarse en la cavidad abdominal . ^{[ 49 ]}

Los riesgos menores de la colonoscopia pueden incluir náuseas , vómitos o alergias a los sedantes que se hayan utilizado. Si la medicación se administra por vía intravenosa, la vena puede irritarse o puede producirse una flebitis leve . ^{[ 50 ]}

El colon debe estar libre de materia sólida para que la prueba se realice correctamente. ^{[ 51 ]} Durante uno a tres días, el paciente debe seguir una dieta baja en fibra o solo de líquidos claros. Ejemplos de líquidos claros son jugo de manzana , caldo o consomé de pollo y/o res , refresco de limón y lima , limonada, bebida deportiva y agua . Es importante que el paciente se mantenga hidratado. Las bebidas deportivas contienen electrolitos que se agotan durante la evacuación intestinal. No se deben consumir bebidas que contengan fibra, como jugo de ciruela y naranja , ni líquidos teñidos de rojo, morado, naranja o, a veces, marrón; sin embargo, se permite la cola. En la mayoría de los casos, se permite el té o el café sin leche. ^{[ 52 ] [ 53 ]}

El día anterior a la colonoscopia (o cirugía colorrectal ), al paciente se le administra un laxante (como bisacodilo , fosfosódico , picosulfato de sodio o fosfato de sodio y/o citrato de magnesio ) y grandes cantidades de líquido, o bien se realiza una irrigación intestinal completa con una solución de polietilenglicol y electrolitos . ^{[ 54 ] [ 55 ]}

Se le puede pedir al paciente que no tome aspirina ni productos similares, como salicilatos , ibuprofeno , etc., hasta diez días antes del procedimiento para evitar el riesgo de hemorragia si se realiza una polipectomía durante el mismo. Es posible que se realice un análisis de sangre antes del procedimiento. ^{[ 56 ]}

Durante el procedimiento, al paciente se le suele administrar sedación intravenosa con agentes como fentanilo o midazolam . Aunque la meperidina (Demerol) puede utilizarse como alternativa al fentanilo, la preocupación por las convulsiones ha relegado a este fármaco a un segundo plano en la sedación, por detrás de la combinación de fentanilo y midazolam. La persona promedio recibirá una combinación de estos dos fármacos, generalmente entre 25 y 100  μg de fentanilo intravenoso y entre 1 y 4  mg de midazolam intravenoso. Las prácticas de sedación varían entre profesionales y países; en algunas clínicas de Noruega, la sedación se administra con poca frecuencia. ^{[ 57 ] [ 58 ]}

El primer paso suele ser un tacto rectal digital (TRD), para examinar el tono del esfínter anal y determinar si la preparación ha sido adecuada. Un TRD también es útil para detectar neoplasias anales y el médico puede observar problemas con la glándula prostática en hombres sometidos a este procedimiento. ^{[ 59 ]} Luego, el endoscopio se introduce a través del ano hasta el recto , el colon (sigmoide, colon descendente , transverso y ascendente , el ciego) y, finalmente, el íleon terminal . El endoscopio tiene una punta móvil y múltiples canales para instrumentación, aire, succión y luz. Ocasionalmente, se insufla aire en el intestino para maximizar la visibilidad (un procedimiento que da al paciente la falsa sensación de necesitar defecar ) . Con frecuencia se toman biopsias para histología . Además, en un procedimiento conocido como cromoendoscopia , se puede rociar un colorante de contraste (como el carmín de índigo ) a través del endoscopio sobre la pared intestinal para ayudar a visualizar cualquier anomalía en la morfología de la mucosa. Una revisión Cochrane actualizada en 2016 encontró evidencia sólida de que la cromoscopia mejora la detección de tumores cancerosos en el colon y el recto. ^{[ 60 ]}

En manos expertas, el endoscopio se avanza hasta la unión del colon y el intestino delgado ( ciego ) en menos de 10 minutos en el 95% de los casos. Debido a las curvas pronunciadas y la redundancia en áreas del colon que no están "fijas", pueden formarse bucles en los que el avance del endoscopio crea un efecto de "curvatura" que provoca la retracción de la punta. Estos bucles suelen causar molestias debido al estiramiento del colon y su mesenterio . Las maniobras para "reducir" o eliminar el bucle incluyen tirar del endoscopio hacia atrás mientras se gira. Alternativamente, los cambios de posición corporal y el apoyo abdominal mediante presión manual externa a menudo pueden "enderezar" el endoscopio para permitir su avance. En una minoría de pacientes, la formación de bucles se cita a menudo como causa de un examen incompleto. Se ha investigado el uso de instrumentos alternativos que permiten completar el examen, incluyendo el uso de colonoscopios pediátricos, enteroscopios de empuje y variantes de endoscopios del tracto gastrointestinal superior. ^{[ 61 ]}

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  Se ha identificado el pólipo.
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  Se inyecta una solución estéril debajo del pólipo para separarlo de los tejidos más profundos.
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  Ahora se ha extirpado una parte del pólipo.
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  El pólipo ha sido extirpado por completo.

El dolor asociado al procedimiento no se debe a la inserción del endoscopio, sino a la distensión del colon para realizar la inspección. El endoscopio en sí es esencialmente un tubo largo y flexible de aproximadamente un centímetro de diámetro, es decir, del tamaño del dedo meñique, que es menor que el diámetro de una deposición promedio. ^{[ 62 ]}

El colon posee sensores que detectan la presencia de gases que empujan las paredes intestinales, lo cual puede causar molestias leves. Generalmente, se utiliza anestesia general o sedación parcial para reducir la percepción del paciente sobre el dolor, las molestias o las sensaciones inusuales del procedimiento. Una vez inflado el colon, el médico lo inspecciona con el endoscopio mientras lo retira lentamente. Si se detectan pólipos, se extirpan para su posterior biopsia. ^{[ 63 ]}

La colonoscopia puede realizarse sin sedación y se han llevado a cabo varios estudios que evalúan los resultados de la colonoscopia sin sedación. ^{[ 64 ]} , aunque en EE. UU. y la UE el procedimiento se suele realizar con algún tipo de sedación. ^{[ 65 ]}

Los términos colonoscopia ^{[ 81 ] [ 82 ] [ 83 ]} y coloscopia derivan del antiguo sustantivo griego κόλον , que significa colon , y del verbo σκοπεῖν , mirar (en)to , examinar . ^{[ 84 ]} Sin embargo, el término colonoscopia está mal construido, ya que esta forma supone que la primera parte del compuesto consiste en una posible raíz κολων - o κολον -, con la vocal de conexión - o , en lugar de la raíz κόλ - de κόλον . ^{[ 85 ]} Un compuesto como κολωνοειδής , ' como una colina ' , (con el añadido -on-) se deriva de la antigua palabra griega κολώνη o κολωνός ' colina ' . ^{[ 84 ]} De manera similar, colonoscopia (con el añadido -on-) puede traducirse literalmente como "examen de la colina", ^{[ 85 ]} en lugar de "examen del colon".

En inglés, existen múltiples palabras derivadas de κόλον , como colectomy , ^{[ 82 ] [ 86 ]} colocentesis , ^{[ 82 ]} colopathy , ^{[ 82 ]} y colostomy, ^{[ 82 ]} entre muchas otras, que en realidad carecen del -on- adicional incorrecto. Algunas palabras compuestas, como colonopathy, tienen dobletes con -on- insertado. ^{[ 82 ] [ 83 ]}