Sistema de alerta temprana (médico)

Un sistema de alerta temprana ( SAT ), a veces llamado diagrama de indicadores o diagrama de seguimiento y activación , es una herramienta clínica utilizada en la atención médica para anticipar el deterioro del paciente mediante la medición de la variación acumulativa en las observaciones, que suelen ser los signos vitales y el nivel de conciencia del paciente. ^{[ 1 ]} Los SAT surgieron en la década de 1990, cuando las investigaciones demostraron que el deterioro a menudo estaba precedido por signos vitales anormales. Los sistemas de alerta temprana se utilizan ampliamente a nivel internacional, y algunas jurisdicciones exigen su uso. ^{[ 2 ]}

Los sistemas de alerta temprana están diseñados principalmente para identificar a un paciente cuyo estado se deteriora con mayor rapidez, lo que permite intervenciones precoces y la prevención de resultados adversos. Las puntuaciones de los sistemas de alerta temprana (EWS) proporcionan una clasificación estandarizada del grado de anomalía fisiológica, donde las puntuaciones más altas representan un mayor riesgo de deterioro. ^{[ 3 ]}

El primer sistema de alerta temprana registrado fue desarrollado por un equipo del Hospital Universitario James Paget , Norfolk, Reino Unido, y presentado en la conferencia de mayo de 1997 de la Sociedad de Cuidados Intensivos . ^{[ 4 ] [ 5 ]}

Con el crecimiento de los registros electrónicos de salud, muchos servicios han implementado sistemas EWS en sus plataformas digitales. ^{[ 2 ]}

Los sistemas de alerta temprana suelen diseñarse basándose en el análisis estadístico del grado de variación de cualquier observación (como signos vitales, nivel de conciencia o datos demográficos) y sus correspondientes asociaciones con eventos adversos (como ingreso en la UCI, paro cardíaco o muerte). Las observaciones más comunes utilizadas en los sistemas de alerta temprana para predecir el deterioro son la frecuencia respiratoria, seguida de la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, la temperatura, la presión arterial sistólica y, por último, el nivel de conciencia ( AVPU o GCS ). Un pequeño número de sistemas de alerta temprana incluye la edad y el sexo como predictores de deterioro, dado que ambos se asocian con la mortalidad intrahospitalaria; sin embargo, el beneficio de incluir la edad es insignificante y plantea importantes problemas éticos. ^{[ 2 ] [ 6 ]} La mayoría de los sistemas de alerta temprana están diseñados para generar una puntuación de hasta tres para cualquier medida dada. Se cree que una mayor delimitación de la variación más allá de 3 en cualquier dirección no aporta ningún beneficio adicional con la mayor complejidad. ^{[ 6 ]}

Los EWS generan una puntuación global destinada a indicar el riesgo de que un paciente experimente un resultado adverso, como requerir ingreso en la UCI, paro cardíaco o muerte intrahospitalaria. A medida que las observaciones fisiológicas se salen de los parámetros normales, se asignan puntuaciones numéricas para la gravedad de la variación. La suma de estas puntuaciones en todas las mediciones es la puntuación EWS, y las puntuaciones de ciertos valores requieren una escalada de la atención (como una revisión urgente por parte de médicos superiores o la activación del equipo de emergencias médicas ). La inclusión de criterios que requieren una escalada obligatoria es el origen del apodo de "seguimiento y activación". ^{[ 3 ]} Algunos EWS incluyen criterios MET de un solo parámetro (como pérdida repentina de la conciencia , amenaza a la permeabilidad de la vía aérea , taquipnea grave ) y criterios compuestos (por ejemplo, una puntuación acumulativa >5). ^{[ 6 ]}

En todo el mundo, el EWS se basa en el principio de que el deterioro clínico puede observarse a través de cambios en múltiples mediciones fisiológicas, así como cambios significativos dentro de una sola variable. Sin embargo, la escala se calibra para diferentes poblaciones y, en ocasiones, se amplía para incluir parámetros adicionales, específicos de distintas partes del mundo. ^{[ 4 ]} Los parámetros evaluados pueden variar, al igual que la ponderación de las puntuaciones para el empeoramiento del deterioro. Algunos sistemas también asignan puntuaciones a otros parámetros, como la diuresis, la saturación de oxígeno, el flujo de administración de oxígeno y las puntuaciones de dolor.

No existe consenso sobre qué constituye el sistema de puntuación de alerta temprana «ideal». La comparación de diferentes sistemas de uso clínico muestra variaciones en los parámetros que se puntúan y en cómo se asignan esas puntuaciones a los distintos niveles de deterioro. ^{[ 7 ]} Sin embargo, hay cierta evidencia de que algunos parámetros son mejores que otros para predecir qué pacientes morirán en 24 horas. ^{[ 8 ]} Esto ha llevado a que en varios países se solicite el desarrollo de una puntuación nacional de alerta temprana que permita un enfoque estandarizado para evaluar y responder a los pacientes que se deterioran. ^{[ 1 ]}

Una investigación psicológica australiana ha revelado la preferencia de los clínicos por la coloración gradual para cada medida. El diseño de los gráficos, como el uso de colores, tiene un efecto estadísticamente significativo en la velocidad y precisión de la identificación de observaciones anormales. Los clínicos prefieren los gráficos EWS que facilitan la interpretación en lugar de la facilidad de registro de datos. Además, los gráficos EWS se han diseñado para incluir únicamente las observaciones más importantes para detectar el deterioro, ya que las observaciones adicionales compiten con la atención del clínico y aumentan el esfuerzo requerido (y la posible tasa de error). ^{[ 9 ]}

Un ejemplo de sistema de alerta temprana es el Sistema de Alerta Temprana VitalPAC (ViEWS), diseñado en 2010 en respuesta a una recomendación del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido para la creación de un sistema nacional de alerta temprana . ^{[ 6 ]} El diagrama del ViEWS es:

Se encontró que una puntuación ViEWS de 5 o superior estaba asociada con una incidencia aproximada del 82 % de muerte dentro de las 24 horas para los pacientes en una Unidad de Evaluación Médica donde se desarrolló ViEWS. ^{[ 6 ]}

Los cambios recientes también han incluido la preocupación inespecífica del personal de enfermería en los EWS. La investigación sugiere que el personal de enfermería puede identificar cambios sutiles en la condición del paciente antes del deterioro fisiológico, y muchos EWS afirman explícitamente que la ausencia de variación fisiológica no excluye la intensificación de la atención debido a la preocupación del personal de enfermería. Muchas de las declaraciones de "desencadenante" (es decir, el criterio para los cambios en la atención) en los EWS hacen referencia a la preocupación grave por un paciente como causa de intensificación. ^{[ 10 ] [ 9 ]}

Algunos sistemas de alerta temprana permiten modificar el patrón de puntuación para tener en cuenta las diferencias individuales y las patologías estables. Por ejemplo, el Sistema de Detección de Deterioro en Adultos de Queensland incluye "Criterios de Llamada Modificados" que permiten a los médicos superiores autorizar cambios en los rangos de observación normales para un paciente. ^{[ 9 ]}

A pesar de su amplia utilización, se ha investigado poco sobre la utilidad clínica de los EWS. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que la mayoría de los EWS tienen poca efectividad clínica, posiblemente debido a un diseño e implementación deficientes. ^{[ 2 ]} Una revisión Cochrane de 2021 sobre los EWS encontró que existe poca certeza en la calidad de la investigación sobre estos sistemas, y que la evidencia puede indicar poca o ninguna diferencia en los resultados de los pacientes; no se pudieron extraer recomendaciones al respecto. ^{[ 11 ]}

Un estudio de 2021 sobre el Sistema de Detección de Deterioro en Adultos de Queensland (Q-ADDS) reveló que, si bien el sistema solo pudo predecir aproximadamente la mitad de los pacientes en hospitales rurales o remotos que experimentaron deterioro, en comparación con el Sistema Nacional de Alerta Temprana del Reino Unido, Q-ADDS tuvo una tasa de predicción de deterioro más alta (46,5 % Q-ADDS frente a 40,8 % NEWS), pero también una tasa de falsos positivos más alta (3,2:1 Q-ADDS frente a 2,4:1 NEWS). ^{[ 12 ]}

La eficacia de los sistemas de alerta temprana (EWS) para mejorar los resultados de los pacientes también depende de varios factores personales y estructurales. Por ejemplo, la falta de conocimiento del EWS por parte del personal clínico, la medición incompleta o incorrecta de los signos vitales y la influencia del poder entre el personal de enfermería y el médico dificultan la detección del deterioro clínico. ^{[ 3 ]}

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