Examen de los nervios craneales

La primera prueba se realiza para el nervio olfatorio . El olfato se evalúa en cada fosa nasal por separado, colocando estímulos debajo de una fosa nasal y ocluyendo la opuesta. Los estímulos utilizados deben ser no irritantes e identificables. Algunos ejemplos de estímulos incluyen canela , clavo y pasta de dientes . La pérdida del sentido del olfato se denomina anosmia y puede ser unilateral o bilateral. La pérdida bilateral puede ocurrir con rinitis , tabaquismo o envejecimiento . La pérdida unilateral indica una posible lesión nerviosa o desviación del tabique nasal. Esta prueba generalmente se omite en un examen de nervios craneales. ^{[ 1 ]}

Los axones cortos del primer nervio craneal se regeneran regularmente. Las neuronas del epitelio olfatorio tienen una vida útil limitada, y nuevas células crecen para reemplazar a las que mueren. Los axones de estas neuronas vuelven a crecer hacia el SNC siguiendo los axones existentes, lo que representa uno de los pocos ejemplos de este crecimiento en el sistema nervioso maduro. Si todas las fibras se cortan cuando el cerebro se mueve dentro del cráneo, como en un accidente automovilístico, ningún axón puede encontrar el camino de regreso al bulbo olfatorio para restablecer las conexiones. Si el nervio no se corta por completo, la anosmia puede ser temporal, ya que las nuevas neuronas pueden volver a conectarse. ^{[ 2 ]}

La visión a través del nervio óptico se examina tanto en términos de campos visuales como de nitidez visual.

• Los campos visuales se evalúan pidiendo al paciente que se cubra un ojo mientras el examinador examina el otro. El examinador mueve el dedo en cada uno de los cuatro cuadrantes y le pide al paciente que indique cuándo ve el dedo en la periferia . Los campos visuales del examinador deben ser normales, ya que se utilizan como referencia. Los nervios ópticos de ambos lados entran en el cráneo a través de los respectivos canales ópticos y se encuentran en el quiasma óptico, donde las fibras se distribuyen de manera que las dos mitades del campo visual son procesadas por los lados opuestos del cerebro. Los déficits en la percepción del campo visual a menudo sugieren daño a lo largo de la vía óptica entre la órbita y el diencéfalo . Por ejemplo, la pérdida de la visión periférica puede ser el resultado de un tumor hipofisario que presiona el quiasma óptico . La hipófisis, situada en la silla turca del hueso esfenoides , se encuentra directamente debajo del quiasma óptico. Los axones que se decusan en el quiasma provienen de las retinas mediales de cada ojo y, por lo tanto, transportan información del campo visual periférico. ^{[ 2 ]}

• La agudeza visual se evalúa en cada ojo por separado. Asegúrese de que la visión del paciente esté corregida con anteojos o un estenopeico. Se le pide al paciente que lea líneas cada vez más pequeñas en la tarjeta de visión cercana o tabla de Snellen . La tabla de Snellen demuestra la agudeza visual presentando letras romanas estándar de diferentes tamaños. El resultado de esta prueba es una generalización aproximada de la agudeza visual de una persona, basada en la agudeza visual normal aceptada, de modo que se pueda ver una letra que abarca un ángulo visual de 5 minutos de arco a 20 pies. Por ejemplo, tener una visión de 20/60 significa que las letras más pequeñas que una persona puede ver a 20 pies de distancia podrían ser vistas por una persona con agudeza visual normal a 60 pies de distancia. Evaluar la extensión del campo visual significa que el examinador puede establecer los límites de la visión periférica simplemente extendiendo las manos a ambos lados y preguntándole al paciente cuándo los dedos ya no son visibles, sin mover los ojos para seguirlos. Si es necesario, se pueden realizar pruebas adicionales para establecer las percepciones en los campos visuales. La inspección física del disco óptico, o el punto por donde emerge el nervio óptico del ojo, se puede realizar mirando a través de la pupila con un oftalmoscopio . ^{[ 2 ]}

Los tres nervios que controlan los músculos extraoculares son el nervio oculomotor (NC III), el nervio troclear (NC IV) y el nervio abducens (NC VI). Como su nombre indica, el nervio abducens es responsable de la abducción del ojo, que controla mediante la contracción del músculo recto lateral . El nervio troclear controla el músculo oblicuo superior para rotar el ojo sobre su eje en la órbita medialmente, lo que se denomina intorsión , y es un componente del enfoque de los ojos en un objeto cercano al rostro. El nervio oculomotor controla todos los demás músculos extraoculares, así como un músculo del párpado superior. Los movimientos de ambos ojos deben estar coordinados para localizar y seguir con precisión los estímulos visuales. Al mover los ojos para localizar un objeto en el plano horizontal, o para seguir el movimiento horizontalmente en el campo visual, el músculo recto lateral de un ojo y el músculo recto medial del otro se activan simultáneamente. El recto lateral está controlado por neuronas del núcleo abducens en la médula superior, mientras que el recto medial está controlado por neuronas en el núcleo oculomotor del mesencéfalo. ^{[ 2 ]}

• Los movimientos oculares se evalúan colocándose a un metro del paciente y pidiéndole que siga un objetivo solo con los ojos, sin mover la cabeza. El objetivo se mueve en forma de "H" y se le pide al paciente que informe si presenta diplopía . Luego, el objetivo se mantiene en los extremos laterales del campo visual del paciente. Se evalúa el nistagmo. Uno o dos latidos es un hallazgo normal. El reflejo de acomodación se evalúa moviendo el objetivo hacia la nariz del paciente. A medida que los ojos convergen, las pupilas deben contraerse. La prueba de nistagmo optocinético es opcional y consiste en pedirle al paciente que mire una franja de líneas verticales que se mueven horizontalmente a través del campo visual. Normalmente se observa nistagmo.

• Los movimientos extraoculares se evalúan mediante la inspección de la ptosis , la posición de los ojos y el nistagmo . Se mide el tamaño de la pupila, se analiza su forma y se comprueba si presenta asimetría. Una abreviatura comúnmente utilizada para describir las pupilas normales es PERRLA (pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz y la acomodación).

• El reflejo pupilar a la luz se evalúa pidiendo al paciente que mire fijamente a la distancia mientras el examinador ilumina oblicuamente cada pupila con una linterna . Se comprueba la constricción pupilar en el ojo examinado (respuesta directa) y en el ojo opuesto (respuesta consensual). La prueba de la linterna oscilante consiste en mover la luz entre las dos pupilas. Normalmente, se obtienen respuestas directas y consensuales cuando la luz incide en un ojo, y se produce cierta dilatación pupilar durante el movimiento de la linterna.

La prueba del nervio trigémino consiste en examinar sus tres ramas.

• Se evalúa la sensibilidad al tacto ligero en cada una de las tres divisiones del nervio trigémino y en cada lado de la cara utilizando un hisopo de algodón o papel tisú. La división oftálmica se evalúa tocando la frente, la división maxilar tocando las mejillas y la división mandibular tocando el mentón. Tenga cuidado de no evaluar la división mandibular demasiado lateralmente, ya que la mandíbula está inervada por el nervio auricular mayor (C2 y C3). Un error común es usar un movimiento de caricia, que activará los nervios del dolor y la temperatura. En su lugar, se debe aplicar un estímulo puntual. Para el dolor y la temperatura, repita los mismos pasos que para la sensibilidad al tacto ligero, pero use un objeto punzante y un diapasón frío, respectivamente.

• El reflejo corneal se realiza junto con la sección del nervio facial de la prueba. Cabe destacar que la inervación sensitiva de la córnea la proporciona el nervio trigémino, mientras que la inervación motora para el parpadeo la proporciona el nervio facial .

• Se deben inspeccionar los músculos masticatorios ( temporal y masetero ) para detectar atrofia. Palpe el temporal y el masetero mientras el paciente aprieta la mandíbula. Los músculos pterigoideos se pueden evaluar pidiéndole al paciente que mantenga la boca abierta contra resistencia y que mueva la mandíbula de lado a lado contra resistencia. El reflejo mandibular se puede evaluar colocando un dedo sobre el mentón del paciente y luego golpeando el dedo con un martillo de reflejos. Normalmente, la mandíbula se mueve mínimamente.

El nervio facial se evalúa mediante la inspección de asimetría facial y movimientos involuntarios. Se le pide al individuo que:

1. Levanta ambas cejas
2. Fruncir el ceño
3. Cierra ambos ojos con fuerza para que no puedas abrirlos. Pon a prueba tu fuerza muscular intentando abrirlos.
4. Muestra los dientes superiores e inferiores.
5. Sonrisa
6. Infla ambas mejillas

Se evalúa el componente sensorial del gusto. Esta prueba es tan sencilla como introducir estímulos salados, ácidos, amargos o dulces a ambos lados de la lengua. El paciente debe responder al estímulo gustativo antes de retraer la lengua hacia la boca. Los estímulos aplicados en puntos específicos de la lengua se disuelven en la saliva y pueden estimular las papilas gustativas conectadas a los nervios izquierdo o derecho, enmascarando cualquier déficit lateral. ^{[ 2 ]}

Se evalúa el nervio vestibulococlear para determinar la audición y el equilibrio.

• La audición se evalúa susurrando números en un oído mientras el paciente se cubre el otro y pidiéndole que los repita. Como alternativa, se le pide al paciente que cierre los ojos y diga "izquierda" o "derecha" según el lado del que escuche el sonido. Frote vigorosamente los dedos en un oído a la vez para producir un sonido de roce. ^{[ 3 ]}

Las pruebas auditivas más sensibles son la prueba de Rinne y la prueba de Weber . La prueba de Rinne consiste en utilizar un diapasón para distinguir entre la audición conductiva y la neurosensorial. La audición conductiva se basa en la transmisión de vibraciones a través de los huesecillos del oído medio. La audición neurosensorial es la transmisión de estímulos sonoros a través de los componentes neurales del oído interno y los nervios craneales. Se coloca un diapasón vibrante sobre la apófisis mastoides y el paciente indica cuándo deja de oír el sonido. A continuación, se mueve inmediatamente el diapasón hasta justo al lado del conducto auditivo para que el sonido se transmita por el aire. Si el sonido no se oye a través del oído, es decir, si se transmite mejor a través del hueso temporal que a través de los huesecillos, existe un déficit de audición conductiva. ^{[ 2 ]}

La prueba de Weber también utiliza un diapasón para diferenciar entre la hipoacusia conductiva y la neurosensorial. En esta prueba, el diapasón se coloca en la parte superior del cráneo y su sonido llega a ambos oídos internos a través del hueso. En un paciente sano, el sonido se percibiría con la misma intensidad en ambos oídos. Sin embargo, en la hipoacusia conductiva unilateral, el diapasón suena más fuerte en el oído afectado. Esto se debe a que el sonido del diapasón debe competir con el ruido de fondo proveniente del oído externo, mientras que en la hipoacusia conductiva, el ruido de fondo se bloquea en el oído dañado, lo que permite que el diapasón suene relativamente más fuerte en ese oído. En cambio, en la hipoacusia neurosensorial unilateral, el daño a la cóclea o al tejido nervioso asociado provoca que el diapasón suene más bajo en ese oído. ^{[ 2 ]}

• Función vestibular

Se analizan el nervio glosofaríngeo (NC IX) y el nervio vago (NC X) para detectar:

• Respuesta de arcada
• Visualización de la desviación de la úvula hacia el lado opuesto al afectado al articular "AHH" con un depresor lingual.
• Articulación palatina "KA"
• Articulación gutural "GO"

Se examina el nervio accesorio para detectar:

• Encoger los hombros ( músculo trapecio )
• Girar la cabeza de un lado a otro ( músculo esternocleidomastoideo )

El nervio hipogloso tiene la única función motora de la mayoría de los músculos de la lengua:

• Saca la lengua y muévela hacia un lado, luego hacia el otro ^{[ 4 ]}
• Examine la lengua para detectar atrofia, fasciculaciones o asimetría en el movimiento o la apariencia.