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Edema

El edema ( inglés americano ) o edema ( inglés británico ), también conocido como hidropesía , retención de líquidos o simplemente hinchazón , es la acumulación de líquido en un...

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El edema ( inglés americano ) o edema ( inglés británico ), también conocido como hidropesía , retención de líquidos o simplemente hinchazón , es la acumulación de líquido en un tejido corporal . [ 1 ] [ 4 ] Lo más común es que afecte a las piernas o los brazos. [ 1 ] Además de la hinchazón visible, los síntomas pueden incluir piel tensa, sensación de pesadez en la zona y rigidez articular. [ 1 ] Otros síntomas dependen de la causa subyacente. [ 2 ]

Las causas pueden incluir insuficiencia venosa , insuficiencia cardíaca , problemas renales , niveles bajos de proteínas , problemas hepáticos , trombosis venosa profunda , infecciones, kwashiorkor , angioedema , ciertos medicamentos y linfedema . [ 1 ] [ 2 ] También puede ocurrir en personas inmovilizadas (como por accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal o envejecimiento), incluso temporalmente (como por estar sentado o de pie durante mucho tiempo), y durante la menstruación o el embarazo . [ 1 ] La afección es más preocupante si comienza repentinamente o si hay dolor o dificultad para respirar. [ 2 ]

El tratamiento depende de la causa subyacente. [ 2 ] Si el mecanismo subyacente implica retención de sodio , se puede disminuir la ingesta de sal y usar un diurético . [ 2 ] Elevar las piernas y usar medias de compresión puede ser útil para el edema de las piernas. [ 3 ] Las personas mayores son las más afectadas. [ 3 ] La palabra proviene del griego antiguo οἴδημα oídēma ('hinchazón'). [ 5 ]

Signos y síntomas

Área específica

El edema se produce en órganos específicos como parte de la inflamación, la tendinitis o la pancreatitis . Algunos órganos desarrollan edema a través de mecanismos específicos de los tejidos. Ejemplos de edema en órganos específicos:

  • El edema periférico (edema dependiente de las piernas) es la acumulación de líquido extracelular en las extremidades inferiores causada por los efectos de la gravedad, y ocurre cuando el líquido se acumula en las partes inferiores del cuerpo, incluyendo los pies, las piernas o las manos. [ 6 ] Esto suele ocurrir en personas inmóviles, como parapléjicos o cuadripléjicos, en mujeres embarazadas o en personas sanas debido a hipervolemia o a mantener una postura de pie o sentada durante un tiempo prolongado. [ 6 ] Puede ocurrir debido a la disminución del retorno venoso de la sangre al corazón debido a insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión pulmonar . [ 6 ] También puede ocurrir en personas con aumento de la presión venosa hidrostática o disminución de la presión venosa oncótica debido a la obstrucción de los vasos linfáticos o venosos que drenan la extremidad inferior. Ciertos medicamentos (por ejemplo, amlodipino ) pueden causar edema en los pies.
  • El edema cerebral es la acumulación de líquido extracelular en el cerebro. [ 1 ] Puede ocurrir en estados y condiciones metabólicas tóxicas o anormales, como el lupus eritematoso sistémico o la disminución de oxígeno a grandes altitudes. Provoca somnolencia o pérdida del conocimiento, pudiendo derivar en una herniación cerebral y la muerte.
  • El edema pulmonar se produce cuando aumenta la presión en los vasos sanguíneos de los pulmones debido a una obstrucción en la salida de sangre a través de las venas pulmonares. Esto suele deberse a una insuficiencia del ventrículo izquierdo del corazón. También puede ocurrir en el mal de altura o tras la inhalación de sustancias químicas tóxicas. El edema pulmonar produce dificultad para respirar. Los derrames pleurales pueden ocurrir cuando también se acumula líquido en la cavidad pleural . [ 7 ]
  • También puede aparecer edema en la córnea del ojo en casos de glaucoma , conjuntivitis grave , queratitis o después de una cirugía. Las personas afectadas pueden percibir halos de colores alrededor de las luces brillantes.
  • El edema que rodea los ojos se denomina edema periorbitario (ojos hinchados). Los tejidos periorbitarios se inflaman de forma más notoria inmediatamente después de despertarse, posiblemente como resultado de la redistribución gravitacional de líquidos en posición horizontal.
  • Otra forma cutánea de edema es el mixedema , causado por un aumento en el depósito de tejido conectivo . En el mixedema (y en otras afecciones menos frecuentes), el edema se debe a una mayor tendencia del tejido a retener agua en su espacio extracelular. En el mixedema, esto se debe a un aumento de moléculas hidrofílicas ricas en carbohidratos (quizás principalmente hialuronina ) depositadas en la matriz tisular. El edema se forma con mayor facilidad en las zonas declinadas de las personas mayores (al sentarse en sillas en casa o en aviones); este fenómeno no se comprende del todo. Los estrógenos alteran el peso corporal, en parte, mediante cambios en el contenido de agua de los tejidos. Puede haber diversas situaciones poco comprendidas en las que la transferencia de agua de la matriz tisular a los vasos linfáticos se vea afectada debido a cambios en la hidrofilia del tejido o a un fallo en la función de absorción de los capilares linfáticos terminales.
  • El mioedema es una elevación localizada del tejido muscular debido a la presión percusiva, como golpear el músculo relajado con el dedo índice y el pulgar. [ 9 ] Produce una elevación, visible, firme y no dolorosa en el punto de estímulo táctil aproximadamente 1-2 segundos después del estímulo, que vuelve a la normalidad después de 5-10 segundos. Es un signo de miopatía hipotiroidea, [ 9 ] como el síndrome de Hoffmann .
  • En el linfedema , la eliminación anormal del líquido intersticial se debe a una disfunción del sistema linfático . Esto suele ser consecuencia de una alteración en la función normal de bombeo de los músculos debido a la inmovilidad, especialmente en afecciones como la esclerosis múltiple o la paraplejia. También puede deberse a una obstrucción causada por un cáncer o por ganglios linfáticos agrandados ; o a la destrucción de vasos o ganglios linfáticos por radioterapia ; o a la infiltración del sistema linfático por una infección (como la elefantiasis ). Se ha sugerido que el edema que se produce tras el uso de inhibidores de la ciclooxigenasa similares a la aspirina, como el ibuprofeno o la indometacina, puede deberse a la inhibición de la acción del corazón linfático.

Generalizado

En la insuficiencia cardíaca se produce un aumento de la presión hidrostática . En el síndrome nefrótico y la insuficiencia hepática se produce una disminución de la presión osmótica . [ 10 ]

Las causas de edema que se generalizan a todo el cuerpo pueden provocar edema en múltiples órganos y en la periferia. Por ejemplo, una insuficiencia cardíaca grave puede causar edema pulmonar , derrames pleurales, ascitis y edema periférico . Este edema sistémico grave se denomina anasarca . En raras ocasiones, una infección por parvovirus B19 puede causar edema generalizado. [ 11 ]

Aunque se suele citar una baja presión oncótica plasmática como causa del edema en el síndrome nefrótico, la mayoría de los médicos señalan que el edema puede aparecer antes de que haya proteinuria significativa en la orina o una disminución en el nivel de proteínas plasmáticas. La mayoría de las formas de síndrome nefrótico se deben a cambios bioquímicos y estructurales en la membrana basal de los capilares de los glomérulos renales, y estos cambios ocurren, aunque en menor grado, en los vasos de la mayoría de los demás tejidos del cuerpo. Por lo tanto, el consiguiente aumento de la permeabilidad que provoca la presencia de proteínas en la orina puede explicar el edema si todos los demás vasos también son más permeables. [ 12 ]

Además de las afecciones ya mencionadas, el edema suele aparecer en las últimas etapas del embarazo en algunas mujeres. Es más frecuente en aquellas con antecedentes de problemas pulmonares o mala circulación, y se agrava si ya padecen artritis. Las mujeres con artritis suelen necesitar atención médica para aliviar el dolor causado por la inflamación excesiva. El edema durante el embarazo generalmente se localiza en la parte inferior de la pierna, desde la pantorrilla hacia abajo.

La hidropesía fetal es una afección que se presenta en los bebés y que se caracteriza por la acumulación de líquido en al menos dos compartimentos corporales.

Causa

Corazón

La fuerza de bombeo del corazón debería ayudar a mantener una presión normal dentro de los vasos sanguíneos . Si el corazón comienza a fallar (una afección conocida como insuficiencia cardíaca congestiva ), los cambios de presión pueden causar retención de líquidos muy severa. En esta afección, la retención de líquidos es visible principalmente en las piernas , los pies y los tobillos , pero también se acumula agua en los pulmones , donde causa tos crónica . Esta afección generalmente se trata con diuréticos ; de lo contrario, la retención de líquidos puede causar problemas respiratorios y un estrés adicional en el corazón. [ 13 ]

Riñones

Otra causa de retención severa de líquidos es la insuficiencia renal , donde los riñones ya no pueden filtrar el líquido de la sangre y convertirlo en orina . La enfermedad renal a menudo comienza con inflamación , por ejemplo, en el caso de enfermedades como el síndrome nefrótico o el lupus . Este tipo de retención de líquidos suele manifestarse con hinchazón en las piernas y los tobillos . [ 14 ]

Hígado

La cirrosis (cicatrización) del hígado es una causa común de edema en las piernas y la cavidad abdominal. [ 14 ]

venas

El linfedema flebético (o flebolinfedema) se observa en la insuficiencia venosa crónica no tratada y es el tipo de edema más común (aprox. 90%). [ 15 ] Es un trastorno venoso/linfático combinado que se origina en venas defectuosas o con fugas que permiten el reflujo sanguíneo ( reflujo venoso ), lo que ralentiza el retorno de la sangre al corazón ( estasis venosa ). La presión venosa en las piernas cambia drásticamente al estar de pie en comparación con estar acostado. La magnitud de la presión depende de la estatura de la persona; en un adulto promedio, es de 8 mm Hg al estar acostado y de 100 mm Hg al estar de pie. [ 16 ]

En la insuficiencia venosa, la estasis venosa produce una presión venosa anormalmente alta (hipertensión venosa) y una mayor permeabilidad de los capilares sanguíneos (hiperpermeabilidad capilar), lo que dificulta el drenaje de la sangre a través del sistema linfático. El sistema linfático elimina lentamente el exceso de líquido y proteínas de las venas de las piernas hacia la parte superior del cuerpo; sin embargo, al no ser tan eficiente como un sistema circulatorio sano, se observa hinchazón (edema), especialmente en los tobillos y las piernas. El aumento crónico de líquido en el sistema linfático y la hiperpermeabilidad capilar provocan una respuesta inflamatoria que conduce a la fibrosis tisular tanto de las venas como del sistema linfático, la apertura de derivaciones arteriovenosas, lo que agrava la condición en un círculo vicioso. [ 15 ] [ 16 ]

Otros

La hinchazón de piernas , pies y tobillos es común al final del embarazo . Este problema se debe en parte al peso del útero sobre las venas principales de la pelvis . Generalmente desaparece después del parto y, por lo general, no es motivo de preocupación, [ 17 ] aunque siempre se debe consultar con un médico.

La falta de ejercicio es otra causa común de retención de líquidos en las piernas. El ejercicio ayuda a las venas de las piernas a trabajar contra la gravedad para devolver la sangre al corazón . Si la sangre circula demasiado despacio y comienza a acumularse en las venas de las piernas , la presión puede expulsar el líquido de los capilares hacia los tejidos. Los capilares pueden romperse, dejando pequeñas marcas de sangre debajo de la piel . Las venas mismas pueden inflamarse, doler y deformarse, una afección conocida como varices .

Causas de edema bilateral de los pies: (tras excluir trastornos cardíacos, renales, hepáticos y tiroideos, desnutrición o malabsorción).

  • Fármacos como bloqueadores de los canales de calcio , gabapentina , pregabalina , AINE , esteroides , inhibidores de la interleucina-6 (por ejemplo, tocilizumab).
  • Insuficiencia crónica de las venas de las piernas (ecografía Doppler de las venas de las piernas: a menudo no aporta información relevante).
  • Movilidad reducida (pacientes geriátricos/ocupacionales/permanecer de pie o sentados en la misma posición durante periodos prolongados) > actividad muscular reducida en la pantorrilla > edema dependiente/edema gravitacional
  • obstrucción de la vena cava inferior y/u otras causas de estasis venosa
  • Fuga capilar: disfunción endotelial aguda, sepsis, dengue, síndrome de fuga capilar sistémica (SCLS), por ejemplo, en gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS) (asociada a hipotensión; acumulación de líquido en el tercer espacio).
  • Edema inflamatorio: vasculitis/artritis (incluso osteoartritis, que puede presentar inflamación leve)/dermatomiositis/paniculitis
  • Disregulación vasomotora como la denervación simpática en la diabetes, lesión de la médula espinal, hemiplejia doble, paraplejia, relacionada con el estrés crónico (actividad simpática > vasoconstricción > estasis venosa; aumento del cortisol).
  • Edema por calor: en pacientes que regresan de climas fríos.
  • Disfunción linfática temprana, incluida la obesidad (también el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)).
  • Otras enfermedades endocrinas: elevación de estrógenos en el síndrome de Cushing/Conn/premenstrual y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (también causa de edema asociado al embarazo).
  • Edema cíclico idiopático (en mujeres)

[ 18 ] La acción musculares necesaria no solo para mantenersanguíneoa través de lasvenas, sino también para estimular elsistema linfáticoLos vuelosde larga duración,el reposo prolongado en cama, la inmovilidad causada poruna discapacidad, etc., son causas potenciales de retención de líquidos. Incluso ejercicios muy sencillos, como rotarlos tobilloso moverlos dedos de los pies,pueden ayudar a reducir el edema periférico. [ 19 ]

Algunos medicamentos son propensos a causar retención de líquidos. Entre ellos se incluyen los estrógenos , incluidos los fármacos para la terapia de reemplazo hormonal o la píldora anticonceptiva oral combinada , [ 20 ] así como los antiinflamatorios no esteroideos y los betabloqueantes . [ 21 ]

La retención de líquidos premenstrual , que causa hinchazón y sensibilidad en los senos , es común. [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]

Mecanismo

Seis factores pueden contribuir a la formación de edema: [ 25 ]

  1. aumento de la presión hidrostática ;
  2. reducción de la presión coloidal u oncótica dentro de los vasos sanguíneos;
  3. aumento de la presión coloidal u oncótica del tejido;
  4. aumento de la permeabilidad de la pared de los vasos sanguíneos (como en el caso de la inflamación );
  5. obstrucción de la eliminación de líquidos en el sistema linfático ;
  6. cambios en las propiedades de retención de agua de los propios tejidos. El aumento de la presión hidrostática suele reflejar la retención de agua y sodio por los riñones. [ 26 ]

La generación de líquido intersticial está regulada por las fuerzas de la ecuación de Starling . [ 27 ] La presión hidrostática dentro de los vasos sanguíneos tiende a hacer que el agua se filtre hacia el tejido. Esto produce una diferencia en la concentración de proteínas entre el plasma sanguíneo y el tejido. Como resultado, la presión coloidal u oncótica del mayor nivel de proteína en el plasma tiende a atraer el agua de vuelta a los vasos sanguíneos desde el tejido. La ecuación de Starling establece que la tasa de fuga de líquido está determinada por la diferencia entre las dos fuerzas y también por la permeabilidad de la pared del vaso al agua, que determina la tasa de flujo para un desequilibrio de fuerzas dado. La mayor parte de la fuga de agua ocurre en capilares o vénulas postcapilares , que tienen una pared de membrana semipermeable que permite que el agua pase más libremente que la proteína. (Se dice que la proteína se refleja y la eficiencia de la reflexión viene dada por una constante de reflexión de hasta 1). Si los espacios entre las células de la pared del vaso se abren, entonces la permeabilidad al agua aumenta primero, pero a medida que los espacios aumentan de tamaño, la permeabilidad a la proteína también aumenta con una disminución en el coeficiente de reflexión. [ 28 ]

Las variaciones en las variables de la ecuación de Starling pueden contribuir a la formación de edemas mediante un aumento de la presión hidrostática dentro del vaso sanguíneo, una disminución de la presión oncótica o un aumento de la permeabilidad de la pared vascular. Esto último tiene dos efectos: permite que el agua fluya con mayor libertad y reduce la diferencia de presión coloidal u oncótica al facilitar la salida de proteínas del vaso.

Otro conjunto de vasos, conocido como sistema linfático, actúa como un "desbordamiento" y puede devolver gran parte del exceso de líquido al torrente sanguíneo . Pero incluso el sistema linfático puede verse sobrecargado, y si hay demasiado líquido o si el sistema linfático está congestionado, este permanecerá en los tejidos, causando hinchazón en las piernas , los tobillos , los pies, el abdomen o cualquier otra parte del cuerpo. [ 29 ]

Biología molecular

El exceso de líquido extracelular (líquido intersticial) en los edemas se debe en gran medida a una mayor permeabilidad de los vasos sanguíneos más pequeños ( capilares ). Esta permeabilidad está modulada por numerosas reacciones bioquímicas en cadena y, por lo tanto, puede verse desequilibrada por múltiples factores. [ 30 ]

En estos procesos participan, entre otras, las proteínas transmembrana ocludina , claudinas , la proteína de unión estrecha ZO-1 , cadherinas , cateninas y actinina , que son dirigidas por cadenas de señalización intracelulares, en particular en conexión con la enzima proteína quinasa C. [ 31 ]

Diagnóstico

El edema puede describirse como edema con fóvea o edema sin fóvea . [ 33 ] El edema con fóvea se produce cuando, tras aplicar presión en una zona pequeña, la hendidura persiste al liberar la presión. El edema periférico con fóvea, como se muestra en la ilustración, es el tipo más común y resulta de la retención de líquidos. Puede ser causado por enfermedades sistémicas, el embarazo en algunas mujeres, ya sea directamente o como consecuencia de una insuficiencia cardíaca , o afecciones locales como varices , tromboflebitis , picaduras de insectos y dermatitis . [ 34 ]

El edema no compresible se observa cuando la indentación no persiste. Se asocia con afecciones como el linfedema , el lipedema y el mixedema .

El edema causado por la desnutrición define el kwashiorkor , una forma aguda de desnutrición proteico-energética infantil caracterizada por edema, irritabilidad, anorexia, dermatosis ulcerativas y un hígado agrandado con infiltrados grasos.

Tratamiento

Un hombre con la cara hinchada
La obstrucción de las venas provoca edema facial al acostarse a dormir.
El mismo hombre sin hinchazón en la cara.
Tras permanecer de pie todo el día, la hinchazón desaparece.

Cuando es posible, el tratamiento consiste en resolver la causa subyacente. Muchos casos de enfermedades cardíacas o renales se tratan con diuréticos . [ 13 ]

El tratamiento también puede incluir la colocación de las partes del cuerpo afectadas para mejorar el drenaje. Por ejemplo, la hinchazón en los pies o los tobillos puede reducirse haciendo que la persona se acueste en la cama o se siente con los pies elevados sobre cojines. Se puede utilizar la compresión neumática intermitente para presurizar el tejido de una extremidad, forzando así a los fluidos —tanto sangre como linfa— a salir de la zona comprimida. [ 35 ]

Referencias

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