Cruzando el abismo de la calidad

Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century es un informe sobre la calidad de la atención sanitaria en los Estados Unidos publicado por el Instituto de Medicina (IOM) el 1 de marzo de 2001. Como continuación del informe de seguridad del paciente del IOM de 1999, frecuentemente citado, To Err Is Human: Building a Safer Health System , Crossing the Quality Chasm aboga por un rediseño fundamental del sistema de atención sanitaria de los EE. UU. ^[1]

A finales de los años 1990, el IOM creó un comité y un programa formal para estudiar la calidad de la atención sanitaria, que condujeron al desarrollo de To Err Is Human y Crossing the Quality Chasm : the Committee on Quality of Health Care in America and the Program on Quality of Health Care in America. Se inspiraron en un artículo publicado por la Mesa Redonda Nacional sobre Calidad de la Atención Sanitaria patrocinada por el IOM en el Journal of the American Medical Association sobre el daño que los errores médicos causan a los pacientes. Simultáneamente, la Junta Nacional de Políticas Oncológicas y la Comisión Asesora Presidencial sobre Protección al Consumidor y Calidad en la Industria de la Atención Sanitaria publicaron informes similares. ^[1]

Tras la respuesta positiva a To Err Is Human , que se centró exclusivamente en la seguridad del paciente, el IOM decidió publicar un segundo informe, más completo, centrado en los demás problemas y limitaciones del actual sistema de atención sanitaria de los Estados Unidos. Crossing the Quality Chasm se centraría de forma más amplia en el uso excesivo (aplicación de recursos y tratamientos médicos sin pruebas suficientes de que conduzcan a mejores resultados), el uso insuficiente (no aplicar recursos o tratamientos con beneficios conocidos) y el uso indebido (no ejecutar la atención de forma segura y correcta) de los recursos y tratamientos sanitarios. ^[1]

Crossing the Quality Chasm identifica y recomienda mejoras en seis dimensiones de la atención médica en los EE. UU.: seguridad del paciente, efectividad de la atención, atención centrada en el paciente, puntualidad, eficiencia de la atención y equidad. La seguridad busca reducir la probabilidad de que los pacientes se vean perjudicados por errores médicos. La efectividad describe cómo evitar el uso excesivo o insuficiente de recursos y servicios. La atención centrada en el paciente se relaciona tanto con el servicio al cliente como con la consideración y adaptación de las necesidades individuales del paciente al tomar decisiones sobre la atención médica. La puntualidad enfatiza la reducción de los tiempos de espera. La eficiencia se centra en reducir el desperdicio y, como resultado, el costo total de la atención. La equidad busca cerrar las brechas raciales y de ingresos en la atención médica. ^[1]

Teniendo en cuenta las limitaciones del actual sistema de atención sanitaria de los Estados Unidos, se propone un nuevo marco de trabajo para la atención sanitaria con cuatro niveles que aborden las seis dimensiones: A: experiencias de los pacientes, B: microsistemas de atención, C: organizaciones que albergan y respaldan los microsistemas de atención, y D: entorno legal, financiero y educativo (por ejemplo, leyes, pago, acreditación, capacitación profesional). También se analizan los obstáculos para el cambio en estas dimensiones y niveles. ^[1]

La primera recomendación de Crossing the Quality Chasm se refiere a la fijación de objetivos centrados en el paciente para mejorar el sistema de atención sanitaria de Estados Unidos. Propone establecer objetivos claros, integrales y audaces para la mejora de la calidad y que esos objetivos se centren en mejorar las experiencias de los pacientes, el costo para cada paciente y la equidad entre poblaciones raciales y de ingresos dispares. Esto contrasta con el desarrollo de objetivos centrados en los hospitales o los médicos que enfatizan las necesidades de las organizaciones y los proveedores de atención sanitaria. ^[1]

Crossing the Quality Chasm define un microcosmos como pequeños grupos de personas, sistemas de información, población de clientes y procesos (por ejemplo, el personal del turno de noche del Departamento de Emergencias de un hospital local o un equipo de cirugía cardíaca). También incluye al personal y los sistemas que brindan soluciones de TI relacionadas con la atención médica. ^[1]

El informe recomienda rediseñar estos microcosmos de acuerdo con tres pautas. En primer lugar, garantizar que la atención se base en el conocimiento o que siga de manera constante las mejores prácticas médicas más recientes. En segundo lugar, garantizar que esté centrada en el paciente . En tercer lugar, que tengan una mentalidad sistémica o que consideren que las necesidades de atención de un paciente trascienden los límites organizacionales, incluso competitivos, y que no se limiten a una única experiencia con un hospital o una clínica. También describe diez reglas para respaldar el cumplimiento de estas pautas durante un proceso de rediseño: ^[1]

Crossing the Quality Chasm recomienda seis cambios organizacionales no sólo para solucionar los problemas del sistema de salud actual de EE. UU., sino también para permitir que las organizaciones de atención médica prosperen a largo plazo: ^[1]

1. Mejores sistemas para identificar las mejores prácticas y garantizar que estas mejores prácticas se conviertan en estándares organizacionales
2. Mejor uso de la tecnología de la información para a) acceder a la información y b) apoyar la toma de decisiones clínicas
3. Mayor inversión en capacitación de la fuerza laboral y desarrollo de habilidades
4. Mejor coordinación del equipo
5. Mejor coordinación de la atención entre servicios y organizaciones y dentro de ellos, en particular para pacientes con enfermedades crónicas
6. Mejor medición del rendimiento

También recomienda que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) invierta recursos en hacer que las mejores prácticas clínicas sean de fácil acceso en todo el país y apoye una infraestructura de sistema de información de atención de la salud que incluya "la eliminación de la mayoría de los datos clínicos escritos a mano para fines de la década". ^[1]

Por último, Crossing the Quality Chasm identifica numerosos factores ambientales, entre ellos la financiación, las regulaciones, la acreditación, los litigios, la educación de la fuerza laboral y la política social. Analiza que los cambios recomendados en los niveles A, B y C se topan con barreras causadas por estos factores ambientales existentes, que deberían ajustarse para rediseñar el sistema de atención de salud de los EE. UU., pero hace pocas o ninguna recomendación concreta. ^[1]

El informe identificó numerosas barreras para una transformación exitosa de la atención médica, entre ellas: objetivos inconsistentes o fluctuantes, elección de mediciones que no se alinean con los objetivos, brechas causadas por la rotación de liderazgo, baja inversión, tecnología obsoleta, financiamiento insostenible, amenaza de litigio, regulación excesiva y educación profesional que se centra en servicios individuales en lugar de la perspectiva del sistema. ^[1]

En 2011, la revista Health Affairs publicó una retrospectiva sobre el décimo aniversario de Crossing the Quality Chasm . Atribuyó a los dos informes del IOM la creación de la conciencia nacional necesaria para impulsar un cambio estructural sistémico en la atención de la salud de los EE. UU., impulsar investigaciones adicionales para descubrir problemas previamente desconocidos y proporcionar una base para iniciativas de calidad exitosas durante la década que siguieron los principios rectores de los informes. También reconoció que, a pesar de las mejoras, el sistema de atención de la salud de los EE. UU. necesitaba seguir cambiando para cumplir con el nuevo marco de Crossing the Quality Chasm . ^[2]

La revista Modern Healthcare se hizo eco del resumen de Health Affairs de la década posterior a Crossing the Quality Chasm . Atribuyó al informe el cambio en la forma en que la industria hablaba sobre la calidad, tanto en el sector público como en el privado, así como la incorporación de palabras como "basado en la evidencia", "centrado en el paciente" y "transparente" como parte estándar de los debates sobre la calidad de la atención sanitaria. A pesar de la amplia aceptación del informe del IOM, el artículo también reconoció que el cambio de mentalidad tuvo que ser seguido por resultados más tangibles y que el cambio había sido "glacialmente lento". ^[3]

• Descarga en línea del texto completo y del PDF de Crossing the Quality Chasm de National Academies Press .