Hispanopedia WikiLas limas y ensanchadores endodónticos son instrumentos quirúrgicos que utilizan los dentistas para realizar tratamientos de conducto radicular . Estas herramientas se emplean para limpiar y dar forma al conducto radicular , con el objetivo de realizar una limpieza quimiomecánica completa hasta el foramen apical . Esta preparación facilita la desinfección química hasta una longitud adecuada y, además, proporciona una forma propicia para la obturación (relleno del conducto).
Archivos manuales
Las limas manuales permiten percibir sensaciones táctiles al limpiar o dar forma a los conductos radiculares. Esto permite al dentista sentir cambios en la resistencia o la angulación, lo que ayuda a determinar la curvatura, la calcificación o las alteraciones anatómicas, aspectos que las radiografías bidimensionales no siempre detectan. Esta información puede ser útil para definir estrategias de tratamiento o evitar complicaciones antes de utilizar instrumentos rotatorios.
Archivos de tipo K
El filo de las limas tipo K está formado por cuadrados retorcidos de aleación de acero inoxidable . La lima K-flex se diferencia por tener una sección transversal en forma de rombo y una mayor flexibilidad en comparación con las limas K tradicionales. [ 1 ]
archivos de tipo C
Las limas C son más rígidas que las limas K y se recomiendan para conductos calcificados y aquellos que son curvos y estrechos. [ 2 ]
Limas de níquel-titanio
La aleación de níquel-titanio es superelástica, lo que le permite soportar mayores tensiones que el acero inoxidable; por lo tanto, las limas tienen un menor riesgo de fractura. Además, posee la característica de "memoria de forma", que le permite recuperar su forma original mediante calentamiento tras la tensión. Esto reduce el riesgo de deformación dentro del conducto radicular, ya que no existen fuerzas de compresión ni de tensión.
La superelasticidad permite un aumento de la conicidad (entre un 4 % y un 8 %) en comparación con el acero inoxidable. Esto facilita una conicidad adecuada del conducto radicular, lo que reduce el tiempo de preparación y la cantidad de limas necesarias. Además, la superelasticidad disminuye el riesgo de perforación y desplazamiento apical.
Existen numerosas limas de níquel-titanio. Estas limas pueden utilizarse en sistemas rotatorios o manualmente para un mayor control.
Técnicas de uso
Técnica de cuerda y limado circunferencial del reloj
El uso de la lima se realiza con un movimiento de vaivén, como al dar cuerda a un reloj, con una ligera presión apical. Esto permite que la lima desbride eficazmente la dentina del conducto radicular al descender lentamente por él.
En el caso de las limas tipo K, una vez que la lima ha alcanzado la longitud de trabajo deseada, se utiliza una acción de empuje y tracción alrededor de la circunferencia del conducto, manteniendo el contacto con la pared del conducto únicamente en la carrera de salida para minimizar la obstrucción apical por residuos.
La técnica de fuerza equilibrada
Esta es la técnica más utilizada y especialmente buena para trabajar con conductos curvos. [ 3 ]
Las limas utilizadas para esta técnica deben ser flexibles y no cortantes. La lima se gira 60 grados en el sentido de las agujas del reloj dentro del conducto cuando se siente una ligera resistencia. Luego, se gira 360 grados en sentido contrario a las agujas del reloj para recoger la dentina en las estrías creadas durante la primera rotación. Esto debe repetirse no más de tres veces antes de retirar la lima, limpiarla e irrigar el sistema de conductos antes de reinsertarla. [ 4 ]
Archivos de Hedstrom
La sección transversal de una lima Hedstrom (lima H) está formada por una secuencia continua de conos. Son muy afiladas y tienen una punta cortante. Su uso mediante la técnica de empuje y tracción permite una limpieza profunda del conducto radicular. No deben rotarse más de 30 grados, ya que son estrechas y propensas a fracturarse. También se utilizan para la eliminación de materiales de obturación del conducto radicular, como la gutapercha, durante tratamientos de conducto secundarios.
Brocha con púas
Esta lima se utiliza para eliminar el tejido pulpar (extirpación) durante el tratamiento de conductos radiculares. Posee puntas afiladas que permiten acceder al tejido pulpar y eliminarlo eficazmente. Estas limas no se utilizan para dar forma al conducto radicular.
Normalización de instrumentos (ISO)
Los mangos de los instrumentos ISO están codificados por colores y se ofrecen en tres longitudes diferentes: 21 mm, 25 mm y 31 mm. La longitud adicional corresponde a un vástago sin capacidad de corte. Esta longitud extra resulta especialmente útil para los dientes posteriores, donde el acceso y la visibilidad son limitados.
Las limas ISO están fabricadas en acero inoxidable. Esto puede ser útil en limas pequeñas (<20), pero las limas más grandes presentan mayor rigidez, lo que puede provocar errores durante el procedimiento. En tamaños pequeños, las limas se pueden precurvar, lo que supone una gran ventaja para el desbridamiento de raíces con curvaturas pronunciadas. Su rigidez también resulta ventajosa en conductos radiculares calcificados durante las etapas iniciales del desbridamiento.
Las limas de acero inoxidable ISO disponibles actualmente en el mercado incluyen K-Flex, K-Flexofile y Hedström, en las que el tamaño y la conicidad de la punta están estandarizados.
Las limas manuales con norma ISO tienen una conicidad estandarizada del 2%, lo que equivale a un aumento de 0,02 mm en el diámetro por cada milímetro de lima. Esta conicidad estandarizada permite calcular el diámetro de cualquier lima de acero inoxidable en cualquier punto. La conicidad del 2% significa que el diámetro aumenta 0,02 mm por cada milímetro de lima (movida en dirección coronal). El punto más apical de cualquier lima se considera D0 , por lo que al desplazarse 1 mm en dirección coronal se llega a D1 , y así sucesivamente, hasta D16, ya que todas las limas tienen una superficie de corte de 16 mm.
Por ejemplo, una lima ISO K de tamaño 25 tiene un valor D 0 de 0,25 mm de diámetro en su punta. Si se desplazara 6 mm coronalmente en esta lima desde D 0 , el diámetro de la sección transversal sería:
0,25 mm + (6 mm x 0,02 mm) = 0,37 mm
Serie Protaper
La gama de limas está disponible en versiones manuales y rotatorias. Las primeras limas de la serie se denominan SX, S1 y S2. Estas se utilizan para mejorar el acceso a los conductos creando primero una abertura coronal en la técnica de corona-ápice.
- Archivos SX: valor D0 de 0,19 mm
- Archivos S1: valor D0 de 0,17 mm
- Archivos S2: valor D0 de 0,20 mm
Las limas SX se suelen usar primero, ya que tienen una longitud total más corta (19 mm) y, por lo tanto, son adecuadas en casos de espacio reducido. El conducto se prepara en los dos tercios coronales con estas limas como parte de la técnica de preparación descendente.
Posteriormente, se utilizan limas denominadas F1, F2, F3, etc., con valores D0 crecientes. Estas se utilizan para dar forma al conducto.
- Archivos F1: valor D0 de 0,20 mm
- Archivos F2: valor D0 de 0,25 mm
- Archivos F3: valor D0 de 0,30 mm, etc.
Entre cada una de estas limas de acabado, debe recapitular el conducto con la lima K correspondiente (con el mismo valor D0). Esto evita errores de procedimiento, confirma que el conducto permanece permeable y previene la acumulación de virutas de dentina en su interior. Realice una irrigación abundante entre cada lima.
Filetes rotatorios
La introducción del níquel-titanio en odontología ha permitido el uso de sistemas rotatorios para la preparación segura y predecible de conductos radiculares. Se sabe que la instrumentación rotatoria ofrece una mayor eficiencia de corte en comparación con las técnicas de limado manual. Es recomendable utilizar un motor endodóntico eléctrico específico, donde el torque y la velocidad se pueden controlar fácilmente según el sistema elegido. A pesar de las ventajas de los sistemas rotatorios, siempre se recomienda crear una vía de acceso con limas manuales en cada conducto antes de la instrumentación rotatoria. Existen numerosos tipos de limas rotatorias disponibles en el mercado, incluyendo una variedad de sistemas de diferentes fabricantes.
Sistemas alternativos
Los sistemas recíprocos implican la rotación de la lima tanto en sentido antihorario como horario. Esto es similar al mecanismo de "fuerza equilibrada" utilizado con las limas manuales. Cuando la lima se utiliza en sentido antihorario, entra en contacto con la dentina y, acto seguido, gira rápidamente en sentido horario antes de volver a entrar en contacto con la pared del conducto radicular y cortar la dentina. Entre los beneficios de un sistema recíproco se incluyen:
- Menor riesgo de fallo cíclico
- Menor riesgo de fallo por torsión
- Protocolo sencillo con una sola lima (pequeña, regular o grande según el tamaño del conducto), por lo tanto, más rentable.
Archivos autoajustables
Se han desarrollado sistemas de limas autoajustables para superar las complicaciones que surgen debido a la anatomía compleja y las configuraciones de los conductos radiculares. Estas limas se utilizan en una pieza de mano rotatoria y consisten en una celosía flexible y delgada de NiTi con un centro hueco que se adapta tridimensionalmente a la forma de un conducto radicular determinado, incluyendo su sección transversal . [ 5 ] Las limas se operan con un movimiento vibratorio de entrada y salida, con irrigación continua de desinfectante suministrada por una bomba peristáltica a través de la lima hueca. [ 6 ] Se elimina una capa uniforme de dentina de toda la circunferencia del conducto radicular, logrando así los objetivos principales del tratamiento de conductos radiculares al tiempo que se preserva la dentina radicular restante. [ 7 ] El efecto de limpieza 3D de la lima, combinado con el irrigante fresco, da como resultado conductos limpios, lo que a su vez facilita una mejor obturación. [ 5 ] Una desinfección más eficaz de los conductos radiculares plano-ovalados es otro objetivo que se logra simultáneamente. [ 8 ]
Archivos D
Las limas D son una selección de limas rotatorias personalizadas que se utilizan comúnmente en casos de retratamiento para la eliminación eficiente de gutapercha . Se utilizan secuencialmente para eliminar el material de obturación de la raíz coronal (D1), media (D2) y apical (D3) de manera más eficiente antes de la conformación final con instrumentos convencionales. La lima D1 tiene 16 mm de longitud con una punta cortante para enganchar el material de obturación en el conducto. Las limas D2 y D3 tienen 18 mm y 22 mm de longitud respectivamente; ambas no son cortantes y su objetivo es no eliminar la dentina remanente de las paredes del conducto durante el proceso. [ 1 ]
Legislación sobre productos de un solo uso (en el Reino Unido)
En 2007, se publicó en el BDJ una nueva legislación que documentaba el posible riesgo de transmisión de la enfermedad priónica a través de limas/escariadores endodónticos durante el tratamiento de conductos radiculares . [ 9 ] Las conclusiones fueron tales que no existía un riesgo significativo asociado, pero se introdujo la implementación de instrumentos de un solo uso para tomar todas las precauciones posibles. Esto se debió principalmente a que la forma y la superficie relativa de las limas dificultaban enormemente la desinfección y esterilización completas.
Mecanismos de fallo
La instrumentación de los sistemas de conductos radiculares (SCR) puede dar lugar a errores de procedimiento, como la formación de escalones, la perforación del conducto y la desviación del ápice, todos los cuales pueden resolverse con cierto éxito mediante técnicas correctivas manuales. Sin embargo, la fractura de la lima, es decir, la rotura del instrumento dentro del conducto, es el error de procedimiento más preocupante y problemático, siendo los instrumentos endodónticos fracturados el objeto que se encuentra con mayor frecuencia en los SCR. Se ha observado que la incidencia de fractura de lima oscila entre el 0,25 % y el 6 % de los casos. La fractura de la lima crea una obstrucción dentro del conducto, impidiendo una limpieza y conformación adecuadas del mismo, tanto en la obstrucción como más allá de ella, así como un llenado insuficiente de los SCR. Esto puede conducir, en última instancia, al fracaso del tratamiento endodóncico, dependiendo de la ubicación de la fractura de la lima dentro de los SCR.
La causa de la fractura de los instrumentos se puede dividir en diferentes factores: operador/técnica, anatomía e instrumento.
Fatiga cíclica
Es decir, la falta de flexibilidad de los instrumentos al navegar por conductos particularmente curvos. Cuanto más curvo sea el conducto, mayor será la fatiga cíclica a la que se somete el instrumento, ya que experimenta esfuerzos repetitivos de tracción y compresión al girar, independientemente de la flexibilidad de la aleación. El precurvado de las limas de acero inoxidable para la navegación de conductos las endurece, haciéndolas más frágiles y, por lo tanto, más propensas a fracturarse. Dichas limas tampoco deben girarse en sentido antihorario, ya que esto también puede provocar una fractura frágil, especialmente cuando hay un torque elevado. Las limas de NiTi se han diseñado con mayor flexibilidad para la navegación de conductos; sin embargo, esto no elimina por completo la posibilidad de que se rompan. Las limas de NiTi experimentan fatiga cíclica debido a un cambio en la estructura cristalina de la lima bajo tensión, lo que provoca que la aleación se vuelva más frágil.
fatiga por flexión
Es decir, el uso excesivo de la lima. Se puede suponer que cuanto más se usa una lima, mayor es el riesgo de que se fracture. Sin embargo, no se puede determinar un número específico de usos ni predecir cuándo se va a romper. La introducción de limas desechables ha reducido este riesgo en cierta medida, pero es fundamental inspeccionar las limas periódicamente al retirarlas de los conductos para detectar posibles daños. El problema surge cuando las limas se fracturan sin que haya ningún signo visible de daño.
fatiga torsional
El torque se refiere a la fuerza necesaria para que un instrumento continúe girando al encontrar fuerzas de fricción. Una lima puede adherirse a la pared del conducto radicular apicalmente debido a que su diámetro es mayor que el del conducto, lo que provoca fricción. Si las fuerzas de rotación persisten, el torque puede alcanzar un nivel crítico y la lima se fracturará. El torque generado en conductos más pequeños será mayor que en conductos más grandes, ya que las limas se adhieren a las paredes del conducto con mayor facilidad por fricción. Cuanto mayor sea el diámetro del instrumento, mayor será la fuerza que puede soportar, aunque requiera un mayor torque; sin embargo, será menos resistente a la fatiga cíclica. La fatiga torsional puede limitarse mediante la creación de una vía de deslizamiento y la adopción de la técnica de corona hacia abajo para reducir las fuerzas de fricción.
Defectos intrínsecos de los archivos
Tenga cuidado con los defectos superficiales derivados de la fabricación de las limas, que pueden propagarse por fatiga, generando concentraciones de tensión y, en última instancia, provocando la fractura. Esto es especialmente cierto en el caso de las limas de NiTi, que se fabrican mediante el fresado de piezas de aleación con tecnología CAD-CAM, a diferencia del acero inoxidable, que se fabrica mediante torsión. Las estrías de corte más profundas también generan concentraciones de tensión.
Fractura relacionada con el operador
La fractura de la lima puede atribuirse a la habilidad y la técnica de instrumentación empleadas por el operador. Con mayor frecuencia, la fractura se debe a la forma de uso del instrumento, más que a la cantidad de veces que se ha utilizado, por ejemplo, debido a una sobrecarga. Debe evitarse la inserción agresiva de instrumentos en los conductos, ya que esto aumenta la fricción entre las paredes del conducto y la lima. La evidencia muestra que la instrumentación manual conlleva un menor riesgo de fractura de la lima en comparación con la rotatoria, lo que puede atribuirse a una mayor velocidad de rotación, que atenúa los efectos de la fatiga cíclica. Por lo tanto, al utilizar motores eléctricos con instrumentos rotatorios, se recomienda un concepto de baja velocidad y bajo torque.
Minimizar el riesgo de separación
- Radiografías con el ángulo adecuado para determinar la curvatura del conducto (sin embargo, esta será una representación 2D de un sistema 3D).
- Diseño de la cavidad de acceso (acceso en línea recta) y trayectoria de deslizamiento.
- Secuencia de instrumentación Crown Down para minimizar la fricción
- Humedezca los conductos para lubricarlos, pero tenga cuidado con el riesgo de corrosión de los instrumentos de acero inoxidable debido a los irrigantes utilizados en los conductos, por ejemplo, con EDTA o hipoclorito de sodio.
- Inspección periódica de archivos antes y durante la instrumentación.
- Ajuste los motores eléctricos a un par motor bajo (siga las instrucciones del fabricante para conocer la velocidad y el par motor recomendados).
Referencias
- 1 2 Patel, S. Barnes, J (2013). Los principios de la endodoncia. 2.ª ed. Oxford: Oxford University Press. 69-72.
- ↑ Peter Mann DDS, FOCOI, FAGD https://www.perioimplantadvisory.com/articles/2015/10/step-by-step-procedure-to-simplified-and-efficient-root-canal-techniques.html
- ↑ "Endodoncia: Parte 7 Preparación del conducto radicular" . British Dental Journal . Consultado el 21 de noviembre de 2017 .
- ↑ "Endodoncia: Parte 7 Preparación del conducto radicular" . British Dental Journal . Consultado el 21 de noviembre de 2017 .
- 1 2 Metzger, Zvi; Teperovich, Ehud; Zary, Raviv; Cohen, Raphaela; Hof, Rafael (2010). "La lima autoajustable (SAF). Parte 1: Respetando la anatomía del conducto radicular: un nuevo concepto de limas endodónticas y su implementación". Journal of Endodontics . 36 (4): 679– 90. doi : 10.1016/j.joen.2009.12.036 . PMID 20307744 .
- ↑ Metzger, Zvi (2014). "El sistema de limas autoajustables (SAF): una actualización basada en la evidencia" . Journal of Conservative Dentistry . 17 (5): 401– 419. doi : 10.4103/0972-0707.139820 . ISSN 0972-0707 . PMC 4174698. PMID 25298639 .
- ↑ De-Deus, Gustavo; Souza, Erick Miranda; Bariño, Bianca; Maia, Janaina; Zamolyi, Renata Quintella; Reyes, Claudia; Kfir, Anda (2011). "La lima autoajustable optimiza la calidad del desbridamiento en conductos radiculares de forma ovalada". Revista de Endodoncia . 37 (5): 701– 5. doi : 10.1016/j.joen.2011.02.001 . PMID 21496675 .
- ↑ Siqueira hijo, José F.; Alves, Flávio RF; Almeida, Bernardo M.; Machado De Oliveira, Julio C.; Rôças, Isabela N. (2010). "Capacidad de preparación quimiomecánica con instrumentos rotatorios o lima autoajustable para desinfectar conductos radiculares de forma ovalada" . Revista de Endodoncia . 36 (11): 1860– 5. doi : 10.1016/j.joen.2010.08.001 . PMID 20951301 .
- ↑ "El gobierno recomienda el uso único de instrumentos endodónticos" (PDF) . British Dental Journal . 202 (8): 442. 2007. doi : 10.1038/bdj.2007.364 .
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