subsidio para la reducción de costos compartidos

El subsidio de reducción de costos compartidos ( CSR , por sus siglas en inglés ) es el menor de los dos subsidios pagados bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) como parte del sistema de salud en los Estados Unidos . Los subsidios se pagaron de 2013 a 2017 a las compañías de seguros en nombre de los afiliados elegibles a la ACA para reducir los copagos y deducibles. Fueron suspendidos por el presidente Donald Trump en octubre de 2017. La naturaleza del subsidio como gasto discrecional (es decir, sujeto a la asignación anual del Congreso) frente a obligatorio (es decir, pagado automáticamente a las partes elegibles) fue impugnada en los tribunales por la Cámara de Representantes controlada por los republicanos en 2014, aunque los pagos continuaron cuando el fallo a favor del Partido Republicano fue apelado por la administración Obama . La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) , un organismo no partidista, estimó que la eliminación de los pagos aumentaría las primas de los seguros en los mercados de la ACA en aproximadamente 20 puntos porcentuales, lo que resultaría en un aumento de los subsidios del crédito fiscal para primas y, por lo tanto, añadiría casi 200 mil millones de dólares a los déficits presupuestarios durante la década siguiente. ^{[ 1 ]} Los críticos argumentaron que la decisión era parte de una estrategia más amplia para "sabotear" la ACA. ^{[ 2 ]}

Los subsidios CSR se pagaron a las compañías de seguros para reducir los copagos y deducibles para un grupo de aproximadamente 7 millones de inscritos en la ACA en 2017, aquellos que ganaban entre el 100 % y el 250 % del umbral de pobreza federal (FPL), aproximadamente entre $12,000 y $30,000 para una persona y entre $24,000 y $60,750 para una familia de cuatro. El segundo tipo de subsidio, y el más grande, los créditos fiscales para primas, se aplican a todos los inscritos en la ACA que ganan entre el 100 % y el 400 % del FPL. ^{[ 3 ]} Cuando las primas aumentan, también lo hacen los subsidios de crédito fiscal para primas, para limitar las primas después del subsidio a un porcentaje específico de los ingresos del inscrito. Los créditos fiscales para primas se pagaron a aproximadamente 8 millones de personas en 2017, de los 10 millones en los mercados de la ACA. Para quienes reciben los subsidios de crédito fiscal para primas, hay poco impacto financiero incluso por aumentos considerables en las primas, ya que el crédito fiscal para primas aumenta junto con ellas. Sin embargo, los dos millones de personas inscritas en los mercados de seguros que no reciben subsidios para créditos fiscales a las primas asumen el costo total de los aumentos de las primas. A modo de comparación, durante 2017 se pagaron aproximadamente 7 mil millones de dólares en subsidios de RSC, frente a 34 mil millones de dólares para créditos fiscales a las primas. ^{[ 4 ]} El pago de los subsidios de RSC finalizó en 2017; los subsidios para créditos fiscales a las primas se siguen pagando.

En 2014, los republicanos de la Cámara de Representantes de Estados Unidos demandaron al gobierno de Obama, alegando que los pagos de subsidios del CSR a las aseguradoras eran ilegales porque el Congreso no había asignado fondos para su pago. El punto central del argumento radicaba en la naturaleza del subsidio del CSR como gasto discrecional (es decir, sujeto a la asignación anual del Congreso, como el gasto en defensa y otros departamentos del gabinete) frente a gasto obligatorio (es decir, pagado automáticamente a las partes elegibles, como la Seguridad Social, Medicare y los créditos fiscales para primas de la ACA). Un fallo de mayo de 2016 de un juez federal a favor del Partido Republicano habría detenido el pago de los subsidios del CSR, pero el gobierno de Obama apeló. El caso, conocido como House v. Price , estaba pendiente cuando Trump decidió poner fin a los pagos. ^{[ 3 ]}

El 12 de octubre de 2017, Trump anunció ^{[ 5 ]} que pondría fin al menor de los dos tipos de subsidios contemplados en la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), los subsidios para la reducción de costos compartidos (CSR, por sus siglas en inglés). El presidente Trump argumentó que los pagos de CSR eran un "rescate" para las compañías de seguros y, por lo tanto, debían suspenderse. ^{[ 6 ]}

La CBO informó en agosto de 2017 (antes de la decisión del presidente Trump) que la eliminación de los pagos de CSR podría aumentar las primas de la ACA en 20 puntos porcentuales o más, con un incremento resultante de casi 200 mil millones de dólares en el déficit presupuestario durante una década, ya que los subsidios del crédito fiscal para primas aumentarían junto con los precios de las primas. Los precios de las primas aumentarían porque la ACA exige a las aseguradoras que reduzcan los copagos y deducibles, incluso sin los subsidios de CSR, por lo que las aseguradoras aumentarían las primas para compensar sus pérdidas. Dado que las primas de la ACA después del subsidio están limitadas a un porcentaje de los ingresos, los aumentos en los precios de las primas resultan en aumentos en los subsidios del crédito fiscal para primas. ^{[ 1 ]}

La CBO describió los principales efectos presupuestarios para la década 2017-2026 en su conjunto de la siguiente manera:

• Esto supondría un aumento de 201.000 millones de dólares en los gastos, compensado por un aumento neto de 7.000 millones de dólares en los ingresos, lo que resultaría en un aumento neto de 194.000 millones de dólares en el déficit presupuestario.
• Los créditos fiscales para primas aumentarían en 365.000 millones de dólares, lo que se compensaría con la finalización de los pagos de CSR por valor de 118.000 millones de dólares, con un efecto neto de 247.000 millones de dólares.
• El gasto de Medicaid aumentaría en 7.000 millones de dólares debido al mayor número de inscripciones resultante de la reducción del número de empleadores que ofrecen seguro médico.
• Los ingresos fiscales aumentarían en 47.000 millones de dólares debido a un cambio hacia una mayor renta imponible , asociado a una disminución en el número de personas inscritas en la cobertura de seguro médico basada en el empleo.
• Los mayores ingresos procedentes de la obligatoriedad de la cobertura para los empleadores ascienden a 11.000 millones de dólares, ya que cada vez más empleadores que no la ofrecen pagan multas más elevadas.

La CBO también estimó que inicialmente hasta un millón menos de personas tendrían cobertura de seguro médico, aunque a largo plazo podría aumentar a medida que se expandan los subsidios. A corto plazo, la disminución de la cobertura se debería a la menor participación de aseguradoras en algunos mercados. A largo plazo, el aumento de la cobertura provendría del incremento de los créditos fiscales para las primas. La CBO preveía que los mercados de seguros se mantendrían estables (es decir, sin una "espiral de muerte" antes o después de la medida de Trump) a medida que las primas aumentaran y los precios se estabilizaran en el nivel más alto (sin CSR). ^{[ 1 ]}

La CBO estimó que de los 10 millones con seguro privado a través de los mercados de la ACA en 2017, aproximadamente 8 millones reciben subsidios de crédito fiscal para primas y estarán protegidos de los aumentos de primas, ya que sus primas después del subsidio están limitadas como porcentaje de los ingresos bajo la ACA. Sin embargo, esos 2 millones que no reciben subsidios enfrentan la peor parte de los aumentos de primas de más del 20%, sin asistencia de subsidio. Esto podría afectar negativamente la inscripción en 2018 y años posteriores. Otros 13 millones que están cubiertos por la expansión de Medicaid de la ACA (en los 31 estados que optaron por ampliar la cobertura) no deberían verse directamente afectados por la acción de Trump. ^{[ 1 ] [ 4 ]}

A raíz de las amenazas de Trump de poner fin a los pagos de CSR a principios de 2017, varias aseguradoras y grupos actuariales estimaron que esto resultó en un aumento de 20 puntos porcentuales o más en las primas del mercado de seguros de salud de la ACA para el año del plan 2018. En otras palabras, los aumentos de primas que se esperaban en un 10 % o menos en 2018 se convirtieron en un 28-40 %. ^{[ 7 ]}

La Kaiser Family Foundation informó en abril de 2017 que la eliminación de los pagos de CSR podría provocar que muchas aseguradoras abandonaran los mercados de la ACA, y que las que permanecieran podrían aumentar las primas en torno a 19 puntos porcentuales. En 2018, los aproximadamente 10.000 millones de dólares de ahorro derivados de la eliminación de los pagos de CSR se verían más que compensados ​​por un aumento de 12.000 millones de dólares en el gasto en créditos fiscales para primas. ^{[ 8 ]}

El argumento del presidente Trump de que los pagos de CSR eran un "rescate" para las compañías de seguros y, por lo tanto, debían suspenderse, en realidad resulta en que el gobierno pague más a las compañías de seguros (200 mil millones de dólares en una década) debido a los aumentos en las primas y los subsidios relacionados con los créditos fiscales para primas. Por consiguiente, la periodista Sarah Kliff calificó el argumento de Trump de "completamente incoherente". ^{[ 6 ]}

El senador Lamar Alexander y la senadora Patty Murray llegaron a un acuerdo para enmendar la Ley de Cuidado de Salud Asequible y financiar reducciones en los costos compartidos. ^{[ 9 ]} El plan también brindará mayor flexibilidad para las exenciones estatales, permitirá un nuevo "Plan Cobre" o cobertura catastrófica para todos, permitirá acuerdos de seguros interestatales y redirigirá las tarifas de los consumidores a los estados para programas de divulgación.