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Embolización endovascular

La embolización endovascular es un tratamiento endovascular para aneurismas intracraneales y hemorragias en todo el cuerpo. El procedimiento reduce la circulación sanguínea en u...

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La embolización endovascular es un tratamiento endovascular para aneurismas intracraneales y hemorragias en todo el cuerpo. El procedimiento reduce la circulación sanguínea en un aneurisma o vaso sanguíneo mediante la implantación de alambres de platino desmontables. El médico inserta uno o más alambres en el vaso sanguíneo o aneurisma hasta que se determina que ya no hay flujo sanguíneo en el espacio. Es uno de los dos tratamientos principales para los aneurismas cerebrales; el otro es la oclusión quirúrgica .

Usos médicos

La embolización endovascular se utiliza habitualmente para tratar aneurismas cerebrales . El objetivo principal es prevenir la ruptura en aneurismas no rotos y prevenir el resangrado en aneurismas rotos limitando la circulación sanguínea al espacio del aneurisma. Clínicamente, se recomienda una densidad de empaquetamiento del 20-30% o más del volumen del aneurisma, lo que normalmente requiere la colocación de múltiples guías. [ 1 ] Los volúmenes mayores pueden ser difíciles debido a la naturaleza delicada del aneurisma; las tasas de ruptura intraoperatoria son tan altas como el 7,6% para este procedimiento. [ 2 ] En aneurismas rotos, la embolización se realiza rápidamente después de la ruptura debido al alto riesgo de resangrado en las primeras semanas posteriores a la ruptura inicial. Los pacientes más adecuados para la embolización endovascular son aquellos con aneurismas con un tamaño de cuello pequeño (preferiblemente <4  mm), diámetro luminal <25  mm y aquellos que son distintos del vaso principal. [ 3 ] Los aneurismas de mayor tamaño son propensos a la compactación de las espirales, debido tanto a la menor densidad de empaquetamiento (se necesitan más espirales) como al aumento del flujo sanguíneo. La compactación de las espirales las vuelve inadecuadas, ya que son incapaces de detener el flujo sanguíneo. [ 4 ] Sin embargo, los avances tecnológicos también han hecho posible la embolización de muchos otros aneurismas.

Resultados

Varios estudios han cuestionado la eficacia de la embolización endovascular frente al clipaje quirúrgico más tradicional. La mayoría de las preocupaciones giran en torno a la posibilidad de hemorragias posteriores u otra recanalización. [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] Debido a su naturaleza menos invasiva, la embolización endovascular suele presentar tiempos de recuperación más rápidos que el clipaje quirúrgico, y un estudio encontró una disminución significativa en la probabilidad de muerte o dependencia en comparación con una población neuroquirúrgica. [ 8 ] Las tasas de complicaciones para la embolización también suelen ser más bajas que la microcirugía (11,7 % y 17,6 % para la embolización y la microcirugía, respectivamente). A pesar de esto, se han documentado tasas de ruptura intraoperatoria para la embolización de hasta el 7,6 %. [ 2 ] Se ha encontrado que los resultados clínicos son similares en un seguimiento de dos meses y un año entre la embolización y la neurocirugía. [ 9 ]

Las tasas de recurrencia reportadas son bastante variadas, con tasas entre el 20 y el 50 % de los aneurismas que recurren dentro del año posterior a la embolización, y con la tasa de recurrencia aumentando con el tiempo. [ 2 ] [ 10 ] Estos resultados son similares a los reportados previamente por otros grupos endovasculares. [ 11 ] Otros estudios han cuestionado si las nuevas espirales de matriz funcionan mejor que las espirales de platino desnudo. [ 12 ]

El Ensayo Internacional de Aneurismas Subaracnoideos evaluó la eficacia de la embolización endovascular frente al clipaje microquirúrgico tradicional. Inicialmente, el estudio halló resultados muy favorables para la embolización, aunque sus resultados y metodología fueron objeto de críticas. Desde su publicación en 2002, y nuevamente en 2005, algunos estudios han encontrado tasas de recurrencia más elevadas con la embolización, mientras que otros han concluido que no existe un consenso claro sobre qué procedimiento es preferible. [ 13 ]

Riesgos

Los riesgos de la embolización endovascular incluyen accidente cerebrovascular , ruptura del aneurisma durante el procedimiento y recurrencia y ruptura del aneurisma después del procedimiento. [ 3 ] Además, en algunos pacientes la embolización puede no ser exitosa. En general, la embolización solo se realiza cuando el riesgo de ruptura del aneurisma es mayor que los riesgos del procedimiento en sí.

De forma similar a los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos, la embolización produce un aumento del gasto energético en reposo, aunque a un ritmo ligeramente menor que en los pacientes sometidos a neurocirugía. Esto puede provocar desnutrición si no se toman medidas para compensar el aumento del metabolismo. [ 14 ]

Mecanismo

El tratamiento actúa promoviendo la coagulación sanguínea ( trombosis ) en el aneurisma, sellándolo finalmente e impidiendo el flujo sanguíneo. Esto se logra disminuyendo la cantidad de sangre que ingresa al aneurisma, aumentando el tiempo de permanencia de la sangre (reduciendo así su velocidad) en el espacio del aneurisma y reduciendo la tensión de cizallamiento en la pared del mismo. Este cambio en el flujo sanguíneo, o hemodinámica , depende en última instancia de varios factores, entre ellos:

  • tipo de aneurisma (directamente en la arteria principal o en una bifurcación de una arteria)
  • Posición del aneurisma (ángulo relativo del aneurisma con respecto al flujo sanguíneo que se aproxima)
  • densidad de empaquetamiento de bobinas
  • ángulo de curvatura del vaso principal
  • tamaño del cuello del aneurisma [ 1 ] [ 15 ] [ 2 ]

Si bien estos factores son cruciales para el éxito del procedimiento, la trombosis depende en última instancia de procesos biológicos, y la embolización solo proporciona las condiciones adecuadas para que el proceso se produzca y, con suerte, cierre el aneurisma.

Procedimiento

Aneurisma de la arteria cerebral media resecado y rellenado con múltiples espirales.

La embolización endovascular suele ser realizada por un neurorradiólogo intervencionista o un neurocirujano bajo anestesia general. Todo el procedimiento se lleva a cabo bajo guía fluoroscópica . Se inserta un catéter guía a través de la arteria femoral y se avanza hasta un punto cercano al aneurisma, tras lo cual se realiza una angiografía para localizar y evaluar el aneurisma. Posteriormente, se introduce un microcatéter en el interior del aneurisma.

El tratamiento utiliza espirales desmontables de platino que se insertan en el aneurisma mediante un microcatéter. Se dispone de diversos tipos de espirales, como las espirales desmontables de Guglielmi (GDC), que son de platino; las espirales Matrix, recubiertas con un biopolímero; y las espirales recubiertas de hidrogel. También se ofrecen espirales de diferentes diámetros, longitudes y secciones transversales. [ 16 ] Primero se inserta una espiral a lo largo de la pared del aneurisma para crear un marco, y luego se rellena el núcleo con más espirales. [ 17 ] También se puede utilizar una serie de espirales progresivamente más pequeñas. El éxito se determina inyectando un medio de contraste en la arteria principal y observando cualitativamente si el contraste fluye hacia el espacio del aneurisma durante la fluoroscopia . Si no se observa flujo, el procedimiento se considera finalizado. [ 2 ] En el caso de aneurismas de cuello ancho, se puede utilizar un stent . [ 18 ]

Historia

La embolización endovascular se desarrolló mediante la síntesis de varias innovaciones que tuvieron lugar entre 1970 y 1990 en los campos de la electrónica, la neurocirugía y la radiología intervencionista . [ 4 ] Si bien el procedimiento en sí se ha comparado y se sigue comparando con la colocación de clips quirúrgicos, el desarrollo del concepto y del procedimiento ha hecho que se convierta en el método de referencia en muchos centros. [ 4 ]

Llenado del compartimento intravascular

La primera técnica documentada para inducir trombosis mediante espirales metálicas fue realizada por Mullan en 1974. Se insertaron espirales de cobre en un aneurisma gigante mediante una punción externa de la pared del aneurisma a través de una craneotomía . Cinco pacientes fallecieron, mientras que diez tuvieron un resultado satisfactorio. [ 19 ] No se popularizó debido al equipo especializado requerido, además de que la técnica no era adecuada para muchos tipos de aneurismas. [ 4 ] Posteriormente, en 1980, Alksne y Smith desarrollaron técnicas similares utilizando hierro suspendido en metacrilato de metilo en un grupo limitado de pacientes. No se registraron fallecimientos en 22 casos consecutivos con baja morbilidad. [ 20 ] Esta técnica tampoco se popularizó debido a los avances en el clipaje. [ 4 ]

Enfoques endovasculares

Como medio para evitar métodos invasivos, las primeras intervenciones endovasculares implicaron el uso de catéteres de balón desmontables y no desmontables para ocluir el aneurisma preservando la arteria principal . [ 21 ] A pesar del enfoque innovador, a menudo se observó que los aneurismas se adaptaban a la forma del balón, lo que resultaba en mayores incidencias de ruptura del aneurisma. Este procedimiento se consideró "incontrolable" debido a su alta tasa de morbilidad y mortalidad, pero demostró que el enfoque endovascular era factible para muchos aneurismas. [ 4 ] Posteriormente, en 1989, Hilal et al. utilizaron espirales endovasculares, pero estas eran espirales cortas y rígidas que no ofrecían control, impidiendo el empaquetamiento denso del aneurisma. [ 22 ] Más tarde se utilizaron sistemas de microguía controlables. [ 4 ]

Sistema de bobina desmontable

En 1983 se describió por primera vez el uso de la trombosis inducida eléctricamente para aneurismas intracraneales. [ 23 ] Un electrodo de acero inoxidable suministraba una corriente positiva al aneurisma para estimular la electrotrombosis. Se logró una oclusión mínima, pero los investigadores descubrieron que la erosión del electrodo debido a la electrólisis sería útil como sistema de desprendimiento. [ 4 ] Se construyeron espirales desprendibles a partir de una espiral de platino soldada a un alambre de suministro de acero inoxidable, descritas por primera vez en 1991 por Guglielmi et al. [ 3 ] Cuando se combinaba con un sistema de alambre microguía controlable, se podían insertar múltiples espirales para empaquetar completamente un aneurisma. [ 4 ]

Investigación

Reconstrucción 3D del polígono de Willis obtenida a partir de una angiografía por tomografía computarizada.

Dada la complejidad del modelado de la vasculatura, se ha dedicado mucha investigación al modelado de la hemodinámica de un aneurisma antes y después de una intervención. Técnicas como la velocimetría de imágenes de partículas (PIV) y la dinámica de fluidos computacional / análisis de elementos finitos (CFD/FEA) han producido resultados que han influido en la dirección de la investigación, pero hasta la fecha ningún modelo ha podido tener en cuenta todos los factores presentes. [ 2 ] [ 24 ] [ 25 ] Las ventajas del método de investigación in silico incluyen la flexibilidad en la selección de variables, pero un estudio comparativo ha encontrado que las simulaciones tienden a sobreenfatizar los resultados en comparación con PIV, y son más beneficiosas para las tendencias que para los valores exactos. [ 25 ]

Las imágenes médicas, en particular la angiografía por TC , pueden utilizarse para generar reconstrucciones 3D de la anatomía específica del paciente. Al combinarse con CFD/FEA, se puede estimar la hemodinámica en simulaciones específicas del paciente, lo que proporciona al clínico mayores herramientas predictivas para la planificación quirúrgica y la evaluación de resultados, con el fin de promover mejor la formación de trombos. [ 26 ] [ 27 ] Sin embargo, la mayoría de los modelos informáticos utilizan muchas suposiciones por simplicidad, incluyendo paredes rígidas (no elásticas) para la vasculatura, sustituyendo un medio poroso en lugar de representaciones físicas de bobinas y Navier-Stokes para el comportamiento del fluido. No obstante, se están desarrollando nuevos modelos predictivos a medida que aumenta la capacidad computacional, incluyendo algoritmos para simulaciones del comportamiento de las bobinas in vivo. [ 16 ]

Referencias

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