Articulo de referencia

estrógenos conjugados

Los estrógenos conjugados ( EC ), o estrógenos equinos conjugados ( EEC ), vendidos bajo la marca Premarin, entre otras, son un medicamento estrogénico que se utiliza en la tera...

Los estrógenos conjugados ( EC ), o estrógenos equinos conjugados ( EEC ), vendidos bajo la marca Premarin, entre otras, son un medicamento estrogénico que se utiliza en la terapia hormonal menopáusica y para diversas otras indicaciones. [ 10 ] [ 6 ] [ 1 ] [ 11 ] Es una mezcla de las sales sódicas de conjugados de estrógeno que se encuentran en los caballos , como el sulfato de estrona y el sulfato de equilina . [ 1 ] [ 11 ] [ 10 ] Los EEC están disponibles en forma de preparaciones naturales fabricadas a partir de la orina de yeguas preñadas y réplicas totalmente sintéticas de las preparaciones naturales. [ 12 ] [ 13 ] Se formulan tanto solos como en combinación con progestágenos como el acetato de medroxiprogesterona . [ 10 ] Los EEC generalmente se toman por vía oral , pero también se pueden administrar mediante aplicación en la piel o la vagina como crema o mediante inyección en un vaso sanguíneo o músculo . [ 1 ] [ 2 ]

Los efectos secundarios de los CEE incluyen sensibilidad y agrandamiento de los senos , dolor de cabeza , retención de líquidos y náuseas , entre otros. [ 6 ] [ 1 ] Puede aumentar el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio en mujeres con útero intacto si no se toma junto con un progestágeno como la progesterona . [ 6 ] [ 1 ] El medicamento también puede aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos , enfermedad cardiovascular y, cuando se combina con la mayoría de los progestágenos, cáncer de mama . [ 14 ] Los CEE son estrógenos, o agonistas del receptor de estrógeno , el objetivo biológico de estrógenos como el estradiol . [ 1 ] [ 6 ] En comparación con el estradiol, ciertos estrógenos en los CEE son más resistentes al metabolismo, y el medicamento muestra efectos relativamente aumentados en ciertas partes del cuerpo como el hígado . [ 1 ] Esto resulta en un mayor riesgo de coágulos sanguíneos y problemas cardiovasculares con los CEE en relación con el estradiol. [ 1 ] [ 15 ]

Premarin, la principal marca de CEE en uso, es fabricada por Pfizer y se comercializó por primera vez en 1941 en Canadá y en 1942 en Estados Unidos . [ 11 ] Es la forma de estrógeno más utilizada en la terapia hormonal para la menopausia en Estados Unidos. [ 16 ] [ 17 ] Sin embargo, ha comenzado a perder popularidad en comparación con el estradiol bioidéntico , que es la forma de estrógeno más utilizada en Europa para la terapia hormonal para la menopausia. [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] Los CEE están ampliamente disponibles en todo el mundo. [ 10 ] Una preparación de estrógeno muy similar a los CEE, pero que difiere en origen y composición, son los estrógenos esterificados . [ 1 ] En 2020, fue el 283.º medicamento más recetado en Estados Unidos, con más de 1 millón de recetas. [ 21 ] [ 22 ] 

Usos médicos

Los CEE son una forma de terapia hormonal utilizada en mujeres. [ 23 ] Se utiliza con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas que se han sometido a una histerectomía para tratar los sofocos , el ardor, la picazón y la sequedad de la vagina y las áreas circundantes. [ 24 ] Debe utilizarse en combinación con un progestágeno en mujeres que no se han sometido a una histerectomía . [ 1 ] En mujeres que ya toman el medicamento, puede utilizarse para tratar la osteoporosis , aunque no se recomienda únicamente para este uso. [ 25 ] Algunos usos menos conocidos son como medio de terapia de estrógenos en dosis altas en el tratamiento del cáncer de mama tanto en mujeres como en hombres y en el tratamiento del cáncer de próstata en hombres. [ 26 ] [ 27 ] Se ha utilizado a una dosis de 2,5  mg tres veces al día (7,5  mg/día en total) para el cáncer de próstata. [ 28 ] [ 29 ]

Los CEE están específicamente aprobados en países como Estados Unidos y Canadá para el tratamiento de síntomas vasomotores moderados a graves (sofocos) y atrofia vulvovaginal (vaginitis atrófica, uretritis atrófica) asociados con la menopausia , hipoestrogenismo debido a hipogonadismo , ovariectomía o insuficiencia ovárica primaria , sangrado uterino anormal , el tratamiento paliativo del cáncer de mama metastásico en mujeres, el tratamiento paliativo del cáncer de próstata avanzado dependiente de andrógenos en hombres y la prevención de la osteoporosis posmenopáusica . [ 9 ] [ 30 ] [ 10 ] La formulación intravenosa de CEE se utiliza específicamente para limitar rápidamente el sangrado en mujeres con hemorragia debido a sangrado uterino disfuncional . [ 2 ] [ 31 ] : 318 [ 32 ] : 60

Formularios disponibles

Los CEE naturales, como Premarin, están disponibles en forma de comprimidos orales (0,3 mg, 0,625 mg, 0,9 mg, 1,25 mg o 2,5 mg), cremas para administración tópica o vaginal (0,625 mg/g) y viales para inyección intravenosa o intramuscular (25 mg/vial). [ 2 ] [ 33 ] Los CEE sintéticos, como Cenestin (Sintético A), Enjuvia (Sintético B) y formulaciones genéricas, están disponibles en forma de comprimidos orales (0,3 mg, 0,45 mg, 0,625 mg, 0,9 mg o 1,25 mg) y cremas para administración tópica o vaginal (0,625 mg/g). [ 2 ] [ 34 ]             

Contraindicaciones

Las contraindicaciones de los CEE incluyen el cáncer de mama y los antecedentes de tromboembolismo venoso , entre otras.

Efectos secundarios

Los efectos secundarios más comunes asociados con los CEE son infecciones vaginales por hongos , manchado o sangrado vaginal , menstruación dolorosa y calambres en las piernas. Si bien hay algunos datos contradictorios, el estrógeno solo no parece aumentar el riesgo de enfermedad coronaria o cáncer de mama, a diferencia del caso del estrógeno en combinación con ciertos progestágenos como el levonorgestrel o el acetato de medroxiprogesterona . [ 35 ] Solo unos pocos estudios clínicos han evaluado las diferencias entre los CEE orales y el estradiol oral en términos de parámetros de salud. [ 36 ] Se ha encontrado que los CEE orales poseen un riesgo significativamente mayor de complicaciones tromboembólicas y cardiovasculares que el estradiol oral ( OR Tooltip Odds ratio = 2,08) y los estrógenos esterificados orales ( OR Tooltip Odds ratio = 1,78). [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] Sin embargo, en otro estudio, se encontró que el aumento del riesgo de tromboembolismo venoso con CEE orales más acetato de medroxiprogesterona y estradiol oral más acetato de noretisterona era equivalente ( RR Tooltip Riesgo relativo = 4,0 y 3,9, respectivamente). [ 39 ] [ 40 ] Hasta la fecha, no existen ensayos controlados aleatorizados que permitan llegar a conclusiones inequívocas. [ 36 ]

Sobredosis

Los estrógenos, incluidos los CEE, son relativamente seguros en caso de sobredosis aguda .

Interacciones

Los inhibidores e inductores de las enzimas del citocromo P450 pueden interactuar con los CEE.

Farmacología

Farmacodinámica

Estradiol , la principal forma activa del sulfato de estrona y el principal estrógeno activo con CEE [ 1 ].
17β-Dihidroequilina , la principal forma activa del sulfato de equilina y el segundo estrógeno activo más importante con los CEE [ 1 ].

Los CEE son una combinación de estrógenos o agonistas de los receptores de estrógeno . [ 1 ] El estrógeno principal en los CEE, el sulfato de estrona sódico , es inactivo en sí mismo y más bien sirve como profármaco de la estrona y luego del estradiol . [ 1 ] [ 41 ] [ 42 ] La transformación del sulfato de estrona en estrona es catalizada por la esteroide sulfatasa , y la de la estrona en estradiol por la 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa . [ 1 ] [ 43 ] Se ha encontrado que los CEE (como Premarin) y la estrona son equivalentes en potencia en un modelo animal de actividad estrogénica. [ 11 ] Por otro lado, las formas activas de los estrógenos equinos en los CEE, como la equilina y la 17β-dihidroequilina , tienen mayor potencia en el hígado en relación con el estradiol bioidéntico , de forma similar a los estrógenos sintéticos como el etinilestradiol y el dietilestilbestrol . [ 1 ] Esto resulta en efectos desproporcionados sobre la producción de proteínas hepáticas en comparación con el estradiol, aunque en menor medida que el etinilestradiol y el dietilestilbestrol. [ 1 ] Además, la 17β-dihidroequilenina ha mostrado un perfil de actividad estrogénica similar al de un modulador selectivo del receptor de estrógenos (SERM) en estudios con monos, en los que se observaron efectos beneficiosos sobre el hueso y el sistema cardiovascular , pero no se observaron respuestas proliferativas en la mama o el endometrio , aunque se desconoce la importancia clínica de esto. [ 44 ]

Los CEE consisten en las sales de sodio de los ésteres de sulfato de estrógenos equinos en una composición específica y consistente (ver la tabla). [ 1 ] [ 11 ] Los principales estrógenos en los CEE son el sulfato de estrona sódica y el sulfato de equilina sódica , que juntos representan aproximadamente el 71,5–92,0% del contenido total de los CEE. [ 10 ] [ 1 ] [ 11 ] Los CEE son profármacos de las formas activas de los estrógenos. [ 1 ] [ 11 ] [ 10 ] El sulfato de estrona sódica es un profármaco de la estrona , que a su vez es un profármaco del estradiol , mientras que el sulfato de equilina sódica es un profármaco de la equilina y luego de la 17β-dihidroequilina. [ 1 ] Por lo tanto, los principales estrógenos activos de los CEE son el estradiol y la 17β-dihidroequilina, que tienen una potente actividad estrogénica y explican la mayoría de los efectos de los CEE. [ 1 ] Los 17α-estrógenos de los CEE, como el 17α-estradiol y la 17α-dihidroequilina, tienen baja estrogenicidad y se cree que contribuyen mínimamente a sus efectos. [ 1 ] Hay muchos esteroides diferentes en los productos naturales de CEE, como Premarin, hasta 230 compuestos, incluyendo incluso andrógenos y progestágenos , pero solo los estrógenos están presentes en cantidades suficientes para producir efectos clínicamente relevantes. [ 11 ] [ 45 ] [ 16 ] 

Se ha observado que una dosis de 0,625  mg/día de CEE orales aumenta los niveles de SHBG en un 100 %. [ 45 ] [ 46 ] En comparación, 1  mg/día de estradiol oral aumentó los niveles de SHBG en un 45 %, mientras que 50  μg/día de estradiol transdérmico los aumentó en un 12 %. [ 45 ] [ 46 ] El etinilestradiol es más potente en sus efectos sobre la síntesis de proteínas hepáticas que los CEE o el estradiol, y  se ha observado que 10 μg/día de etinilestradiol oral son aproximadamente equivalentes a 1,25  mg/día de CEE. [ 45 ]

efectos antigonadotrópicos

Niveles de testosterona sin tratamiento y con diversos estrógenos en hombres con cáncer de próstata. [ 66 ] Las determinaciones se realizaron mediante un radioinmunoensayo (RIA) temprano. [ 66 ]

Un estudio preliminar sobre la inhibición de la ovulación en mujeres encontró que los CEE orales fueron 33% efectivos a 1,25  mg/día y 94% a 3,75  mg/día. [ 67 ] [ 68 ] Se ha encontrado que una dosis de CEE orales de 2,5  mg tres veces al día (7,5  mg/día en total) suprime los niveles de testosterona total en hombres en una medida equivalente a 3 mg/día de dietilestilbestrol  oral , que es la dosis mínima de dietilestilbestrol requerida para suprimir consistentemente los niveles de testosterona total al rango de castración (<50 ng/dL). [ 69 ] 

Farmacocinética

Los CEE se hidrolizan en los intestinos durante el metabolismo de primer paso tras la administración oral . [ 70 ] [ 10 ] Después de su absorción , se resulfatan principalmente en el hígado también durante el primer paso. [ 70 ] Posteriormente, actúan como reservorio circulante y se rehidrolizan lentamente en sus formas activas no conjugadas. [ 70 ]

Los CEE orales, a una dosis diaria de 0,625  mg, alcanzan niveles de estrona y estradiol de 150  pg/mL y 30–50  pg/mL, respectivamente, mientras que una dosis oral diaria de 1,25  mg alcanza niveles de 120–200  pg/mL y 40–60  pg/mL de estrona y estradiol, respectivamente. [ 71 ] La ingestión oral de 10  mg  de CEE, que contiene aproximadamente 4,5  mg de sulfato de estrona sódica y 2,5  mg de sulfato de equilina sódica, produce concentraciones plasmáticas máximas de estrona y equilina de 1400  pg/mL y 560  pg/mL dentro de tres y cinco  horas, respectivamente. [ 71 ] A las 24  horas posteriores a la dosis de 10  mg, los niveles de estrona y equilina caen a 280  pg/mL y 125  pg/mL, respectivamente. [ 71 ] Los CEE orales de 1,25  mg/día y el estradiol micronizado oral de 1  mg/día dan como resultado concentraciones plasmáticas similares de estrona y estradiol (150–300  pg/mL y 30–50  pg/mL para el estradiol micronizado, respectivamente) (el estradiol oral se metaboliza extensamente en estrona durante el metabolismo de primer paso hepático ), [ 71 ] aunque esto no tiene en cuenta la equilina y otros estrógenos equinos involucrados en los efectos de los CEE, que pueden ser significativamente más potentes en comparación con la estrona. [ 72 ] [ 73 ] También se ha estudiado la farmacocinética de los CEE vaginales [ 74 ] y de los CEE intravenosos. [ 75 ]

Las dosis clínicas típicas de CEE producen concentraciones de equilina muy elevadas en comparación con las de otros estrógenos. [ 76 ] Con una dosis de 1,25 mg de CEE por vía oral, se han observado  niveles de equilina de 1082 a 2465 pg/mL. [ 76 ] Se desconoce la relevancia clínica de estos niveles de equilina. [ 76 ] 

Las formas activas se metabolizan principalmente en el hígado. [ 10 ] Existe cierta recirculación enterohepática de CEE. [ 10 ] Tras una dosis oral única de 0,625  CEE, la semivida biológica de la estrona fue de 26,7  horas, la de la estrona ajustada al valor basal fue de 14,8  horas y la de la equilina fue de 11,4  horas. [ 9 ]

Química

Los CEE son esteroides estrano que ocurren naturalmente . [ 1 ] [ 11 ] Están en forma conjugada , como las sales de sodio de los ésteres de sulfato C17β . [ 1 ] [ 11 ] Los estrógenos en los CEE, en sus formas activas no conjugadas, incluyen estrógenos humanos bioidénticos como el estradiol y la estrona, así como estrógenos específicos equinos como la equilina y la 17β-dihidroequilina . [ 1 ] [ 11 ] Los estrógenos equinos difieren de los estrógenos humanos en que tienen enlaces dobles adicionales en el anillo B del núcleo esteroideo . [ 1 ] [ 11 ] Los CEE contienen tanto estrógenos 17β como el estradiol y la 17β-dihidroequilina y los epímeros C17α como el 17α-estradiol y la 17α-dihidroequilina . [ 1 ] [ 11 ]

Historia

El estriol conjugado , un extracto de la orina de mujeres embarazadas y vendido bajo las marcas Progynon y Emmenin en la década de 1930, fue el predecesor de Premarin. [ 78 ] Ambos productos contenían estrógenos conjugados de forma similar a Premarin, pero los estrógenos eran humanos en lugar de equinos y la composición era diferente. El principal ingrediente activo en Progynon y Emmenin era el glucurónido de estriol .

El sulfato de estrona fue aislado por primera vez de la orina de yeguas preñadas a finales de la década de 1930 por investigadores del Departamento de Bioquímica de la Universidad de Toronto . [ 79 ] Premarin fue introducido por primera vez en 1941 por Wyeth Ayerst como tratamiento para los sofocos y otros síntomas de la menopausia; en ese momento, Wyeth Ayerst solo tenía que demostrar su seguridad, y no su eficacia. [ 80 ] En respuesta a la Enmienda Kefauver-Harris de 1962 , la FDA hizo revisar su eficacia y, en 1972, la encontró efectiva para los síntomas de la menopausia y probablemente efectiva para la osteoporosis. [ 81 ] La revisión también determinó que dos estrógenos —sulfato de estrona y sulfato de equilina— eran los principales responsables de la actividad de Premarin, y sentó las bases para las solicitudes abreviadas de nuevos medicamentos (ANDA) de versiones genéricas. [ 80 ] En 1984, un panel de consenso de los NIH determinó que los estrógenos eran eficaces para prevenir la osteoporosis [ 82 ] y en 1986 la FDA anunció en el Registro Federal que Premarin era eficaz para prevenir la osteoporosis. [ 83 ] Este anuncio condujo a un rápido crecimiento en las ventas y al interés de los fabricantes de genéricos por introducir versiones genéricas. [ 80 ]

Los estrógenos conjugados se introdujeron para uso médico bajo la marca Premarin en Canadá en 1941, en Estados Unidos en 1942 y en el Reino Unido en 1956. [ 84 ]

El fabricante de Premarin pagó en secreto al ginecólogo Robert A. Wilson para que promoviera su uso entre mujeres menopáusicas en su libro de 1966, Feminine Forever , lo que provocó un aumento de las ventas. [ 85 ]

Sociedad y cultura

Nombres

Estrógenos conjugados es el nombre genérico del fármaco y su información en la Farmacopea de los Estados Unidos (USP) y en la Farmacopea Japonesa (JAN) . [ 86 ] También se conoce como estrógenos conjugados o estrógenos equinos conjugados . [ 9 ] El nombre comercial Premarin es una contracción de " pregnant mar es' ur in e". [ 87 ] [ 88 ] [ 89 ]

Los CEE se comercializan bajo una gran cantidad de nombres de marca en todo el mundo. [ 10 ] El nombre de marca principal de la forma natural de CEE fabricada a partir de la orina de yeguas preñadas es Premarin. [ 10 ] Los nombres de marca principales de versiones totalmente sintéticas de CEE incluyen Cenestin y Enjuvia en los Estados Unidos y CES y Congest en Canadá . [ 10 ] [ 12 ] [ 13 ] Los CEE también se formulan en combinación con progestinas. [ 10 ] Los nombres de marca principales de CEE en combinación con acetato de medroxiprogesterona incluyen Prempro y Premphase en los Estados Unidos, Premplus en Canadá, Premique en el Reino Unido e Irlanda , Premia en Australia y Nueva Zelanda , y Premelle en Sudáfrica . [ 10 ] [ 90 ] Prempak-C es una combinación de CEE y norgestrel que se usa en el Reino Unido e Irlanda, y Prempak N es una combinación de CEE y medrogestona que se usa en Sudáfrica. [ 10 ] Muchas de las marcas mencionadas anteriormente también se usan en otros países de habla no inglesa. [ 10 ]

Disponibilidad

Los CEE se comercializan y están ampliamente disponibles en todo el mundo. [ 10 ] [ 30 ] Esto incluye todos los países de habla inglesa, toda la Unión Europea, América Latina, Asia y otras partes del mundo. [ 10 ] [ 30 ]

Efectos sobre la salud

Las investigaciones iniciadas en 1975 mostraron un riesgo sustancialmente mayor de cáncer de endometrio . [ 91 ] [ 92 ] Desde 1976, el medicamento ha incluido una advertencia en su etiqueta sobre el riesgo. [ 93 ] Como parte de la Iniciativa de Salud de la Mujer patrocinada por los Institutos Nacionales de Salud , un ensayo clínico a gran escala de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) para la menopausia mostró que el uso prolongado de estrógeno y un progestágeno puede aumentar el riesgo de accidentes cerebrovasculares , ataques cardíacos , coágulos sanguíneos y cáncer de mama. [ 94 ] Tras estos resultados, Wyeth experimentó una disminución significativa en sus ventas de Premarin, Prempro (CEE y acetato de medroxiprogesterona ) y productos relacionados, de más de 2 mil millones de dólares en 2002 a poco más de 1 mil millones de dólares en 2006. [ 95 ]

Litigio

Este medicamento ha sido objeto de litigio; más de 13.000 personas demandaron a Wyeth entre 2002 y 2009. Wyeth y Pharmacia & Upjohn prevalecieron en la gran mayoría de los casos de terapia hormonal previamente programados para juicio a través de una combinación de resoluciones de jueces, veredictos de jurados y desestimaciones por parte de los propios demandantes. [ 96 ] De las pérdidas de la compañía, dos de los veredictos del jurado fueron revocados después del juicio y otros están siendo impugnados en apelación. Wyeth también ganó cinco sentencias sumarias en casos de Prempro y 15 casos fueron desestimados voluntariamente por los demandantes. La compañía obtuvo desestimaciones en otros 3.000 casos. [ 97 ] En 2006, Mary Daniel, en un juicio en Filadelfia, recibió $1.5 millones en daños compensatorios, así como daños punitivos no revelados. Hasta 2010, Wyeth había ganado cuatro de los últimos cinco casos, el más reciente en Virginia, donde se determinó que no eran responsables del cáncer de mama de la demandante Georgia Torkie-Tork. [ 98 ] Se ha citado a Wyeth diciendo: "Se han identificado muchos factores de riesgo asociados con el cáncer de mama, pero la ciencia no puede establecer qué papel juega un factor de riesgo en particular o una combinación de ellos en el cáncer de mama de una mujer en particular". [ 99 ] El abogado de Wyeth en el caso también señaló que en el ensayo WHI, el 99,62% de las mujeres tomaron el medicamento y "no desarrollaron cáncer de mama". [ 97 ]

Bienestar animal

Animal welfare groups claim that animal husbandry and urine collection methods used in the production of CEEs cause undue stress and suffering to the mares involved. Animal activists have made claims of abuses ranging from inadequate stall size, long periods of confinement, cumbersome urine collection, and continuous breeding cycles. After reaching advanced age, many of the mares are adopted for recreation use, while some are sent to feed lots for slaughter. Despite the controversy, the USDA called the CEEs HRT industry a model of self-regulation.[100]

References

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