Trastorno de la conciencia

En el síndrome de enclaustramiento, el paciente tiene consciencia, ciclos de sueño-vigilia y comportamiento significativo (es decir, movimiento ocular), pero está aislado debido a la cuadriplejia y la parálisis pseudobulbar , resultantes de la interrupción de las vías corticoespinales y corticobulbares. El síndrome de enclaustramiento es una condición en la que un paciente está consciente y despierto, pero no puede moverse ni comunicarse verbalmente debido a la parálisis completa de casi todos los músculos voluntarios del cuerpo, excepto los ojos. Los movimientos de los ojos o los párpados son el principal método de comunicación. ^{[ 9 ]} El síndrome de enclaustramiento total es una versión del síndrome de enclaustramiento en la que los ojos también están paralizados. ^{[ 10 ]}

En un estado de mínima consciencia , el paciente presenta periodos intermitentes de consciencia y vigilia. Los criterios para el estado de mínima consciencia son que los pacientes no se encuentren en estado vegetativo , pero tampoco puedan comunicarse de forma consistente. Esto significa que deben mostrar signos limitados pero reproducibles de consciencia de sí mismos o de su entorno. Esto podría incluir seguir órdenes sencillas, hablar de forma inteligible o realizar conductas con propósito (como movimientos o comportamientos afectivos en relación con estímulos externos, pero no actividad refleja). ^{[ 11 ]} En este estado, es más probable una mayor mejoría hacia la recuperación de la plena consciencia que en el estado vegetativo, pero algunos pacientes permanecen constantemente en el estado de mínima consciencia. ^{[ 12 ]}

En un estado vegetativo persistente , el paciente tiene ciclos de sueño-vigilia, pero carece de consciencia, no puede comunicarse y solo muestra un comportamiento reflejo y sin propósito. El término se refiere a un cuerpo orgánico que puede crecer y desarrollarse desprovisto de actividad intelectual o interacción social. ^{[ 11 ]} El diagnóstico de estado vegetativo debe cuestionarse cuando hay algún grado de seguimiento visual sostenido y reproducible o fijación o respuesta a gestos amenazantes. Este estado refleja un tronco encefálico intacto y estructuras afines, pero materia blanca y gris gravemente dañada en ambos hemisferios cerebrales. La preservación de estas estructuras mantiene la vigilia y las funciones automáticas. ^{[ 13 ]} El metabolismo general cae en promedio al 40-50% del rango normal. Después de cuatro semanas en un estado vegetativo (EV), el paciente se clasifica como en un estado vegetativo persistente. Aquí el metabolismo cae al 30-40% del rango normal, pero parece ser el resultado de la degeneración neuronal transináptica. ^{[ 14 ]} Si bien el diagnóstico es problemático, la ausencia formal de cualquier signo de percepción consciente o acción deliberada es esencial. Este diagnóstico puede clasificarse además como estado vegetativo permanente (EVP) después de aproximadamente 1 año de estar en estado vegetativo tras una lesión cerebral traumática. ^{[ 15 ]}

Al igual que el coma, el coma crónico se produce principalmente por daño cortical o de la sustancia blanca tras una lesión neuronal o axonal, o por lesiones focales del tronco encefálico. Generalmente, el metabolismo en la sustancia gris disminuye al 50-70% del rango normal. El paciente carece de consciencia y capacidad de despertar. Permanece con los ojos cerrados y no es consciente de sí mismo ni de su entorno. La estimulación no puede producir períodos espontáneos de vigilia ni apertura de ojos, a diferencia de los pacientes en estado vegetativo. En medicina, un coma (del griego κῶμα koma, que significa sueño profundo) es un estado de inconsciencia que dura más de seis horas, en el que una persona no puede despertarse, no responde normalmente a estímulos dolorosos, luz ni sonido, carece de un ciclo normal de sueño-vigilia y no inicia acciones voluntarias. Si bien, según la Escala de Coma de Glasgow , una persona con confusión se considera en el estado de coma más leve. Sin embargo, se ha demostrado que el metabolismo cerebral se correlaciona poco con el nivel de consciencia en pacientes con lesiones leves a graves durante el primer mes posterior a un traumatismo craneoencefálico (TCE). ^{[ 16 ]} Una persona en estado de coma se describe como comatosa. En general, los pacientes que sobreviven a un coma se recuperan gradualmente en un plazo de 2 a 4 semanas. Sin embargo, la recuperación a la plena consciencia y el despertar no siempre es posible. Algunos pacientes no progresan más allá del estado vegetativo o el estado de mínima consciencia, y a veces esto también resulta en etapas prolongadas antes de una recuperación completa a la consciencia. ^{[ 17 ]}

Aunque un paciente en coma pueda parecer despierto, es incapaz de sentir, hablar, oír o moverse conscientemente. Para que un paciente mantenga la consciencia, dos componentes neurológicos importantes deben funcionar a la perfección. El primero es la corteza cerebral, que es la sustancia gris que recubre la capa externa del cerebro. El otro es una estructura ubicada en el tronco encefálico, llamada sistema reticular activador (SRA o SRA). Una lesión en uno o ambos componentes es suficiente para provocar que un paciente entre en coma.

La muerte cerebral es el cese irreversible de toda actividad y función cerebral (incluida la actividad involuntaria necesaria para mantener la vida). La causa principal es la necrosis total de las neuronas cerebrales tras la pérdida de oxigenación cerebral. Tras la muerte cerebral , el paciente carece de conciencia, ciclos de sueño-vigilia o comportamiento, y suele presentar un aspecto de estar muerto o en estado de sueño profundo o coma. Aunque visualmente similar a un estado de coma como el estado vegetativo persistente, no deben confundirse. Los criterios para la muerte cerebral varían de un país a otro. Sin embargo, las evaluaciones clínicas son las mismas y requieren la pérdida de todos los reflejos del tronco encefálico y la demostración de apnea continua en un paciente en coma persistente (< 4 semanas). ^{[ 18 ]} Las imágenes funcionales mediante PET o TC suelen mostrar un fenómeno de cráneo hueco. Esto confirma la ausencia de función neuronal en todo el cerebro. Los pacientes clasificados como muertos cerebrales están legalmente muertos y pueden ser donantes de órganos, en cuyo caso sus órganos se extraen quirúrgicamente y se preparan para un receptor específico.

La muerte cerebral es uno de los factores determinantes para declarar muerto a un paciente traumatizado. La evaluación de la función y la presencia de necrosis tras un traumatismo cerebral total o del tronco encefálico puede utilizarse para determinar la muerte cerebral, y se emplea en muchos estados de EE. UU. ^{[ 19 ] [ 20 ]}