Prueba de pulpa dental

La prueba de la pulpa dental es una herramienta clínica y diagnóstica que se utiliza en odontología para ayudar a determinar la salud de la pulpa dental dentro de la cámara pulpar y los conductos radiculares de un diente. Estas investigaciones son importantes para ayudar a los dentistas a diseñar un plan de tratamiento para el diente que se está examinando.

Existen dos tipos principales de pruebas de pulpa dental: la prueba de vitalidad evalúa el suministro de sangre al diente, mientras que la prueba de sensibilidad evalúa el suministro sensorial.

Las pruebas de pulpa dental son técnicas valiosas que se utilizan para establecer el estado de salud pulpar de un diente en odontología. La información diagnóstica obtenida de las pruebas pulpares se utiliza luego junto con la historia clínica y los hallazgos radiográficos del paciente para determinar un diagnóstico y un pronóstico del diente.

Las pruebas pulpares son útiles para los siguientes procedimientos en odontología:

• diagnóstico de patología endodóncica ,
• localización del dolor dental,
• diferenciando entre dolor odontogénico y no odontogénico,
• Evaluación del estado pulpar después de un traumatismo dental .
• Establecimiento de la salud pulpar antes del tratamiento protésico .

Las pruebas pulpares pueden realizarse mediante la estimulación de las fibras sensoriales dentro de la pulpa (prueba de sensibilidad) o evaluando el flujo sanguíneo pulpar (prueba de vitalidad). Se informa que todas las técnicas disponibles tienen limitaciones en términos de precisión y reproducibilidad ^[1] y, por lo tanto, requieren una interpretación cuidadosa en la práctica clínica.

Las pruebas de sensibilidad evalúan la respuesta sensorial de un diente a un estímulo externo, resultados que pueden extrapolarse para determinar indirectamente el estado de salud pulpar. Se aplican estímulos sensoriales, como calor, frío o una corriente eléctrica, al diente en cuestión para estimular los nocirreceptores dentro de la pulpa. El tipo de fibras sensoriales activadas y, por lo tanto, la respuesta sentida por el paciente depende del estímulo utilizado. Las pruebas de sensibilidad se basan en la teoría hidrodinámica de Brännström , que postula que la activación de los nocirreceptores es causada por el movimiento de fluidos dentro de los túbulos dentinarios en respuesta a estímulos térmicos, eléctricos, mecánicos u osmóticos. ^[2]

Hay tres resultados principales de una prueba de sensibilidad pulpar:

• Una respuesta normal: las pulpas sanas responden a las pruebas de sensibilidad provocando un dolor breve y agudo que desaparece cuando se retira el estímulo, lo que indica que las fibras nerviosas están presentes y responden.
• Una respuesta prolongada o intensificada (una respuesta exagerada o prolongada a la prueba de sensibilidad) indica algún grado de inflamación pulpar. Si el dolor es pronunciado pero desaparece una vez que se ha retirado el estímulo, es probable que se trate de un diagnóstico de pulpitis reversible. Sin embargo, un dolor persistente que continúa a pesar de la eliminación del estímulo es indicativo de pulpitis irreversible.
• Sin respuesta: la falta de respuesta a las pruebas de sensibilidad sugiere que el suministro de nervios al diente se ha reducido, como en el caso de la necrosis pulpar o en conductos con tratamiento radicular previo.

La prueba térmica, que implica la aplicación de estímulos calientes o fríos al diente, es la forma más común de prueba de sensibilidad.

Existen varios productos disponibles para realizar pruebas de frío, cada uno con diferentes puntos de fusión. Aunque el hielo doméstico (0 °C [32 °F]) es barato y fácil de obtener, no es tan preciso como los productos más fríos. ^{[3] Se puede utilizar} hielo seco (−78 °C [−108 °F]), sin embargo, ha habido preocupaciones con respecto a los efectos dañinos de usar algo tan frío en la cavidad oral ^[4] a pesar de la evidencia que sugiere que el hielo seco no tiene un impacto negativo en la mucosa ^[5] o la estructura dental. ^{[6] [7]} Los aerosoles refrigerantes, como el cloruro de etilo (−12,3 °C [9,9 °F]), el 1,1,1,2-tetrafluoroetano (−26,5 °C [−15,7 °F]) o una mezcla de gases propano/butano/isobutano son otras pruebas de frío de uso común. Se cree que la prueba de frío estimula las fibras de tipo Aδ en el tejido pulpar, que provocan un dolor breve y agudo.

Las pruebas de calor incluyen el uso de instrumentos calientes, como una sonda con punta esférica o gutapercha , una goma que se utiliza habitualmente en los procedimientos de endodoncia. Estas pruebas se utilizan con menos frecuencia, ya que se cree que son menos precisas que las pruebas de frío y es más probable que provoquen daños en los dientes y la mucosa circundante. ^[4]

Se puede aplicar una corriente eléctrica al diente para generar un potencial de acción en las fibras de tipo Aδ dentro de la pulpa, lo que provoca una respuesta neurológica. Estas pruebas se realizan aplicando un medio conductor (por ejemplo, pasta de dientes) sobre un diente seco y colocando la punta de la sonda de un comprobador de pulpa eléctrico sobre la superficie del diente más cercana al cuerno o cuernos pulpares. Luego se le indica al paciente que sostenga el extremo de la sonda conductora para completar el circuito y se le pide que suelte la sonda cuando sienta una sensación de "hormigueo" ^{[8] .}

El uso de pruebas pulpares eléctricas ha sido cuestionado en pacientes con marcapasos cardíacos tradicionales a pesar de que no hay evidencia de interferencias en humanos, particularmente con dispositivos más modernos. ^[4] Se debe tener cuidado si se utiliza una prueba pulpar eléctrica en un diente adyacente a restauraciones metálicas, ya que estas pueden crear conducción eléctrica y producir resultados falsos negativos.

Cuando los resultados de las pruebas pulpares no son concluyentes y los pacientes no pueden localizar o especificar el dolor o los síntomas, sería útil utilizar un anestésico. El diente más posterior en el área donde resuena el dolor se somete a anestesia mediante infiltración o inyección intraligamentaria hasta que el dolor disminuya. Si el dolor persiste, se repite el procedimiento en los dientes mesiales, uno por uno, hasta que el dolor disminuya y desaparezca. Si aún no se puede determinar la fuente del dolor, se repetirá el procedimiento en el arco opuesto. En el caso de que el dolor no se pueda localizar en el arco maxilar o mandibular, se utilizaría un bloqueo del nervio alveolar inferior. Si el dolor se detiene, esto implicaría que involucra dientes del arco mandibular. ^[9]

La técnica de cavidad de prueba se utiliza únicamente como último recurso cuando los resultados obtenidos con todos los demás métodos anteriores no son concluyentes. Se utilizan fresas de alta velocidad sin anestesia, perforando a través del esmalte o restauraciones en la dentina. Durante todo el proceso de perforación, se pregunta al paciente si siente una sensación dolorosa, lo que indicaría vitalidad pulpar. En el caso de una pulpa vital, se provoca una respuesta dolorosa cuando la fresa entra en contacto con la dentina y se detiene el procedimiento. A continuación, se coloca una restauración. Por el contrario, en comparación con la pulpa vital, la pulpa con necrosis parcial no se estimula tan extensamente. En el caso de necrosis parcial, se necesitaría acceder a la dentina y entrar en ella, y el dentista invadiría y perforaría progresivamente más profundamente la dentina, comprobando la respuesta sensorial, que normalmente no tiene respuesta sensorial debido a la necrosis parcial. Debido a la invasividad y la posible ansiedad que puede generar en los pacientes, generalmente se evita la técnica de cavidad de prueba. Además, hay poca literatura que respalde su eficacia y ha sido relativamente anecdótica en la práctica clínica. ^[9]

Todas las pruebas tienen algunas limitaciones y los resultados de las pruebas deben ser interpretados por un dentista experimentado teniendo en cuenta tanto los síntomas clínicos como la radiografía. Las pruebas de sensibilidad solo indican la presencia o ausencia de inervación de un diente individual. Aunque una respuesta prolongada a las pruebas mencionadas anteriormente indica inflamación pulpar, el grado de inflamación o inervación no se puede inferir a partir de estas pruebas.

Los resultados falsos positivos o falsos negativos son posibles cuando se realiza una prueba de sensibilidad. Una respuesta falsa positiva ocurre cuando un paciente responde a la prueba de sensibilidad a pesar de la falta de tejido sensorial en el diente que se está probando. Tales respuestas pueden ocurrir debido a la inervación de los dientes adyacentes debido al aislamiento inadecuado del diente que se está probando, o en pacientes ansiosos que perciben dolor a pesar de no tener estímulo sensorial, o en dientes multirradiculares que aún tienen tejido pulpar residual que reside en los conductos. ^{[10] [11]} Los resultados falsos negativos ocurren cuando los dientes inervados no responden a la prueba de sensibilidad. Esto puede ocurrir en personas que tienen dientes traumatizados recientemente, dientes con desarrollo radicular incompleto, dientes con restauraciones pesadas o dientes que tienen un tamaño de pulpa significativamente reducido debido a la producción de dentina terciaria o esclerótica. ^[12]

Las pruebas de sensibilidad pulpar pueden considerarse inferiores a las pruebas de vitalidad, ya que no prueban definitivamente que el diente tenga un suministro de sangre y sea vital. No obstante, se ha demostrado que las pruebas de pulpa eléctrica y de prueba de frío son precisas y confiables en el caso de evaluar la salud pulpar, especialmente cuando se utilizan pruebas en combinación. ^{[13] [14]} Además, la prueba de frío también es más precisa que la prueba de pulpa eléctrica en el caso de realizar pruebas en dientes inmaduros o traumatizados. ^[15]

A pesar de los conocimientos adquiridos con las pruebas de sensibilidad, un estudio de investigación descubrió que la densidad de las fibras nerviosas y los vasos sanguíneos en el tejido pulpar, y el grado de saturación de oxígeno, pueden desempeñar un papel crucial en la interpretación de los resultados. La presencia de una mayor densidad de fibras nerviosas puede contribuir a un umbral más bajo para la estimulación eléctrica, lo que sugiere la participación de factores neuronales en la sensibilidad pulpar. Además, la correlación positiva entre la densidad de los vasos sanguíneos y la saturación de oxígeno, así como la correlación negativa entre la densidad de las fibras nerviosas y la percepción del voltaje eléctrico, brindan información valiosa sobre la naturaleza compleja de la pulpa dental. Por lo tanto, además de las pruebas de sensibilidad estándar, podrían ser necesarios métodos más objetivos y precisos, como la oximetría de pulso, para una comprensión integral de la vitalidad pulpar. Sin embargo, los hallazgos de este estudio deben generalizarse con cautela debido a su pequeño tamaño de muestra y al enfoque en dientes sanos extraídos por razones de ortodoncia. ^[16]

Las pruebas de vitalidad evalúan el aporte vascular de un diente. El aporte vascular se acepta generalmente como el indicador más temprano de la salud pulpar. ^{[17] [18]} Sin embargo, las pruebas de vitalidad tienen limitaciones y requieren un estricto cumplimiento de las técnicas de aplicación correctas. ^[14] Los métodos de diagnóstico para evaluar la respuesta vascular de la pulpa incluyen:

La flujometría láser Doppler permite evaluar el flujo sanguíneo directamente dentro de la pulpa dental. Un haz láser dirigido hacia el diente sigue la trayectoria de los túbulos dentinarios hasta la pulpa. ^[19] La viabilidad del suministro vascular de la pulpa está determinada por la señal de salida generada por la luz reflejada retrodispersada de las células sanguíneas circulantes. ^[20] La luz reflejada se desplaza por efecto Doppler y tiene una frecuencia diferente a la reflejada por los tejidos circundantes, que son estáticos. Se utiliza una unidad de medida arbitraria, la "unidad de perfusión" (PU), para medir la concentración y la velocidad (flujo) de las células sanguíneas. ^{[19] [21]} La salida de la flujometría láser Doppler puede verse influenciada por el flujo sanguíneo en los tejidos circundantes y, por lo tanto, el diente de prueba debe estar adecuadamente aislado para evitar imprecisiones. ^[22]

La oximetría de pulso utiliza la diferencia en la absorción de luz roja e infrarroja por los glóbulos rojos oxigenados y desoxigenados dentro de la circulación sanguínea para determinar el nivel de saturación de oxígeno (SaO2). ^{[23] [24]} La oximetría de pulso, así como las pruebas de vitalidad de flujometría láser Doppler pueden no reflejar verdaderamente el estado real de salud de la pulpa dental. Esto sucede principalmente en escenarios clínicos cuando la pulpa dental está enferma, pero se mantiene un suministro de sangre viable. ^[14] En un estudio de Eslovenia, se encontraron correlaciones entre las pruebas clínicas y el análisis histológico de la pulpa dental en 26 premolares permanentes sanos extraídos por razones de ortodoncia. Se encontró que una mayor densidad de vasos sanguíneos en el tejido pulpar correspondía a mayores niveles de saturación de oxígeno medidos a través de la oximetría de pulso, lo que respalda la validez de la oximetría de pulso como un método confiable para evaluar la vitalidad pulpar. Además, los dientes con ápices cerrados tenían una mayor densidad de fibras nerviosas en la parte superior de la pulpa dental en comparación con los dientes con ápices abiertos1. Esto indicó además variaciones individuales en la sensibilidad, ya que los dientes mostraban una mayor densidad de fibras nerviosas y tenían un umbral más bajo para la estimulación eléctrica. ^[25]

El uso de luz de longitud de onda dual establece el contenido dentro de la cámara pulpar. ^[26]