Programa para la enfermedad renal en etapa terminal

En 1972, el Congreso de los Estados Unidos aprobó una ley que autorizaba el Programa de Enfermedad Renal Terminal ( ESRD , por sus siglas en inglés) dentro de Medicare . La Sección 299I de la Ley Pública 92-603, aprobada el 30 de octubre de 1972, extendió la cobertura de Medicare a los estadounidenses que padecían enfermedad renal crónica (ERC) en etapa cinco y que cumplían con los requisitos de historial laboral de Medicare. El programa se puso en marcha el 1 de julio de 1973. Anteriormente, solo las personas mayores de 65 años podían acceder a los beneficios de Medicare. Este derecho es prácticamente universal y cubre a más del 90 % de todos los ciudadanos estadounidenses con ERC grave. ^{[ 1 ]}

La unidad de pago de Medicare es una tarifa compuesta por tratamiento de diálisis . El sistema de pago de tarifa compuesta para la enfermedad renal terminal (ESRD) difiere de la mayoría de los demás sistemas de pago prospectivo porque existe una única categoría de producto para definir el servicio que Medicare adquiere. Si bien se requieren diferentes equipos, suministros y mano de obra para la hemodiálisis y la diálisis peritoneal, el sistema actual no diferencia el pago según el método de diálisis, la ubicación (domicilio o centro) o el equipo utilizado.

La tarifa compuesta tiene como objetivo cubrir todos los costos operativos y de capital en los que incurrirían los proveedores eficientes al brindar diálisis en centros ambulatorios o en los hogares de los beneficiarios. La tarifa compuesta base a partir de 2006El costo es de $130 para centros de diálisis independientes. Medicare limita sus pagos a estos centros a una cantidad equivalente a tres sesiones de diálisis por semana. Si bien la diálisis domiciliaria puede administrarse con mayor frecuencia, Medicare no la reembolsa en su totalidad.

Un pago adicional complementa la tarifa compuesta. Representa parte de las ganancias previamente asociadas con los pagos por medicamentos facturables por separado. La Ley de Seguridad Social (Sección 1881(b)), enmendada por la Sección 623 de la Ley de Mejora y Modernización de Medicamentos Recetados de Medicare de 2003 , ordenó revisiones al sistema de pago de la tarifa compuesta, así como al pago por medicamentos facturables por separado suministrados por centros de diálisis. Existe una actualización anual del pago adicional que es determinada administrativamente por CMS . El Registro del Congreso 5827 actualiza el pago adicional por medicamentos. Para 2008El pago adicional por medicamentos a la tasa de pago compuesta aumentó del 14,9 por ciento al 15,5 por ciento. ^{[ 2 ]}

Además del ajuste del pago adicional, que se aplica a nivel nacional, la tasa compuesta se ajusta al alza o a la baja mediante un ajuste salarial geográfico. (Todos los beneficiarios de una unidad determinada tendrían el mismo ajuste salarial geográfico). El ajuste final se basa en la complejidad de los casos; ciertas características de los beneficiarios activan ajustes en la tasa compuesta. Estos se basan en la edad (<18, 18–44, 45–59, 60–69, 70–79, ≥80 años), la superficie corporal y el índice de masa corporal. ^{[ 1 ]}

La disposición de Medicare como pagador secundario del programa ESRD (también conocida como Período de Coordinación de ESRD) se promulgó como parte de la Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria de 1981. El MSP prevé un período de coordinación de beneficios entre Medicare y los planes de seguro médico privados para las personas con derecho a Medicare únicamente por padecer ESRD. Si una persona tiene derecho a Medicare debido a ESRD y está cubierta por un Plan de Salud Grupal para Empleadores (EGHP), el EGHP es el primer pagador (primario) durante los primeros treinta meses. La legislación de 1981 creó un período de MSP de dieciocho meses; la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 extendió este período a treinta meses. El EGHP es el principal independientemente del número de empleados o del estado laboral del beneficiario de Medicare. ^{[ 3 ]}

• Reembolso por hemodiálisis, Peter B. DeOreo. Archivado el 25 de septiembre de 2006 en Wayback Machine .