ciclo menstrual

El ciclo menstrual es una serie de cambios naturales en la producción de hormonas y en las estructuras del útero y los ovarios del sistema reproductor femenino que posibilitan el embarazo . El ciclo ovárico controla la producción y liberación de óvulos y la liberación cíclica de estrógeno y progesterona . El ciclo uterino rige la preparación y el mantenimiento del revestimiento del útero para recibir un embrión . Estos ciclos son simultáneos y coordinados, y normalmente duran entre 21 y 35 días, con una duración media de 28 días. La menarquia (el inicio de la primera menstruación) suele ocurrir alrededor de los 12 años; los ciclos menstruales se extienden durante aproximadamente 30 a 45 años.

Las hormonas naturales regulan los ciclos; el aumento y la disminución cíclicos de la hormona foliculoestimulante (FSH) estimulan la producción y el crecimiento de los ovocitos (células huevo inmaduras). La hormona estrógeno estimula el engrosamiento del revestimiento uterino ( endometrio ) para dar cabida a un embrión en caso de fecundación . El flujo sanguíneo del endometrio engrosado proporciona nutrientes a un embrión implantado con éxito . Si no se produce la implantación, el endometrio se desprende y se libera sangre. La menstruación (comúnmente conocida como "periodo"), desencadenada por la disminución de los niveles de progesterona, es el desprendimiento cíclico del revestimiento uterino y es un signo de que no se ha producido un embarazo.

Cada ciclo se desarrolla en fases basadas en eventos que ocurren en el ovario (ciclo ovárico) o en el útero (ciclo uterino). El ciclo ovárico consta de la fase folicular , la ovulación y la fase lútea ; el ciclo uterino consta de las fases menstrual, proliferativa y secretora. El primer día del ciclo menstrual es el primer día de la menstruación, que dura aproximadamente 5 días. Alrededor del día catorce, generalmente se libera un óvulo del ovario.

El ciclo menstrual puede provocar que algunas mujeres experimenten el síndrome premenstrual, cuyos síntomas pueden incluir sensibilidad en los senos y cansancio . Los síntomas más graves que afectan la vida diaria se clasifican como trastorno disfórico premenstrual y los experimenta entre el 3 % y el 8 % de las mujeres. Durante los primeros días de la menstruación, algunas mujeres experimentan dolor menstrual que puede extenderse desde el abdomen hasta la espalda y la parte superior de los muslos. El ciclo menstrual puede modificarse mediante anticonceptivos hormonales .

El ciclo menstrual comprende los ciclos ovárico y uterino. El ciclo ovárico describe los cambios que ocurren en los folículos del ovario , ^{[ 1 ]} mientras que el ciclo uterino describe los cambios en el revestimiento endometrial del útero. Ambos ciclos se pueden dividir en fases. El ciclo ovárico consta de fases folicular y lútea alternas , y el ciclo uterino consta de la fase menstrual , la fase proliferativa y la fase secretora. ^{[ 2 ]} El ciclo menstrual está controlado por el hipotálamo en el cerebro y la glándula pituitaria anterior en la base del cerebro. El hipotálamo libera la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que hace que la cercana pituitaria anterior libere la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Antes de la pubertad , la GnRH se libera en cantidades bajas y constantes y a un ritmo constante. Después de la pubertad, la GnRH se libera en grandes pulsos, y la frecuencia y magnitud de estos determinan la cantidad de FSH y LH que produce la hipófisis. ^{[ 3 ]}

La duración de un ciclo menstrual, que se mide desde el primer día de una menstruación hasta el primer día de la siguiente, varía, pero tiene una duración media de 28 días. ^{[ 4 ]} El ciclo suele ser menos regular al principio y al final de la vida reproductiva de la mujer. ^{[ 4 ]} En la pubertad, el cuerpo de la niña comienza a madurar hasta convertirse en un cuerpo adulto capaz de reproducirse sexualmente ; la primera menstruación (llamada menarquia ) ocurre alrededor de los 12 años y continúa durante unos 30-45 años. ^{[ 5 ] [ 6 ]} Los ciclos menstruales terminan con la menopausia , que suele ocurrir entre los 45 y los 55 años. ^{[ 7 ] [ 8 ]}

Ciclo ovárico

Entre la menarquia y la menopausia, los ovarios alternan regularmente entre las fases lútea y folicular durante el ciclo menstrual mensual. ^{[ 9 ]} Estimulados por cantidades que aumentan gradualmente de estrógeno en la fase folicular, las descargas de flujo sanguíneo cesan y el revestimiento uterino se engrosa. Los folículos en el ovario comienzan a desarrollarse bajo la influencia de una compleja interacción de hormonas, y después de varios días uno, o en ocasiones dos, se vuelven dominantes, mientras que los folículos no dominantes se encogen y mueren. Aproximadamente a la mitad del ciclo, unas 10-12 horas después del aumento de la hormona luteinizante, conocido como el pico de LH, ^{[ 4 ]} el folículo dominante libera un ovocito , en un evento llamado ovulación . ^{[ 10 ]}

Después de la ovulación, el ovocito vive 24 horas o menos sin fertilización , ^{[ 11 ]} mientras que los restos del folículo dominante en el ovario se convierten en un cuerpo lúteo , un cuerpo con la función principal de producir grandes cantidades de la hormona progesterona . ^{[ 12 ] [ a ]} ​​Bajo la influencia de la progesterona, el revestimiento uterino cambia para prepararse para la posible implantación de un embrión para establecer un embarazo. El grosor del endometrio continúa aumentando en respuesta a los crecientes niveles de estrógeno, que es liberado por el folículo antral (un folículo ovárico maduro) en la circulación sanguínea. Los niveles máximos de estrógeno se alcanzan alrededor del día trece del ciclo y coinciden con la ovulación. Si la implantación no ocurre dentro de aproximadamente dos semanas, el cuerpo lúteo degenera en el cuerpo albicans , que no produce hormonas, causando una caída brusca en los niveles tanto de progesterona como de estrógeno. Esta caída hace que el útero pierda su revestimiento en la menstruación; Es alrededor de este momento cuando se alcanzan los niveles más bajos de estrógeno. ^{[ 14 ]}

En un ciclo menstrual ovulatorio, los ciclos ovárico y uterino son concurrentes y coordinados, y duran entre 21 y 35 días, con un promedio poblacional de 27 a 29 días. ^{[ 15 ]} La duración promedio del ciclo menstrual humano es similar a la del ciclo lunar . Algunos estudios han sugerido que el ciclo menstrual está sincronizado con el ciclo lunar, ^{[ 16 ]} aunque la opinión generalizada es que no están relacionados. ^{[ 17 ]}

Fase folicular

Los ovarios contienen un número finito de células madre del óvulo , células de la granulosa y células de la teca , que juntas forman folículos primordiales. ^{[ 12 ]} Alrededor de las 20 semanas de gestación, ya se han formado unos 7 millones de óvulos inmaduros en un ovario. Este número disminuye a alrededor de 2  millones cuando nace una niña y a 300 000 cuando tiene su primera menstruación. En promedio, un óvulo madura y se libera durante la ovulación cada mes después de la menarquia. ^{[ 18 ]} A partir de la pubertad, estos maduran a folículos primarios independientemente del ciclo menstrual. ^{[ 19 ]} El desarrollo del óvulo se llama ovogénesis y solo una célula sobrevive a las divisiones para esperar la fertilización. Las otras células se descartan como cuerpos polares , que no pueden ser fertilizados. ^{[ 20 ]} La fase folicular es la primera parte del ciclo ovárico y termina con la finalización de los folículos antrales . ^{[ 9 ]} La meiosis (división celular) permanece incompleta en los óvulos hasta que se forma el folículo antral. Durante esta fase, generalmente solo un folículo ovárico madura completamente y se prepara para liberar un óvulo. ^{[ 21 ]} La fase folicular se acorta significativamente con la edad, durando alrededor de 14 días en mujeres de 18 a 24 años en comparación con 10 días en mujeres de 40 a 44 años. ^{[ 14 ]}

Debido a la influencia de un aumento en la hormona foliculoestimulante (FSH) durante los primeros días del ciclo, se estimulan algunos folículos ováricos. Estos folículos, que se han estado desarrollando durante casi un año en un proceso conocido como foliculogénesis , compiten entre sí por la dominancia. Todos los folículos, excepto uno, dejan de crecer, mientras que el folículo dominante —el que tiene la mayor cantidad de receptores de FSH— continúa hasta madurar. Los folículos restantes mueren en un proceso llamado atresia folicular . ^{[ 22 ]} La hormona luteinizante (LH) estimula el desarrollo posterior del folículo ovárico. El folículo que alcanza la madurez se llama folículo antral y contiene el óvulo . ^{[ 23 ]}

Las células de la teca desarrollan receptores que se unen a la LH y, en respuesta, secretan grandes cantidades de androstenediona . Al mismo tiempo, las células de la granulosa que rodean el folículo en maduración desarrollan receptores que se unen a la FSH y, en respuesta, comienzan a secretar androstenediona, que se convierte en estrógeno por la enzima aromatasa . El estrógeno inhibe la producción de FSH y LH por la hipófisis. Esta retroalimentación negativa regula los niveles de FSH y LH. El folículo dominante continúa secretando estrógeno, y el aumento de sus niveles hace que la hipófisis sea más sensible a la GnRH del hipotálamo. A medida que aumenta el estrógeno, esto se convierte en una señal de retroalimentación positiva , que hace que la hipófisis secrete más FSH y LH. Este pico de FSH y LH suele ocurrir uno o dos días antes de la ovulación y es responsable de estimular la ruptura del folículo antral y la liberación del ovocito. ^{[ 19 ] [ 24 ]}

Ovulación

Alrededor del día catorce, el óvulo se libera del ovario. ^{[ 25 ]} Llamada ovulación , ocurre cuando un óvulo maduro se libera de los folículos ováricos a la cavidad pélvica y entra en la trompa de Falopio , aproximadamente 10-12 horas después del pico en el pico de LH. ^{[ 4 ]} Normalmente, solo uno de los 15-20 folículos estimulados alcanza la madurez completa, y solo se libera un óvulo. ^{[ 26 ]} La ovulación solo ocurre en alrededor del 10% de los ciclos durante los dos primeros años después de la menarquia, y a la edad de 40-50 años, el número de folículos ováricos se agota. ^{[ 27 ]} La LH inicia la ovulación alrededor del día 14 y estimula la formación del cuerpo lúteo. ^{[ 2 ]} Tras una mayor estimulación por la LH, el cuerpo lúteo produce y libera estrógeno, progesterona, relaxina (que relaja el útero al inhibir las contracciones del miometrio ) e inhibina (que inhibe la secreción adicional de FSH). ^{[ 28 ]}

La liberación de LH madura el óvulo y debilita la pared del folículo en el ovario, lo que provoca que el folículo completamente desarrollado libere su ovocito. ^{[ 29 ]} Si es fecundado por un espermatozoide, el ovocito madura rápidamente en un oótido , que bloquea a los demás espermatozoides y se convierte en un óvulo maduro. Si no es fecundado por un espermatozoide, el ovocito degenera. El óvulo maduro tiene un diámetro de aproximadamente 0,1 mm ( 0,0039 pulgadas) ^{[ 30 ]} y es la célula humana más grande. ^{[ 31 ]}  

La ovulación de uno u otro ovario parece aleatoria; ^{[ 32 ]} no se conoce ningún proceso de coordinación entre ambos. ^{[ 33 ]} Ocasionalmente, ambos ovarios liberan un óvulo; si ambos son fecundados, el resultado son gemelos dicigóticos . ^{[ 34 ]} Tras su liberación del ovario a la cavidad pélvica, el óvulo es arrastrado hacia la trompa de Falopio por la fimbria , un borde de tejido en el extremo de cada trompa. Después de aproximadamente un día, un óvulo no fecundado se desintegra o disuelve en la trompa de Falopio, y un óvulo fecundado llega al útero en tres a cinco días. ^{[ 35 ]}

La fecundación suele tener lugar en la ampolla , la sección más ancha de las trompas de Falopio. Un óvulo fecundado inicia inmediatamente el proceso de desarrollo embrionario . El embrión en desarrollo tarda unos tres días en llegar al útero y otros tres días en implantarse en el endometrio. En el momento de la implantación, ha alcanzado la etapa de blastocisto : es entonces cuando comienza el embarazo. ^{[ 36 ]} La fecundación del óvulo evita la pérdida del cuerpo lúteo. El sincitiotrofoblasto (la capa externa del blastocisto resultante que contiene el embrión y que posteriormente se convierte en la capa externa de la placenta) produce gonadotropina coriónica humana (hCG), que es muy similar a la LH y preserva el cuerpo lúteo. Durante los primeros meses de embarazo, el cuerpo lúteo continúa secretando progesterona y estrógenos en niveles ligeramente superiores a los de la ovulación. Después de esto y durante el resto del embarazo, la placenta secreta altos niveles de estas hormonas, junto con la hCG, que estimula al cuerpo lúteo para que secrete más progesterona y estrógenos, bloqueando el ciclo menstrual. ^{[ 37 ]} Estas hormonas también preparan las glándulas mamarias para la producción de leche. ^{[ b ] [ 37 ]}

Fase lútea

Con una duración aproximada de 14 días, ^{[ 4 ]} la fase lútea es la fase final del ciclo ovárico y corresponde a la fase secretora del ciclo uterino. Durante la fase lútea, las hormonas hipofisarias FSH y LH hacen que las partes restantes del folículo dominante se transformen en el cuerpo lúteo, que produce progesterona. ^{[ 39 ] [ c ]} El aumento de progesterona comienza a inducir la producción de estrógeno. Las hormonas producidas por el cuerpo lúteo también suprimen la producción de FSH y LH que el cuerpo lúteo necesita para mantenerse. El nivel de FSH y LH cae rápidamente y el cuerpo lúteo se atrofia. ^{[ 41 ]} La disminución de los niveles de progesterona desencadena la menstruación y el comienzo del siguiente ciclo. Para una mujer individual, la fase folicular a menudo varía en duración de un ciclo a otro; Por el contrario, la duración de su fase lútea será bastante constante de un ciclo a otro, entre 10 y 16 días (promedio de 14 días). ^{[ 14 ]}

Ciclo uterino

El ciclo uterino tiene tres fases: menstruación, proliferativa y secretora. ^{[ 42 ]}

Menstruación

La menstruación (también llamada sangrado menstrual, menstruación o periodo) es la primera y más evidente fase del ciclo uterino y ocurre por primera vez en la pubertad. Llamada menarquia, la primera menstruación ocurre alrededor de los doce o trece años. ^{[ 8 ]} La edad promedio suele ser más tardía en los países en desarrollo y más temprana en los países desarrollados . ^{[ 43 ]} En la pubertad precoz , puede ocurrir tan pronto como a los ocho años, ^{[ 44 ]} y esto aún puede ser normal. ^{[ 45 ] [ 46 ]}

La menstruación se inicia cada mes por la disminución de los niveles de estrógeno y progesterona y la liberación de prostaglandinas , ^{[ 21 ]} que contraen las arterias espirales . Esto provoca que se espasmen , se contraigan y se rompan. ^{[ 47 ]} El suministro de sangre al endometrio se interrumpe y las células de la capa superior del endometrio (el estrato funcional) se ven privadas de oxígeno y mueren. Posteriormente, se pierde toda la capa y solo queda la capa inferior, el estrato basal. ^{[ 21 ]} Una enzima llamada plasmina disuelve los coágulos de sangre en el flujo menstrual, lo que facilita el flujo de sangre y el desprendimiento del revestimiento uterino. ^{[ 48 ]} El flujo de sangre continúa durante 2 a 6 días y se pierden alrededor de 30 a 60 mililitros de sangre, ^{[ 15 ]} y es un signo de que no se ha producido un embarazo. ^{[ 49 ]}

El flujo de sangre normalmente sirve como señal de que una mujer no está embarazada, pero esto no puede tomarse como certeza, ya que varios factores pueden causar sangrado durante el embarazo . ^{[ 50 ]} La menstruación ocurre en promedio una vez al mes desde la menarquia hasta la menopausia, que corresponde a los años fértiles de una mujer. La edad promedio de la menopausia en las mujeres es de 52 años, y generalmente ocurre entre los 45 y los 55 años de edad. ^{[ 51 ]} La menopausia está precedida por una etapa de cambios hormonales llamada perimenopausia . ^{[ 7 ]}

La eumenorrea se refiere a la menstruación normal y regular que dura aproximadamente los primeros cinco días del ciclo. ^{[ 25 ]} Las mujeres que experimentan menorragia (sangrado menstrual abundante) son más susceptibles a la deficiencia de hierro que la persona promedio. ^{[ 52 ]}

Fase proliferativa

La fase proliferativa es la segunda fase del ciclo uterino, durante la cual el estrógeno provoca el crecimiento y la proliferación del revestimiento del útero. ^{[ 41 ]} La última parte de la fase folicular se superpone con la fase proliferativa del ciclo uterino. ^{[ 32 ]} A medida que maduran, los folículos ováricos secretan cantidades crecientes de estradiol , un estrógeno. Los estrógenos inician la formación de una nueva capa de endometrio en el útero con las arteriolas espirales. ^{[ 2 ]}

A medida que aumentan los niveles de estrógeno, las células del cuello uterino producen un tipo de moco cervical ^{[ 54 ]} que tiene un pH más alto y es menos viscoso de lo habitual, lo que lo hace más propicio para los espermatozoides. ^{[ 55 ]} Esto aumenta las posibilidades de fertilización, que ocurre alrededor del día 11 al día 14. ^{[ 11 ]} Este moco cervical se puede detectar como una secreción vaginal abundante que se asemeja a la clara de huevo cruda. ^{[ 56 ]} Para las mujeres que practican el conocimiento de la fertilidad , es una señal de que la ovulación podría estar próxima, ^{[ 56 ]} pero no significa que la ovulación ocurrirá definitivamente. ^{[ 15 ]}

Fase secretora

La fase secretora es la fase final del ciclo uterino y corresponde a la fase lútea del ciclo ovárico. Durante la fase secretora, el cuerpo lúteo produce progesterona, que desempeña un papel vital al hacer que el endometrio sea receptivo a la implantación de un blastocisto (un óvulo fecundado que ha comenzado a crecer). ^{[ 57 ]} Se secretan glucógeno , lípidos y proteínas en el útero ^{[ 58 ]} y el moco cervical se espesa. ^{[ 59 ]} Al principio del embarazo, la progesterona también aumenta el flujo sanguíneo y reduce la contractilidad del músculo liso en el útero ^{[ 23 ]} y eleva la temperatura basal corporal . ^{[ 60 ]}

Si no se produce el embarazo, los ciclos ováricos y uterinos vuelven a empezar. ^{[ 48 ]}

Solo dos tercios de los ciclos menstruales aparentemente normales son ovulatorios, es decir, ciclos en los que ocurre la ovulación. ^{[ 15 ]} El otro tercio carece de ovulación o tiene una fase lútea corta (menos de diez días ^{[ 61 ]} ) en la que la producción de progesterona es insuficiente para la fisiología y la fertilidad normales. ^{[ 62 ]} Los ciclos en los que no ocurre la ovulación ( anovulación ) son comunes en niñas que acaban de comenzar a menstruar y en mujeres alrededor de la menopausia. Durante los dos primeros años después de la menarquia, la ovulación está ausente en aproximadamente la mitad de los ciclos. Cinco años después de la menarquia, la ovulación ocurre en alrededor del 75% de los ciclos y este alcanza el 80% en los años siguientes. ^{[ 63 ]} Los ciclos anovulatorios a menudo son aparentemente idénticos a los ciclos ovulatorios normales. ^{[ 64 ]} Cualquier alteración en el equilibrio hormonal puede conducir a la anovulación. El estrés, la ansiedad y los trastornos alimentarios pueden causar una disminución de la GnRH y una alteración del ciclo menstrual. La anovulación crónica se presenta en el 6-15% de las mujeres durante sus años reproductivos. Alrededor de la menopausia, la desregulación de la retroalimentación hormonal conduce a ciclos anovulatorios. Si bien la anovulación no se considera una enfermedad, puede ser un signo de una afección subyacente como el síndrome ovárico metabólico poliendocrino . ^{[ 65 ]} Los ciclos anovulatorios o las fases lúteas cortas son normales cuando las mujeres están bajo estrés o cuando los atletas aumentan la intensidad del entrenamiento. Estos cambios son reversibles a medida que disminuyen los factores estresantes o, en el caso del atleta, a medida que se adapta al entrenamiento. ^{[ 61 ]}

Aunque es un proceso normal y natural, ^{[ 66 ]} algunas mujeres experimentan síndrome premenstrual con síntomas que pueden incluir acné , sensibilidad en los senos y cansancio . ^{[ 67 ]} Los síntomas más graves que afectan la vida diaria se clasifican como trastorno disfórico premenstrual y lo experimentan entre el 3 y el 8% de las mujeres. ^{[ 4 ] [ 68 ] [ 67 ] [ 69 ]} La dismenorrea (cólicos menstruales o dolor menstrual) se siente como cólicos dolorosos en el abdomen que pueden extenderse a la espalda y la parte superior de los muslos durante los primeros días de la menstruación. ^{[ 70 ] [ 71 ] [ 72 ]} El dolor menstrual debilitante no es normal y puede ser un signo de algo grave como la endometriosis . ^{[ 73 ]} Estos problemas pueden afectar significativamente la salud y la calidad de vida de una mujer y las intervenciones oportunas pueden mejorar la vida de estas mujeres. ^{[ 74 ]}

Existen creencias erróneas comunes, transmitidas culturalmente, que afirman que el ciclo menstrual afecta el estado de ánimo de las mujeres, causa depresión o irritabilidad, o que la menstruación es una experiencia dolorosa, vergonzosa o impura. A menudo, la variación normal del estado de ánimo de una mujer se atribuye erróneamente al ciclo menstrual. Gran parte de la investigación es débil, pero parece haber un aumento muy pequeño en las fluctuaciones del estado de ánimo durante las fases lútea y menstrual, y una disminución correspondiente durante el resto del ciclo. ^{[ 75 ]} Los cambios en los niveles de estrógeno y progesterona a lo largo del ciclo menstrual ejercen efectos sistémicos en aspectos de la fisiología, incluyendo el cerebro, el metabolismo y el sistema musculoesquelético. El resultado pueden ser cambios fisiológicos sutiles y observables en el rendimiento atlético de las mujeres, incluyendo la fuerza y ​​el rendimiento aeróbico y anaeróbico. ^{[ 76 ]}

También se han observado cambios en el cerebro a lo largo del ciclo menstrual ^{[ 77 ],} pero estos no se traducen en cambios medibles en el rendimiento intelectual, incluyendo el desempeño académico, la resolución de problemas y la memoria. ^{[ 78 ]} Las mejoras en la capacidad de razonamiento espacial durante la fase menstrual del ciclo probablemente se deban a disminuciones en los niveles de estrógeno y progesterona. ^{[ 75 ]}

En algunas mujeres, la ovulación presenta un dolor característico ^{[ d ]} llamado mittelschmerz (un término alemán que significa dolor medio ). La causa del dolor está asociada con la ruptura del folículo, que provoca una pequeña pérdida de sangre. ^{[ 21 ]}

Incluso cuando es normal, los cambios en los niveles hormonales durante el ciclo menstrual pueden aumentar la incidencia de trastornos como las enfermedades autoinmunes , ^{[ 82 ]} que podrían ser causadas por el aumento del sistema inmunitario debido al estrógeno . ^{[ 4 ]}

Alrededor del 40 % de las mujeres con epilepsia experimentan crisis epilépticas con mayor frecuencia en ciertas fases de su ciclo menstrual. Esta epilepsia catamenial puede deberse a una disminución de la progesterona si ocurre durante la fase lútea o alrededor de la menstruación, o a un aumento de estrógeno si ocurre durante la ovulación. Las mujeres con menstruaciones regulares pueden tomar medicamentos justo antes y durante la menstruación. Las opciones incluyen suplementos de progesterona, aumentar la dosis de su anticonvulsivo habitual o añadir temporalmente un anticonvulsivo como clobazam o acetazolamida . Si esto no es efectivo, o si el ciclo menstrual de la mujer es irregular, el tratamiento consiste en interrumpir la menstruación. Esto se puede lograr con medroxiprogesterona , triptorelina o goserelina , o mediante el uso continuado de anticonceptivos orales. ^{[ 83 ] [ 84 ]}

La mayoría de las hembras de mamíferos tienen un ciclo estral , pero solo diez especies de primates, cuatro especies de murciélagos , las musarañas elefante y el ratón espinoso de El Cairo ( Acomys cahirinus ) tienen un ciclo menstrual . ^{[ 88 ] [ 89 ]} Los ciclos son iguales a los de los humanos, excepto por la duración, que varía de 9 a 37 días. ^{[ 90 ] [ 88 ]} La falta de relación inmediata entre estos grupos sugiere que cuatro eventos evolutivos distintos han causado el surgimiento de la menstruación. ^{[ 91 ]} Hay cuatro teorías sobre la importancia evolutiva de la menstruación: ^{[ 91 ]}

1. Control de patógenos transmitidos por el esperma. ^{[ 92 ] [ 93 ] [ 94 ]} Esta hipótesis sostenía que la menstruación protegía el útero contra los patógenos introducidos por el esperma . La hipótesis 1 no tiene en cuenta que la cópula puede tener lugar semanas antes de la menstruación y que el semen potencialmente infeccioso no está controlado por la menstruación en otras especies. ^{[ 91 ]}
2. Conservación de energía. ^{[ 93 ] [ 95 ]} Esta hipótesis afirmaba que se requería menos energía para reconstruir el revestimiento uterino que para mantenerlo si no se producía el embarazo. La hipótesis  2 no explica otras especies que tampoco mantienen un revestimiento uterino pero no menstrúan. ^{[ 91 ]}
3. Una teoría basada en la decidualización espontánea (un proceso que produce cambios significativos en las células del endometrio en preparación para el embarazo y durante el mismo). La decidualización conduce a la diferenciación del estroma endometrial, que involucra células del sistema inmunitario, ^{[ 90 ]} la formación de un nuevo suministro sanguíneo, hormonas y diferenciación tisular. En mamíferos no menstruantes, la decidualización es impulsada por el embrión, no por la madre. ^{[ 96 ]} Según esta teoría, la menstruación es una consecuencia no deseada del proceso de decidualización y el cuerpo utiliza la decidualización espontánea para identificar y rechazar embriones defectuosos en una etapa temprana. ^{[ 97 ]} Este proceso ocurre porque las células deciduales del estroma pueden reconocer y responder a los defectos en un embrión en desarrollo deteniendo la secreción de citocinas necesarias para la implantación del embrión. ^{[ 97 ]}
4. Preacondicionamiento uterino. ^{[ 98 ]} Esta hipótesis afirma que se necesita un preacondicionamiento mensual del útero en especies, como los humanos, que tienen placentas profundamente invasivas (de enraizamiento profundo) . En el proceso que conduce a la formación de una placenta, los tejidos maternos son invadidos. Esta hipótesis sostiene que la menstruación no fue evolutiva, sino el resultado de un preacondicionamiento coincidente del útero para proteger el tejido uterino de la placenta de enraizamiento profundo, en la que se desarrolla un endometrio más grueso. ^{[ 98 ]} La hipótesis  4 no explica la menstruación en los no primates. ^{[ 91 ]}

Contenido multimedia relacionado con el ciclo menstrual en Wikimedia Commons.