EviCore

EviCore by Evernorth es una empresa de gestión de beneficios médicos propiedad de Cigna . Tiene su sede en Bluffton, Carolina del Sur , Estados Unidos. La empresa revisa las autorizaciones previas para procedimientos médicos especializados en nombre de las aseguradoras. Es la mayor empresa de autorización previa de Estados Unidos y trabaja con más de cien compañías de seguros y programas de Medicaid . También emite guías médicas.

Como empresa de revisión médica externalizada, EviCore revisa las solicitudes de procedimientos y las aprueba o deniega en función de la probabilidad de aprobación determinada por un algoritmo de inteligencia artificial . EviCore se formó en 2014 mediante la fusión de MedSolutions, Inc. y CareCore National. Fue adquirida en 2017 por Express Scripts y en 2018 por Cigna, que la gestiona a través de su filial Evernorth. En la década de 2020, ha utilizado un algoritmo de inteligencia artificial para evaluar la probabilidad de que se deniegue una solicitud, lo que ha sido criticado por estar motivado por el afán de lucro. Las organizaciones médicas han criticado las directrices de la empresa para retrasar o denegar tratamientos.

El predecesor de EviCore fue MedSolutions Inc., una empresa de imágenes médicas fundada en 1992. ^{[ 1 ]} Estableció una oficina en Melbourne, Florida , alrededor de 2005. ^{[ 2 ]} La sede de la empresa se trasladó de la ciudad de Nueva York a Bluffton, Carolina del Sur , en 2006. ^{[ 3 ]} Se fusionó con CareCore National en diciembre de 2014, ^{[ 4 ]} que cambió su nombre a EviCore el 5 de junio de 2015. ^{[ 5 ]} En 2016, EviCore adquirió QPID Health Inc. ^{[ 6 ]}

En octubre de 2017, la empresa de gestión de beneficios farmacéuticos Express Scripts acordó adquirir EviCore por 3600 millones de dólares a sus anteriores propietarios, entre los que se encontraban TA Associates , Ridgemont Equity Partners y General Atlantic . EviCore, que contaba con 4000 empleados, continuó operando de forma independiente. ^{[ 7 ] [ 8 ]} Express Scripts realizó la adquisición para integrarse verticalmente en el sector de la gestión de beneficios médicos, ^{[ 9 ]} para aumentar la retención de clientes que también podrían utilizar EviCore y para evitar la competencia de Amazon , que estaba considerando lanzar una división farmacéutica . ^{[ 10 ]} La compra se completó en diciembre de ese mismo año. ^{[ 4 ]}

La compañía de seguros Cigna adquirió Express Scripts en diciembre de 2018. ^{[ 4 ]} Comenzó a operar EviCore a través de su filial de servicios de salud Evernorth, ^{[ 11 ] [ 12 ]} aunque EviCore continuó operando de forma independiente. ^{[ 13 ]} EviCore lanzó una plataforma propia para autorizaciones previas , llamada IntelliPath, en 2020, prestando servicio inicialmente a siete clientes. ^{[ 11 ]}

En la década de 2020, EviCore recibió quejas de organizaciones médicas sobre sus directrices. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid auditaron a EviCore en 2018 y afirmaron que sus directrices de oncología causaron denegaciones injustificadas. Un estudio de 2023 indicó que las directrices de la empresa para imágenes de columna eran inadecuadas. ^{[ 13 ]} Un informe de la organización periodística ProPublica criticó el uso de inteligencia artificial por parte de la empresa en la revisión de reclamaciones y afirmó que la industria estaba motivada principalmente por el lucro. En una investigación sobre UnitedHealthcare , miembros del Subcomité Permanente de Investigaciones de Seguridad Nacional del Senado de los Estados Unidos criticaron el modelo de negocio que genera ganancias a partir de las denegaciones de reclamaciones, aunque no mencionaron explícitamente a EviCore. ^{[ 14 ]}

Pocos reguladores han sancionado a EviCore. ^{[ 13 ]} Una demanda de 2021 contra EviCore y District Health Incorporated los acusó de negligencia e incumplimiento de contrato después de que una mujer falleciera tras la demora de las empresas en la aprobación de una resonancia magnética . Un tribunal de distrito determinó que las empresas habían cumplido sus contratos al aprobar finalmente el tratamiento y desestimó la demanda por negligencia, ya que no tenían un deber de diligencia . ^{[ 15 ]} En 2024, EviCore fue multada con 16 000 dólares por 77 cargos tras una revisión de 196 expedientes por parte del Departamento de Seguros de Connecticut. Ese mismo año, fue acusada en una demanda por mala praxis presentada por los herederos de un hombre de Ohio que falleció tras negársele un cateterismo cardíaco ; el abogado del demandante retiró a la empresa de la demanda. ^{[ 13 ]}

EviCore tiene su sede en la zona de Buckwalter Place de Bluffton, Carolina del Sur , Estados Unidos. En 2019 , era uno de los mayores empleadores de la ciudad.[ ^{16 ]} La empresa ofrece servicios de gestión de beneficios médicos y ^{autorización} previa que se centran en especializaciones como cardiología , trastornos musculoesqueléticos , oncología , cuidados postagudos , radiología y trastornos del sueño . ^{[ 9 ] [ 13 ]} A partir de 2024Más de cien compañías de seguros subcontrataron la revisión de utilización a EviCore, incluidas Aetna , Blue Cross Blue Shield y UnitedHealthcare , así como algunos programas Medicaid estatales. ^{[ 13 ]}