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Coma

Un coma ( del griego antiguo κῶμα koma ' sueño profundo ' [ 1 ] [ 2 ] ) es un estado prolongado de inconsciencia profunda en el que una persona no puede ser despertada, no respo...

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Un coma ( del griego antiguo κῶμα koma ' sueño profundo ' [ 1 ] [ 2 ] ) es un estado prolongado de inconsciencia profunda en el que una persona no puede ser despertada, no responde normalmente a los estímulos (incluidos el dolor , la luz y el sonido), carece de un ciclo normal de sueño-vigilia y no inicia acciones voluntarias . [ 3 ] La persona puede experimentar problemas respiratorios y circulatorios debido a la incapacidad del cuerpo para mantener las funciones corporales normales . Las personas en coma a menudo requieren atención médica extensa para mantener su salud y prevenir complicaciones como neumonía o coágulos de sangre . [ 4 ] Los pacientes en coma presentan una ausencia total de vigilia y son incapaces de sentir, hablar o moverse conscientemente. [ 5 ] [ 6 ] Los comas pueden ser el resultado de causas naturales o pueden ser inducidos médicamente ; por ejemplo, durante la anestesia general . [ 7 ] 

Clínicamente, un coma puede definirse como la incapacidad constante para seguir una orden de un solo paso. [ 8 ] [ 9 ] Para que un paciente mantenga la consciencia, deben mantenerse los componentes de vigilia y consciencia . La vigilia es una evaluación cuantitativa del grado de consciencia , mientras que la consciencia es una evaluación cualitativa de las funciones mediadas por la corteza cerebral , incluyendo habilidades cognitivas como la atención, la percepción sensorial, la memoria explícita, el lenguaje, la ejecución de tareas , la orientación temporal y espacial y el juicio de la realidad. [ 5 ] [ 10 ] Neurológicamente , la consciencia se mantiene mediante la activación de la corteza cerebral —la materia gris que forma la capa más externa del cerebro— y mediante el sistema reticular activador (SRA), una estructura en el tronco encefálico . [ 11 ] [ 12 ]

Signos y síntomas

Los síntomas generales de una persona en estado de coma son:

Causas

Muchos tipos de problemas pueden causar un coma. El cuarenta por ciento de los estados de coma se deben a intoxicación por drogas . [ 14 ] El uso de ciertas drogas en determinadas condiciones puede dañar o debilitar el funcionamiento sináptico en el sistema reticular activador ascendente (SRA) e impedir que el sistema funcione correctamente para despertar al cerebro. [ 15 ] Los efectos secundarios de las drogas, que incluyen frecuencia cardíaca y presión arterial anormales , así como respiración y sudoración anormales, también pueden dañar indirectamente el funcionamiento del SRA y provocar un coma. Dado que la intoxicación por drogas es la causa de una gran parte de los pacientes en coma, los hospitales primero evalúan a todos los pacientes en coma observando el tamaño de la pupila y el movimiento ocular, a través del reflejo vestíbulo-ocular . (Véase Diagnóstico más adelante). [ 15 ]

La segunda causa más común de coma, que representa aproximadamente el 25% de los casos, es la falta de oxígeno, generalmente resultante de un paro cardíaco . [ 14 ] El sistema nervioso central (SNC) requiere una gran cantidad de oxígeno para sus neuronas . La privación de oxígeno en el cerebro , o hipoxia cerebral , provoca una disminución del sodio y el calcio fuera de las neuronas y un aumento del calcio intracelular , lo que perjudica la comunicación neuronal. [ 16 ] La falta de oxígeno en el cerebro también causa agotamiento de ATP y degradación celular por daño al citoesqueleto y producción de óxido nítrico . [ 17 ]

El veinte por ciento de los estados de coma se deben a un accidente cerebrovascular isquémico, una hemorragia cerebral o un tumor cerebral. [ 14 ] Durante un accidente cerebrovascular, el flujo sanguíneo a una parte del cerebro se restringe o bloquea. Un accidente cerebrovascular isquémico , una hemorragia cerebral o un tumor cerebral pueden causar restricción del flujo sanguíneo. La falta de sangre en las células cerebrales impide que el oxígeno llegue a las neuronas y, en consecuencia, provoca que las células se dañen y mueran. A medida que las células cerebrales mueren, el tejido cerebral continúa deteriorándose, lo que puede afectar el funcionamiento del ARAS, causando inconsciencia y coma. [ 18 ]

Los casos de coma también pueden ser consecuencia de traumatismo craneoencefálico , pérdida excesiva de sangre , desnutrición , hipotermia , hipertermia , hiperamonemia , [ 19 ] niveles anormales de glucosa y muchos otros trastornos biológicos. Además, los estudios muestran que 1 de cada 8 pacientes con traumatismo craneoencefálico experimenta un estado de coma. [ 20 ]

Las causas cardíacas de coma incluyen paro cardíaco , fibrilación ventricular , taquicardia ventricular , fibrilación auricular , infarto de miocardio , insuficiencia cardíaca , arritmia grave, choque cardiogénico , miocarditis y pericarditis . El paro respiratorio es la única afección pulmonar que causa coma; muchas afecciones pulmonares pueden provocar una disminución del nivel de conciencia , pero no llegan a causar coma.

Otras causas de coma incluyen convulsiones graves o persistentes , insuficiencia renal , insuficiencia hepática , hiperglucemia , hipoglucemia e infecciones que afectan al cerebro, como meningitis y encefalitis .

Fisiopatología

Una lesión en la corteza cerebral o en el sistema reticular activador (SRA) , o en ambos, es suficiente para provocar que una persona entre en coma. [ 21 ]

La corteza cerebral es la capa externa del tejido neural del cerebro . [ 22 ] La corteza cerebral está compuesta de materia gris , que consiste en los núcleos de las neuronas , mientras que la porción interna del cerebro está compuesta de materia blanca y está compuesta por los axones de las neuronas . [ 23 ] La materia blanca es responsable de la percepción , la transmisión de la información sensorial a través de la vía talámica y muchas otras funciones neurológicas, incluido el pensamiento complejo.

El RAS, por otro lado, es una estructura más primitiva en el tronco encefálico que incluye la formación reticular (FR). [ 24 ] El RAS tiene dos vías: la ascendente y la descendente. La vía ascendente, o sistema reticular activador ascendente (SARA), está compuesta por un sistema de neuronas productoras de acetilcolina y funciona para despertar y activar el cerebro. [ 25 ] La activación del cerebro comienza en la FR, pasa por el tálamo y finalmente llega a la corteza cerebral. [ 15 ] Cualquier alteración en el funcionamiento del SRA, una disfunción neuronal, a lo largo de la vía de activación descrita anteriormente, impide que el cuerpo sea consciente de su entorno. [ 24 ] Sin los centros de activación y conciencia, el cuerpo no puede despertar y permanece en estado de coma. [ 26 ]

La gravedad y el modo de inicio del coma dependen de la causa subyacente. Hay dos subdivisiones principales de un coma: estructural y neuronal difuso. [ 4 ] Una causa estructural, por ejemplo, es provocada por una fuerza mecánica que produce daño celular, como presión física o un bloqueo en la transmisión neuronal. [ 27 ] Por el contrario, una causa difusa se limita a aberraciones de la función celular que se incluyen en un subgrupo metabólico o tóxico. Los comas inducidos por toxinas son causados ​​por sustancias extrínsecas, mientras que los comas inducidos por metabólicos son causados ​​por procesos intrínsecos, como la termorregulación corporal o desequilibrios iónicos (por ejemplo, sodio). [ 26 ] Por ejemplo, la hipoglucemia grave (bajo nivel de azúcar en sangre) o la hipercapnia (aumento de los niveles de dióxido de carbono en sangre) son ejemplos de una disfunción neuronal difusa metabólica. La hipoglucemia o la hipercapnia causan inicialmente agitación y confusión leves, pero progresan a obnubilación , estupor y, finalmente, inconsciencia completa . [ 28 ] Por el contrario, el coma resultante de una lesión cerebral traumática grave o una hemorragia subaracnoidea puede ser instantáneo. Por lo tanto, la forma de inicio puede ser indicativa de la causa subyacente. [ 3 ]

Las causas estructurales y difusas del coma no están aisladas entre sí, ya que una puede conducir a la otra en ciertas situaciones. Por ejemplo, el coma inducido por un proceso metabólico difuso, como la hipoglucemia, puede derivar en un coma estructural si no se resuelve. Otro ejemplo es cuando el edema cerebral, una disfunción difusa, conduce a isquemia del tronco encefálico, un problema estructural, debido al bloqueo de la circulación cerebral. [ 26 ]

Diagnóstico

Aunque el diagnóstico de coma es sencillo, investigar la causa subyacente de su aparición puede resultar bastante complejo. Por ello, tras estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente (las vías respiratorias básicas, la respiración y la circulación ), se utilizan diversas pruebas diagnósticas, como exploraciones físicas y técnicas de imagen ( tomografía computarizada , resonancia magnética , etc.), para diagnosticar la causa subyacente del coma. [ 29 ]

Cuando una persona inconsciente ingresa a un hospital, este utiliza una serie de pasos diagnósticos para identificar la causa de la inconsciencia . [ 30 ] Según Young, [ 15 ] se deben tomar los siguientes pasos al tratar con un paciente que posiblemente se encuentre en coma:

  1. Realizar un examen general y una revisión del historial médico.
  2. Asegúrese de que el paciente se encuentre en un estado de coma real y no en un estado de enclaustramiento ni experimente falta de respuesta psicógena. Los pacientes con síndrome de enclaustramiento presentan movimientos voluntarios de los ojos, mientras que los pacientes con coma psicógeno demuestran resistencia activa a la apertura pasiva de los párpados, que se cierran de forma abrupta y completa al soltar el párpado superior levantado (en lugar de forma lenta, asimétrica e incompleta, como se observa en los comas de origen orgánico). [ 31 ]
  3. Localiza la zona del cerebro que podría estar causando el coma (por ejemplo, tronco encefálico , parte posterior del cerebro...) y evalúa la gravedad del coma con la Escala de Coma de Glasgow.
  4. Realice análisis de sangre para determinar si hubo consumo de drogas o si fue consecuencia de hipoventilación o hiperventilación.
  5. Compruebe los niveles de glucosa, calcio, sodio, potasio, magnesio, fosfato, urea y creatinina en suero.
  6. Realizar exploraciones cerebrales para observar cualquier funcionamiento cerebral anormal mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) .
  7. Continúe monitorizando las ondas cerebrales e identificando las convulsiones del paciente mediante electroencefalogramas (EEG).

Evaluación inicial

En la evaluación inicial del coma, es común medir el nivel de conciencia en la escala AVPU (alerta, estímulos vocales, estímulos dolorosos, no responde) mediante la realización espontánea de acciones y la evaluación de la respuesta del paciente a estímulos vocales y dolorosos. [ 32 ] Escalas más elaboradas, como la Escala de Coma de Glasgow , cuantifican las reacciones de un individuo, como la apertura de los ojos, el movimiento y la respuesta verbal, para indicar la extensión de su lesión cerebral. [ 33 ] La puntuación del paciente puede variar de 3 (que indica lesión cerebral grave y muerte) a 15 (que indica lesión cerebral leve o ausencia de lesión). [ 34 ]

En personas con inconsciencia profunda, existe riesgo de asfixia debido a la disminución del control muscular en la cara y la garganta. Por ello, quienes ingresan en un hospital en coma suelen ser evaluados para detectar este riesgo ( manejo de la vía aérea ). Si el riesgo de asfixia se considera alto, los médicos pueden utilizar diversos dispositivos (como una cánula orofaríngea , una cánula nasofaríngea o un tubo endotraqueal ) para proteger la vía aérea.

Imágenes y pruebas

Las imágenes abarcan la tomografía computarizada (TC o TC) del cerebro, o la resonancia magnética (RM) , por ejemplo, y se realizan para identificar causas específicas del coma, como hemorragia en el cerebro o herniación de las estructuras cerebrales. [ 35 ] Pruebas especiales como un EEG también pueden mostrar mucho sobre el nivel de actividad de la corteza, como el procesamiento semántico, [ 36 ] la presencia de convulsiones , y son herramientas importantes disponibles no solo para la evaluación de la actividad cortical sino también para predecir la probabilidad de que el paciente despierte. [ 37 ] En casos avanzados, se ha desarrollado una técnica llamada Índice de Complejidad Perturbacional (PCI), que combina la estimulación magnética transcraneal (EMT) con EEG, para evaluar la capacidad de conciencia midiendo la complejidad de las respuestas cerebrales. El PCI ha demostrado ser prometedor para distinguir entre estados vegetativos y de mínima conciencia , incluso cuando no hay signos conductuales. [ 38 ] Las respuestas autónomas como la respuesta de conductancia de la piel también pueden proporcionar más información sobre el procesamiento emocional del paciente. [ 39 ]

En el tratamiento del traumatismo craneoencefálico (TCE), existen cuatro métodos de exploración que han demostrado ser útiles: radiografía de cráneo, angiografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). [ 40 ] La radiografía de cráneo puede detectar fracturas lineales, fracturas por impresión (fracturas de expresión) y fracturas por estallido. [ 41 ] La angiografía se utiliza en raras ocasiones para los TCE, es decir, cuando hay sospecha de aneurisma, fístula del seno carotídeo, oclusión vascular traumática y disección vascular. [ 42 ] Una TC puede detectar cambios en la densidad entre el tejido cerebral y hemorragias como hemorragias subdurales e intracerebrales. Las RM no son la primera opción en emergencias debido a los largos tiempos de exploración y porque las fracturas no se pueden detectar tan bien como con la TC. Las RM se utilizan para la obtención de imágenes de tejidos blandos y lesiones en la fosa posterior que no se pueden encontrar con el uso de TC. [ 35 ]

Movimientos corporales

Evaluación de la función del tronco encefálico y cortical a través de pruebas de reflejos especiales como la prueba del reflejo oculocefálico (prueba de los ojos de muñeca), la prueba del reflejo oculovestibular (prueba calórica fría), el reflejo corneal y el reflejo nauseoso . [ 43 ] Los reflejos son un buen indicador de qué nervios craneales aún están intactos y funcionando y son una parte importante del examen físico. Debido al estado de inconsciencia del paciente, solo se puede evaluar un número limitado de nervios. Estos incluyen los nervios craneales número 2 (NC II), número 3 (NC III), número 5 (NC V), número 7 (NC VII) y los nervios craneales 9 y 10 (NC IX, NC X).

Ilustración de la postura característica: tumbado boca arriba, con los brazos flexionados y los nudillos juntos a la altura del esternón, las piernas juntas y estiradas.
La postura de decorticación indica una lesión en el núcleo rojo o por encima de él. Esta posición es típica de una lesión en el tronco encefálico superior o en la corteza cerebral. La otra variante es la postura de descerebración , que no se observa en esta imagen.

La evaluación de la postura y el físico es el siguiente paso. Implica la observación general de la posición del paciente. A menudo se observan dos posturas estereotípicas en pacientes en coma. La postura de decorticación es una postura estereotípica en la que el paciente tiene los brazos flexionados a la altura del codo y aducidos hacia el cuerpo, con ambas piernas extendidas . La postura de descerebración es una postura estereotípica en la que las piernas están igualmente extendidas (estiradas), pero los brazos también están estirados (extendidos a la altura del codo). La postura es crucial, ya que indica dónde se encuentra el daño en el sistema nervioso central. Una postura de decorticación indica una lesión (un punto de daño) en o por encima del núcleo rojo , mientras que una postura de descerebración indica una lesión en o por debajo del núcleo rojo. En otras palabras, una lesión de decorticación está más cerca de la corteza , a diferencia de una postura de descerebración que indica que la lesión está más cerca del tronco encefálico .

Tamaño de la pupila

La evaluación de las pupilas suele ser una parte crítica del examen de un paciente en coma, ya que puede proporcionar información sobre la causa del coma; la siguiente tabla es una guía técnica y médica sobre los hallazgos pupilares comunes y sus posibles interpretaciones: [ 11 ]

Gravedad

Un coma puede clasificarse como (1) supratentorial (por encima del tentorio del cerebelo ), (2) infratentorial (por debajo del tentorio del cerebelo), (3) metabólico o (4) difuso. [ 11 ] Esta clasificación depende simplemente de la posición del daño original que causó el coma, y ​​no se correlaciona con la gravedad o el pronóstico. Sin embargo, la gravedad del deterioro del coma se clasifica en varios niveles. Los pacientes pueden o no progresar a través de estos niveles. En el primer nivel, la respuesta cerebral disminuye, se pierden los reflejos normales, el paciente ya no responde al dolor y no puede oír.

La escala de Rancho Los Amigos es una escala compleja que consta de ocho niveles distintos y que se utiliza con frecuencia durante las primeras semanas o meses de coma, mientras el paciente está bajo una observación más estrecha y cuando los cambios entre niveles son más frecuentes.

Tratamiento

El tratamiento para las personas en coma dependerá de la gravedad y la causa del estado comatoso. Al ingresar a un servicio de urgencias, los pacientes en coma generalmente serán ingresados ​​inmediatamente en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), [ 15 ] donde el mantenimiento de la respiración y la circulación del paciente se convierte en la primera prioridad. La estabilidad de su respiración y circulación se mantiene mediante el uso de intubación , ventilación , administración de líquidos intravenosos o sangre y otros cuidados de apoyo según sea necesario.

Atención continuada

Una vez que el paciente se estabiliza y ya no corre peligro inmediato, la prioridad puede cambiar: en lugar de estabilizarlo, se prioriza el mantenimiento de su bienestar físico. Cambiar de posición al paciente cada 2 o 3 horas, girándolo de un lado a otro, es fundamental para evitar úlceras por presión derivadas del reposo prolongado en cama. El movimiento del paciente mediante fisioterapia también ayuda a prevenir atelectasias , contracturas u otras deformidades ortopédicas que podrían interferir con la recuperación del paciente en coma. [ 46 ]

La neumonía también es frecuente en pacientes en coma debido a su incapacidad para tragar, lo que puede provocar aspiración . La ausencia del reflejo nauseoso y el uso de una sonda de alimentación pueden ocasionar que alimentos, bebidas u otra materia orgánica sólida se alojen en las vías respiratorias inferiores (desde la tráquea hasta los pulmones). Esta acumulación de materia en las vías respiratorias inferiores puede provocar una infección, dando lugar a una neumonía por aspiración . [ 46 ]

Los pacientes en coma también pueden presentar inquietud o convulsiones. Se pueden usar sujeciones de tela suave para evitar que tiren de los tubos o vendajes, y las barandillas laterales de la cama deben mantenerse levantadas para evitar que los pacientes se caigan. [ 46 ]

cuidadores

El coma genera una amplia variedad de reacciones emocionales en los familiares de los pacientes afectados, así como en los cuidadores principales. Las investigaciones han demostrado que la gravedad de la lesión que causa el coma no tiene un impacto significativo en comparación con el tiempo transcurrido desde que ocurrió la lesión. [ 47 ] Son posibles reacciones comunes como la desesperación, la ira, la frustración y la negación. El enfoque del cuidado del paciente debe estar en crear una relación cordial con los familiares o dependientes del paciente en coma, así como en establecer una buena relación con el personal médico. [ 48 ] Si bien el cuidador principal es fundamental, los cuidadores secundarios pueden desempeñar un papel de apoyo para aliviar temporalmente la carga de trabajo del cuidador principal.

Pronóstico

Los comas pueden durar desde varios días hasta, en casos particularmente extremos, años. Algunos pacientes salen gradualmente del coma, otros progresan a un estado vegetativo o a un estado de mínima consciencia , y otros fallecen. Algunos pacientes que han entrado en estado vegetativo recuperan cierto grado de consciencia; y en algunos casos pueden permanecer en estado vegetativo durante años o incluso décadas, como en el caso de Aruna Shanbaug [ 49 ] o Edwarda O'Bara [ 50 ] .

Las probabilidades de recuperación previstas varían según las técnicas utilizadas para medir la gravedad del daño neurológico del paciente. Estas predicciones se basan en tasas estadísticas , expresadas como el nivel de probabilidad de recuperación. El tiempo es el mejor predictor general de la probabilidad de recuperación. Por ejemplo, tras cuatro meses de coma causado por daño cerebral , la probabilidad de recuperación parcial es inferior al 15 %, y la de recuperación total es muy baja. [ 51 ]

El pronóstico del coma y el estado vegetativo depende de la causa, la localización, la gravedad y la extensión del daño neurológico. Un coma más profundo no implica necesariamente una menor probabilidad de recuperación; del mismo modo, un coma leve no indica una mayor probabilidad de recuperación. La causa más común de muerte en una persona en estado vegetativo es una infección secundaria, como la neumonía , que puede ocurrir en pacientes que permanecen inmóviles durante períodos prolongados.

Recuperación

Las personas pueden despertar de un coma con una combinación de dificultades físicas, intelectuales y psicológicas que requieren atención especial. Es común que los pacientes en coma despierten en un estado de profunda confusión y experimenten disartria , la incapacidad para articular el habla. La recuperación suele ser gradual. En los primeros días, el paciente puede despertar solo por unos minutos, aumentando la duración de la vigilia a medida que avanza la recuperación, hasta que finalmente recupera la plena consciencia. Sin embargo, algunos pacientes pueden no progresar más allá de respuestas muy básicas. [ 52 ]

Existen informes de personas que salen del coma después de largos períodos de tiempo. Después de 19 años en un estado de mínima consciencia , Terry Wallis comenzó a hablar espontáneamente y recuperó la consciencia de su entorno. [ 53 ]

Un hombre con daño cerebral, atrapado en un estado similar al coma durante seis años, recuperó la consciencia en 2003 gracias a la implantación de electrodos en lo profundo de su cerebro. Este método, denominado estimulación cerebral profunda (ECP), logró reactivar la comunicación, los movimientos complejos y la capacidad de comer en el hombre con lesión cerebral traumática. Sus lesiones lo dejaron en un estado de mínima consciencia, similar al coma pero caracterizado por breves y ocasionales indicios de percepción del entorno y de sí mismo, características de las que carecen los pacientes en coma. [ 54 ]

Sociedad y cultura

La investigación de Eelco Wijdicks sobre la representación del coma en el cine se publicó en Neurology en mayo de 2006. Wijdicks estudió 30 películas (realizadas entre 1970 y 2004) que mostraban a actores en coma prolongado, y concluyó que solo dos representaban con precisión el estado de un paciente en coma y la agonía de esperar a que despertara: Reversal of Fortune (1990) y The Dreamlife of Angels (1998). Las 28 restantes fueron criticadas por mostrar despertares milagrosos sin efectos secundarios duraderos, representaciones poco realistas de los tratamientos y el equipo necesario, y pacientes en coma que permanecían musculosos y bronceados. [ 55 ]

Bioética

Se dice que una persona en coma se encuentra en estado de inconsciencia . Las perspectivas sobre la personalidad , la identidad y la consciencia entran en juego al analizar las visiones metafísicas y bioéticas del coma.

Se ha argumentado que la falta de conciencia debería ser tan relevante e importante desde el punto de vista ético como un estado de conciencia y que debería haber un apoyo metafísico para la falta de conciencia como estado. [ 56 ]

En los debates éticos sobre los trastornos de la conciencia (TDC), dos capacidades suelen considerarse centrales: experimentar bienestar y tener interés . El bienestar puede entenderse, en términos generales, como el efecto positivo relacionado con lo que hace que la vida sea buena (según estándares específicos) para el individuo en cuestión. [ 57 ] La única condición para el bienestar, considerada en términos generales, es la capacidad de experimentar su «positividad». Dicho esto, dado que experimentar positividad es un proceso emocional básico con raíces filogenéticas , es probable que ocurra a un nivel completamente inconsciente y, por lo tanto, introduce la idea de un bienestar inconsciente. [ 56 ] Como tal, la capacidad de tener intereses es crucial para describir dos capacidades de las que carecen las personas en coma. Tener interés en un dominio determinado puede entenderse como tener una participación en algo que puede afectar lo que hace que nuestra vida sea buena en ese dominio. Un interés es lo que mejora directa e inmediatamente la vida desde un punto de vista determinado o dentro de un dominio particular, o aumenta considerablemente la probabilidad de una mejora de la vida que permite al sujeto alcanzar algún bien. [ 57 ] Dicho esto, la sensibilidad a las señales de recompensa es un elemento fundamental en el proceso de aprendizaje, tanto consciente como inconsciente. [ 58 ] Además, el cerebro inconsciente es capaz de interactuar con su entorno de manera significativa y producir un procesamiento de información significativo de los estímulos provenientes del entorno externo, incluyendo a otras personas. [ 59 ]

Según Hawkins, «1. Una vida es buena si el sujeto es capaz de valorar, o más básicamente si el sujeto es capaz de preocuparse. Es importante destacar que Hawkins subraya que preocuparse no requiere compromiso cognitivo, es decir, actividades cognitivas de alto nivel: requiere ser capaz de distinguir algo, seguirlo durante un tiempo, reconocerlo a lo largo del tiempo y tener ciertas disposiciones emocionales con respecto a algo. 2. Una vida es buena si el sujeto tiene la capacidad de relacionarse con los demás, es decir, de interactuar significativamente con otras personas». [ 57 ] Esto sugiere que la falta de consciencia puede (al menos parcialmente) cumplir ambas condiciones identificadas por Hawkins para que la vida sea buena para un sujeto, lo que hace que el inconsciente sea éticamente relevante. [ 59 ]

Véase también

Referencias

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