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Transferencia de embriones

La transferencia de embriones ( también conocida como TE ) [ 1 ] se refiere a un paso en el proceso de reproducción asistida en el que se colocan embriones en el útero de una he...

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La transferencia de embriones ( también conocida como TE ) [ 1 ] se refiere a un paso en el proceso de reproducción asistida en el que se colocan embriones en el útero de una hembra con la intención de lograr un embarazo . Esta técnica, que se utiliza frecuentemente junto con la fertilización in vitro (FIV), puede emplearse en humanos o en otros animales, y las situaciones y los objetivos pueden variar.

La transferencia de embriones se puede realizar en el día dos o tres durante la etapa de segmentación, o en los días cinco o seis durante la etapa de blastocisto , que se realizó por primera vez en 1984. [ 2 ]

Entre los factores que pueden afectar al éxito de la transferencia embrionaria se incluyen la receptividad endometrial, la calidad del embrión y la técnica de transferencia embrionaria.

Fresco versus congelado

Los embriones pueden ser "frescos" provenientes de óvulos fecundados del mismo ciclo menstrual , o "congelados", es decir, generados en un ciclo anterior y sometidos a criopreservación , descongelándose justo antes de la transferencia, lo que se denomina "transferencia de embriones congelados" (FET). El resultado del uso de embriones criopreservados ha sido uniformemente positivo, sin aumento de defectos congénitos ni anomalías del desarrollo, [ 3 ] incluso entre óvulos frescos y congelados utilizados para la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). [ 4 ] De hecho, las tasas de embarazo aumentan después de la FET, y los resultados perinatales se ven menos afectados, en comparación con la transferencia de embriones en el mismo ciclo en el que se realizó la hiperestimulación ovárica . [ 5 ] Se cree que el endometrio no está óptimamente preparado para la implantación después de la hiperestimulación ovárica, por lo que la transferencia de embriones congelados se realiza en un ciclo separado para centrarse en optimizar las posibilidades de una implantación exitosa. [ 5 ] Los niños nacidos de blastocistos vitrificados tienen un peso al nacer significativamente mayor que los nacidos de blastocistos no congelados. [ 6 ] Al transferir un ovocito congelado-descongelado, la probabilidad de embarazo es esencialmente la misma, ya sea que se transfiera en un ciclo natural o en uno con inducción de la ovulación . [ 7 ]

Probablemente exista poca o ninguna diferencia entre la transferencia de embriones congelados y la de embriones frescos en términos de tasa de nacidos vivos y tasa de embarazos en curso, y el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica puede ser menor utilizando la estrategia de "congelación total". [ 8 ] El riesgo de tener un bebé grande para la edad gestacional y una tasa de natalidad más alta, además de trastornos hipertensivos maternos del embarazo, puede aumentar utilizando una estrategia de "congelación total". [ 8 ] 

Preparación uterina

En el ser humano, el revestimiento uterino ( endometrio ) necesita prepararse adecuadamente para que el embrión pueda implantarse. En un ciclo natural, la transferencia embrionaria se realiza en la fase lútea, cuando el revestimiento está suficientemente poco desarrollado en relación con el nivel de la hormona luteinizante. En un ciclo estimulado o en el que se transfiere un embrión congelado, a la mujer receptora se le pueden administrar primero preparaciones de estrógeno (durante aproximadamente dos semanas), y luego una combinación de estrógeno y progesterona para que el revestimiento se vuelva receptivo al embrión. El tiempo de receptividad se denomina ventana de implantación . Una revisión científica de 2013 concluyó que no es posible identificar un método de preparación del endometrio para la transferencia de embriones congelados como más eficaz que otro. [ 9 ]

También existen evidencias limitadas que respaldan la eliminación del moco cervical antes de la transferencia. [ 10 ]

Momento

La transferencia embrionaria puede realizarse tras distintos periodos de cultivo embrionario , lo que da lugar a diferentes etapas de la embriogénesis . Las principales etapas en las que se realiza la transferencia embrionaria son la etapa de segmentación (días 2 a 4 después de la co-incubación ) o la etapa de blastocisto (días 5 o 6 después de la co-incubación ). [ 11 ]

Debido a que in vivo un embrión en etapa de segmentación aún reside en la trompa de Falopio y se sabe que el entorno nutricional del útero es diferente al de la trompa, se postula que esto puede causar estrés al embrión si se transfiere en el día 3, lo que resultaría en una menor probabilidad de implantación. Un embrión en etapa de blastocisto no presenta este problema, ya que está mejor adaptado al entorno uterino.

Los embriones que alcanzan la etapa celular del día 3 pueden ser analizados para detectar defectos cromosómicos o genéticos específicos antes de una posible transferencia mediante diagnóstico genético preimplantacional (DGP). La transferencia en la etapa de blastocisto confiere un aumento significativo en la tasa de nacimientos vivos por transferencia, pero también conlleva una disminución en el número de embriones disponibles para transferencia y criopreservación embrionaria , por lo que las tasas acumuladas de embarazo clínico aumentan con la transferencia en la etapa de segmentación. [ 7 ]No está claro si existe alguna diferencia en la tasa de nacimientos vivos entre la transferencia en el segundo o tercer día después de la fertilización. [ 12 ]

La gemelaridad monocigótica no aumenta después de la transferencia de blastocistos en comparación con la transferencia de embriones en etapa de segmentación . [ 13 ]

Hay una probabilidad significativamente mayor de parto prematuro ( odds ratio 1,3) y anomalías congénitas ( odds ratio 1,3) entre los nacimientos que han alcanzado la etapa de blastocisto en comparación con la etapa de segmentación. [ 11 ] Debido al aumento de la mortalidad de embriones femeninos, debido a modificaciones epigenéticas inducidas por el cultivo prolongado, [ 14 ] la transferencia de blastocistos conduce a más nacimientos masculinos (56,1% masculinos) en comparación con la transferencia de 2 o 3 días (una proporción sexual normal del 51,5% masculino).

Selección de embriones

Los laboratorios han desarrollado métodos de clasificación para juzgar la calidad de los ovocitos y embriones . Para optimizar las tasas de embarazo , hay evidencia significativa de que un sistema de puntuación morfológica es la mejor estrategia para la selección de embriones. [ 15 ] Desde 2009, cuando se aprobó para uso clínico el primer sistema de microscopía de lapso de tiempo para FIV, los sistemas de puntuación morfocinética han demostrado mejorar aún más las tasas de embarazo . [ 16 ] Sin embargo, cuando se comparan todos los diferentes tipos de dispositivos de imágenes de embriones de lapso de tiempo , con o sin sistemas de puntuación morfocinética , con la evaluación convencional de embriones para FIV, no hay suficiente evidencia de una diferencia en nacimientos vivos, embarazos, muertes fetales o abortos espontáneos para elegir entre ellos. [ 17 ] Un pequeño estudio prospectivo aleatorizado en 2016 informó una peor calidad de los embriones y más tiempo del personal en un dispositivo automatizado de imágenes de embriones de lapso de tiempo en comparación con la embriología convencional. [ 18 ] Se están realizando esfuerzos activos para desarrollar un análisis de selección de embriones más preciso basado en Inteligencia Artificial y Aprendizaje Profundo. El algoritmo de clasificación inteligente de embriones (ERICA), [ 19 ] es un claro ejemplo. Este software de aprendizaje profundo sustituye las clasificaciones manuales por un sistema de clasificación basado en el estado genético predicho de cada embrión de forma no invasiva. [ 20 ] Aún hay estudios pendientes en esta área y los estudios de viabilidad actuales respaldan su potencial. [ 21 ]

Procedimiento

El procedimiento de transferencia embrionaria comienza con la colocación de un espéculo en la vagina para visualizar el cuello uterino, el cual se limpia con solución salina o medio de cultivo. Se carga un catéter de transferencia con los embriones y se entrega al médico tras confirmar la identidad de la paciente. El catéter se inserta a través del canal cervical y se avanza hasta la cavidad uterina. [ 22 ] Se utilizan varios tipos de catéteres para este proceso; sin embargo, existen evidencias sólidas de que el uso de un catéter de transferencia blando, en comparación con uno rígido, puede aumentar las probabilidades de embarazo clínico. [ 23 ]

Existe evidencia sólida y consistente del beneficio de la guía ecográfica , [ 10 ] es decir, realizar una ecografía abdominal para asegurar la colocación correcta, que es de 1 a 2  cm del fondo uterino. [ 24 ] Existe evidencia de un aumento significativo en el embarazo clínico utilizando guía ecográfica en comparación con solo "tacto clínico", así como realizar la transferencia con medios de transferencia enriquecidos con ácido hialurónico. [ 25 ] Generalmente no se requiere anestesia. Las transferencias de un solo embrión en particular requieren exactitud y precisión en la colocación dentro de la cavidad uterina. El objetivo óptimo para la colocación del embrión, conocido como punto de máximo potencial de implantación (MIP), se identifica mediante ecografía 3D/4D. [ 26 ] Sin embargo, existe evidencia limitada que respalda la deposición de embriones en la porción media del útero. [ 10 ] [ 25 ]

Después de la inserción del catéter, el contenido se expulsa y los embriones se depositan. La evidencia limitada respalda la realización de transferencias de prueba antes de realizar el procedimiento con embriones. [ 10 ] Después de la expulsión, el tiempo que el catéter permanece dentro del útero no tiene efecto en las tasas de embarazo. [ 27 ] La evidencia limitada sugiere evitar la presión negativa del catéter después de la expulsión. [ 10 ] Después de la retirada, el catéter se entrega al embriólogo, quien lo inspecciona para detectar embriones retenidos.

En el proceso de transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT, por sus siglas en inglés), los óvulos se extraen de la mujer, se fertilizan y luego se colocan en las trompas de Falopio de la mujer en lugar de en el útero.

Número de embrión

Un problema importante es cuántos embriones se deben transferir, ya que la colocación de múltiples embriones conlleva el riesgo de un embarazo múltiple. Si bien en el pasado los médicos colocaban múltiples embriones para aumentar la probabilidad de embarazo, este enfoque ha caído en desuso. Las sociedades profesionales y las legislaturas de muchos países han emitido directrices o leyes para restringir esta práctica. [ 28 ] Existe evidencia baja a moderada de que realizar una transferencia de dos embriones durante un ciclo logra una tasa de nacidos vivos más alta que la transferencia de un solo embrión; pero realizar dos transferencias de un solo embrión en dos ciclos tiene la misma tasa de nacidos vivos y evitaría los embarazos múltiples. [ 29 ]

El número adecuado de embriones a transferir depende de la edad de la mujer, de si se trata del primer, segundo o tercer ciclo completo de FIV y de si hay embriones de alta calidad disponibles. Según una guía del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) de 2013, el número de embriones transferidos en un ciclo debe elegirse como en la siguiente tabla: [ 30 ]

e-SET

La técnica de seleccionar un solo embrión para transferir a la mujer se llama transferencia electiva de un solo embrión ( e-SET ) o, cuando los embriones están en la etapa de blastocisto, también puede llamarse transferencia electiva de un solo blastocisto (eSBT) . [ 31 ] Reduce significativamente el riesgo de embarazos múltiples, en comparación con, por ejemplo, la transferencia de dos embriones (DET) o la transferencia de dos blastocistos (2BT), con una tasa de gemelos de aproximadamente 3,5% en sET en comparación con aproximadamente 38% en DET, [ 32 ] o 2% en eSBT en comparación con aproximadamente 25% en 2BT. [ 31 ] Al mismo tiempo, las tasas de embarazo no son significativamente menores con eSBT que con 2BT. [ 31 ] Es decir, la tasa acumulada de nacidos vivos asociada con la transferencia de un solo embrión fresco seguida de una transferencia de un solo embrión congelado y descongelado es comparable con la que se obtiene después de un ciclo de transferencia de dos embriones frescos. [ 12 ] Además, SET tiene mejores resultados en términos de edad gestacional media al parto, modo de parto, peso al nacer y riesgo de necesidad de unidad de cuidados intensivos neonatales que DET. [ 32 ] e-SET de embriones en la etapa de segmentación reduce la probabilidad de nacimiento vivo en un 38% y de parto múltiple en un 94%. [ 33 ] La evidencia de ensayos controlados aleatorizados sugiere que aumentar el número de intentos de e-SET (frescos y/o congelados) resulta en una tasa acumulada de nacimientos vivos similar a la de DET. [ 33 ]

El uso de la transferencia de un solo embrión es más frecuente en Suecia (69,4 %), pero tan bajo como el 2,8 % en Estados Unidos. El acceso a financiación pública para las técnicas de reproducción asistida, la disponibilidad de buenas instalaciones de criopreservación , la educación efectiva sobre los riesgos del embarazo múltiple y la legislación parecen ser los factores más importantes para el uso regional de la transferencia de un solo embrión. [ 34 ] Además, la elección personal juega un papel importante, ya que muchas parejas con problemas de fertilidad tienen una fuerte preferencia por los gemelos. [ 34 ]

Procedimientos complementarios

No está claro si el uso del cierre mecánico del canal cervical después de la transferencia de embriones tiene algún efecto. [ 35 ]

Existe evidencia considerable de que el reposo prolongado en cama (más de 20 minutos) después de la transferencia de embriones se asocia con menores probabilidades de embarazo clínico. [ 36 ]

El uso de ácido hialurónico como medio de adhesión para el embrión puede aumentar las tasas de nacimientos vivos. [ 35 ] Es posible que no haya ningún beneficio o muy poco al tener la vejiga llena, la eliminación del moco cervical o el lavado de la cavidad endometrial o endocervical en el momento de la transferencia embrionaria. [ 35 ] Los antibióticos coadyuvantes en forma de amoxicilina más ácido clavulánico probablemente no aumentan la tasa de embarazo clínico en comparación con la ausencia de antibióticos. [ 35 ] El uso de Atosibán, G-CSF y hCG alrededor del momento de la transferencia embrionaria mostró una tendencia hacia un aumento en la tasa de embarazo clínico. [ 37 ]

Para la transferencia de embriones congelados y descongelados o la transferencia de embriones provenientes de donación de óvulos , no se requiere hiperestimulación ovárica previa en la receptora antes de la transferencia, la cual puede realizarse en ciclos ovulatorios espontáneos. Sin embargo, también existen varios protocolos para transferencias de embriones congelados y descongelados, como protocolos con hiperestimulación ovárica y protocolos en los que el endometrio se prepara artificialmente con estrógeno y/o progesterona . No hay evidencia de que alguno de estos métodos sea mejor o peor que otro, ni que sea más o menos dañino. [ 38 ] Para la donación de óvulos , hay evidencia de una menor tasa de embarazo y una mayor tasa de cancelación de ciclo cuando la suplementación con progesterona en la receptora se inicia antes de la extracción de ovocitos de la donante, en comparación con iniciarla el día de la extracción de ovocitos o el día después. [ 7 ]

El líquido seminal contiene varias proteínas que interactúan con las células epiteliales del cuello uterino y el útero , induciendo tolerancia inmunitaria gestacional activa . Se observan mejoras significativas en los resultados cuando las mujeres se exponen al plasma seminal en el momento de la transferencia embrionaria, con significación estadística para el embarazo clínico , pero no para el embarazo en curso ni para las tasas de nacimientos vivos , según los datos limitados disponibles. [ 39 ]

Hacer un seguimiento

Las pacientes suelen comenzar el tratamiento con progesterona después de la extracción de óvulos (también llamados ovocitos). Si bien las inyecciones intramusculares diarias de progesterona en aceite (PIO) han sido la vía de administración estándar, estas inyecciones no están aprobadas por la FDA para su uso durante el embarazo. Un metaanálisis reciente demostró que la vía intravaginal, con una dosis y frecuencia de administración adecuadas, es equivalente a las inyecciones intramusculares diarias. [ 40 ] Además, un estudio reciente de casos emparejados que comparó la progesterona vaginal con las inyecciones de PIO mostró que las tasas de nacimientos vivos fueron prácticamente idénticas con ambos métodos. [ 41 ] Una duración de la administración de progesterona de 11 días resulta en tasas de natalidad casi iguales a las de duraciones más largas. [ 42 ]

En algunos casos, a las pacientes también se les administra medicación con estrógenos después de la transferencia embrionaria. La prueba de embarazo se realiza normalmente dos semanas después de la extracción de los óvulos.

Historia

La primera transferencia de un embrión de un ser humano a otro que resultó en un embarazo se informó en julio de 1983 y posteriormente condujo al anuncio del primer nacimiento humano el 3 de febrero de 1984. [ 43 ] Este procedimiento se realizó en el Centro Médico Harbor UCLA [ 44 ] bajo la dirección del Dr. John Buster y la Facultad de Medicina de la Universidad de California en Los Ángeles.

En el procedimiento, un embrión que apenas comenzaba a desarrollarse fue transferido de una mujer en quien había sido concebido mediante inseminación artificial a otra mujer que dio a luz al bebé 38 semanas después. El esperma utilizado en la inseminación artificial provenía del esposo de la mujer que dio a luz al bebé. [ 45 ] [ 46 ]

Este avance científico estableció estándares y se convirtió en un factor de cambio para las mujeres con infertilidad y para aquellas que no deseaban transmitir trastornos genéticos a sus hijos. La transferencia de embriones donados ha brindado a las mujeres un mecanismo para concebir y dar a luz a un niño con la composición genética de su esposo. Si bien la transferencia de embriones donados, tal como se practica hoy en día, ha evolucionado desde el método no quirúrgico original, actualmente representa aproximadamente el 5 % de los nacimientos registrados por fertilización in vitro.

Antes de esto, miles de mujeres infértiles tenían la adopción como única vía para ser madres. Esto sentó las bases para un diálogo abierto y sincero sobre la donación y transferencia de embriones. Este avance ha propiciado que la donación de embriones humanos se convierta en una práctica común, similar a otras donaciones como la de sangre y órganos. El anuncio fue cubierto por los principales medios de comunicación y generó un debate constructivo sobre esta práctica, que impactó el futuro de la medicina reproductiva al crear una plataforma para mayores avances en la salud de la mujer.

Este trabajo estableció la base técnica y el marco jurídico-ético que rodea el uso clínico de la donación de ovocitos y embriones humanos , una práctica clínica generalizada que ha evolucionado en los últimos 25 años. [ 45 ] [ 46 ]

Eficacia

La transferencia de embriones frescos en etapa de blastocisto (días 5 a 6) parece ser más efectiva que la transferencia en etapa de segmentación (días 2 o 3) en técnicas de reproducción asistida . Para mujeres con buen pronóstico de embarazo, la tasa de nacidos vivos parece ser mayor con la transferencia de embriones en etapa de blastocisto que en etapa de segmentación. Esto significa que si el 39% de las mujeres logran el embarazo después de la transferencia de embriones frescos en etapa de segmentación, entre el 43% y el 48% probablemente lo lograrán con la transferencia en etapa de blastocisto. Podría ser que la transferencia de embriones frescos aumente la tasa de nacidos vivos. [ 47 ] Una revisión sistemática reciente mostró que, junto con la selección del embrión, las técnicas seguidas durante el procedimiento de transferencia pueden resultar en un embarazo exitoso. Las siguientes intervenciones están respaldadas por la literatura para mejorar las tasas de embarazo:

• Guía ecográfica abdominal para la transferencia embrionaria

• Eliminación del moco cervical

• Uso de catéteres blandos para la transferencia de embriones

• Colocación de la punta del transductor de embriones en la zona superior o media (central) de la cavidad uterina, a más de 1  cm del fondo uterino, para la expulsión del embrión.

• Deambulación inmediata una vez finalizado el procedimiento de transferencia de embriones [ 48 ]

Transferencia de embriones en animales

Las técnicas de transferencia de embriones permiten que el ganado hembra de alta calidad tenga una mayor influencia en el avance genético de un rebaño o manada, de manera similar a como la inseminación artificial ha permitido un mayor uso de sementales superiores. [ 49 ] La transferencia de embriones también permite el uso continuo de animales como las yeguas de competición para seguir entrenando y participando en exhibiciones, a la vez que producen potros . Los aspectos epidemiológicos generales de la transferencia de embriones indican que esta brinda la oportunidad de introducir material genético en poblaciones de ganado, reduciendo considerablemente el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. Los recientes avances en la determinación del sexo de los embriones antes de la transferencia e implantación tienen un gran potencial en la industria láctea y otras industrias ganaderas. [ 50 ]

La transferencia de embriones también se utiliza en ratones de laboratorio . Por ejemplo, los embriones de cepas genéticamente modificadas, difíciles de criar o costosos de mantener, pueden almacenarse congelados y solo descongelarse e implantarse en una hembra pseudopreñada cuando sea necesario.

El 19 de febrero de 2020, nació en el zoológico de Columbus, Ohio, la primera pareja de cachorros de guepardo concebidos mediante transferencia de embriones de una madre guepardo sustituta. [ 51 ]

Transferencia de embriones congelados en animales

Embriones bovinos in vitro.

El desarrollo de varios métodos de criopreservación de embriones bovinos [ 52 ] [ 53 ] mejoró considerablemente la técnica de transferencia de embriones, convirtiéndola en una tecnología eficiente que ya no depende de la disponibilidad inmediata de receptores adecuados. Las tasas de gestación son solo ligeramente inferiores a las obtenidas con embriones frescos. [ 54 ] Recientemente, el uso de crioprotectores como el etilenglicol ha permitido la transferencia directa de embriones bovinos. [ 55 ] [ 56 ] El primer ternero bovino mestizo vivo del mundo producido en condiciones tropicales mediante Transferencia Directa (DT) de un embrión congelado en un medio de congelación de etilenglicol nació el 23 de junio de 1996. El Dr. Binoy Sebastian Vettical de Kerala Livestock Development Board Ltd produjo el embrión almacenado congelado en un medio de congelación de etilenglicol mediante la técnica de congelación lenta programable (SPF) y lo transfirió directamente al ganado receptor inmediatamente después de descongelar la paja congelada en agua para el nacimiento de este ternero. En un estudio, embriones bovinos mestizos producidos in vivo y almacenados congelados en un medio de congelación con etilenglicol se transfirieron directamente a receptoras en condiciones tropicales y se logró una tasa de gestación del 50 por ciento. [ 57 ] En una encuesta de la industria de transferencia de embriones de América del Norte, las tasas de éxito de la transferencia de embriones mediante transferencia directa fueron tan buenas como las obtenidas con glicerol . [ 58 ] Además, en 2011, más del 95 % de los embriones congelados y descongelados se transfirieron mediante transferencia directa. [ 59 ]

Referencias

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  • Cómo funciona la transferencia de embriones como parte del tratamiento de fertilidad.
  • El proceso de transferencia de blastocistos: una forma de transferencia de embriones.
  • Sitio web One at a time: beneficios de la transferencia de un solo embrión