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fisura anal

Una fisura anal es una rotura o desgarro en la piel del canal anal . Las fisuras anales pueden detectarse por sangrado anal de color rojo brillante en el papel higiénico y la ro...

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Una fisura anal es una rotura o desgarro en la piel del canal anal . Las fisuras anales pueden detectarse por sangrado anal de color rojo brillante en el papel higiénico y la ropa interior, o a veces en el inodoro. Si son agudas, son dolorosas después de la defecación , [ 1 ] pero en las fisuras crónicas, la intensidad del dolor suele disminuir y volverse cíclica. [ 2 ]

Causas

La mayoría de las fisuras anales son causadas por el estiramiento de la membrana mucosa anal más allá de su capacidad. [ 3 ]

Las fisuras anales superficiales o poco profundas se parecen mucho a un corte de papel y pueden ser difíciles de detectar a simple vista; generalmente se curan solas en un par de semanas. Sin embargo, algunas fisuras anales se vuelven crónicas y profundas y no cicatrizan. La causa más común de que no cicatricen es el espasmo del músculo esfínter anal interno, lo que provoca una irrigación sanguínea deficiente a la mucosa anal. El resultado es una úlcera que no cicatriza y que puede infectarse con bacterias fecales .

En adultos, las fisuras pueden ser causadas por estreñimiento , la evacuación de heces grandes y duras o diarrea prolongada. En adultos mayores, las fisuras anales pueden deberse a una disminución del flujo sanguíneo en la zona. Cuando las fisuras se localizan lateralmente, deben considerarse como posibles causas la tuberculosis , los abscesos ocultos, los infiltrados leucémicos, el carcinoma , el síndrome de inmunodeficiencia adquirida ( SIDA ) o la enfermedad inflamatoria intestinal . [ 4 ] Algunas infecciones de transmisión sexual pueden promover la ruptura del tejido, lo que resulta en una fisura: sífilis , herpes , clamidia y virus del papiloma humano . [ 5 ]

Otras causas comunes de fisuras anales incluyen: traumatismos durante el parto en mujeres, [ 6 ] sexo anal , [ 7 ] [ 8 ] enfermedad de Crohn , [ 6 ] colitis ulcerosa , [ 9 ] y malos hábitos de higiene en niños pequeños. [ 10 ]

Diagnóstico

Las fisuras anales externas en el margen anal pueden diagnosticarse mediante inspección visual.

En caso de fisura anal crónica, durante el diagnóstico también se pueden observar las hemorroides centinela en el margen anal, la papila junto a la línea dentada y las fisuras, comúnmente denominadas en conjunto como la tríada clásica de la fisura.

Las fisuras anales internas que se extienden desde el margen anal hasta la línea dentada en adultos, en la parte anterior, posterior o dentro de cualquier parte de la circunferencia interna del músculo esfínter anal, pueden diagnosticarse con un proctoscopio de pico de 23  mm de diámetro, un retractor de Hill-Ferguson de 23 mm de diámetro, un retractor  anal de Park o mediante un examen rectal digital introduciendo un dedo a través del esfínter anal.

Es posible que las fisuras anales estrechas no se sientan mediante la palpación digital durante el examen rectal debido a que los guantes reducen la sensibilidad táctil . [ 11 ]

Tenga en cuenta que la colonoscopia , la sigmoidoscopia o la proctoscopia normal se utilizan para diagnosticar hemorroides internas y otras enfermedades rectales internas , y no para diagnosticar fisuras anales.

Prevención

En adultos, lo siguiente puede ayudar a prevenir las fisuras anales:

  • Evitar el esfuerzo al defecar. Esto incluye tratar y prevenir el estreñimiento consumiendo alimentos ricos en fibra dietética , bebiendo suficiente agua, usando ocasionalmente un ablandador de heces y evitando los agentes que causan estreñimiento. [ 12 ] De igual manera, el tratamiento oportuno de la diarrea puede reducir el esfuerzo anal.
  • Es fundamental mantener una higiene anal cuidadosa después de defecar, lo que incluye usar papel higiénico suave y limpiar con agua, además de utilizar toallitas sanitarias.
  • En casos de fisura preexistente o sospechada, se recomienda el uso de una pomada lubricante ( la pomada para hemorroides está contraindicada porque contrae los pequeños vasos sanguíneos, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo y dificulta la cicatrización).

En los bebés , el cambio frecuente de pañales puede prevenir la fisura anal. Dado que el estreñimiento puede ser una causa, es beneficioso asegurarse de que el bebé beba suficientes líquidos (por ejemplo, leche materna, proporciones adecuadas al preparar fórmulas). En los bebés, una vez que se ha producido una fisura anal, tratar las causas subyacentes suele ser suficiente para asegurar la cicatrización. [ 13 ]

Tratamiento

Inicialmente, se recomiendan tratamientos no quirúrgicos para las fisuras anales agudas y crónicas. [ 14 ] [ 15 ] Estos incluyen nitroglicerina tópica o bloqueadores de los canales de calcio (p. ej., diltiazem ), o inyección de toxina botulínica en el esfínter anal. [ 16 ]

Otras medidas incluyen baños de asiento tibios , anestésicos tópicos, dieta rica en fibra y ablandadores de heces. [ 17 ] [ 18 ]

Medicamento

La aplicación local de medicamentos para relajar el músculo esfínter, permitiendo así que la curación proceda, se propuso por primera vez en 1994 con ungüento de nitroglicerina , [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] y luego bloqueadores de los canales de calcio en 1999 con ungüento de nifedipino , [ 23 ] [ 24 ] y al año siguiente con diltiazem tópico . [ 25 ] Ahora están disponibles preparaciones de marca de ungüento de nitroglicerina tópica (Rectogesic (Rectiv) como 0,2% en Australia y 0,4% en Reino Unido y EE. UU. [ 26 ] ), ungüento de nifedipino tópico al 0,3% con lidocaína al 1,5% (Antrolin en Italia desde abril de 2004) y diltiazem al 2% (Anoheal en Reino Unido, aunque todavía en desarrollo de fase III). Un efecto secundario común e inconveniente de la pomada de nitroglicerina es el dolor de cabeza, causado por la absorción sistémica del fármaco, lo que limita la aceptación por parte del paciente.

Un tratamiento combinado quirúrgico y farmacológico, administrado por cirujanos colorrectales, consiste en la inyección directa de toxina botulínica (Botox) en el esfínter anal para relajarlo. Este tratamiento se investigó por primera vez en 1993. Sin embargo, en muchos casos que involucraban inyecciones de Botox, los pacientes finalmente tuvieron que optar por otra cura, ya que las inyecciones resultaron cada vez menos efectivas, gastando miles de dólares mientras tanto para una cura parcial. La esfinterotomía lateral es el tratamiento de referencia para curar esta afección. [ 27 ] La combinación de terapias médicas puede ofrecer tasas de curación de hasta el 98 %. [ 28 ]

Terapias láser mínimamente invasivas

Se han investigado técnicas láser para la fisura anal crónica como opciones de tratamiento mínimamente invasivas. [ 29 ] Los primeros estudios, incluidos pequeños ensayos controlados aleatorizados y series observacionales, sugieren que los enfoques basados ​​en láser pueden ser seguros y eficaces, con beneficios reportados que incluyen reducciones en el dolor postoperatorio y preservación de la continencia anal, lo que puede representar una ventaja potencial sobre los enfoques quirúrgicos convencionales. [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] La preservación de la continencia anal es de particular relevancia clínica en el tratamiento de la fisura anal, ya que la alteración de la continencia es una preocupación conocida asociada con las intervenciones quirúrgicas. [ 33 ]

Cirugía

Los procedimientos quirúrgicos generalmente se reservan para personas con fisuras anales que han probado el tratamiento médico durante al menos uno a tres meses sin obtener mejoría. No es la primera opción de tratamiento.

La principal preocupación tras la cirugía es el desarrollo de incontinencia anal . La incontinencia anal puede manifestarse como la incapacidad para controlar los gases, la pérdida leve de heces o la pérdida de heces sólidas. Hasta el 45 % de los pacientes pueden experimentar cierto grado de incontinencia durante el periodo de recuperación inmediata tras la cirugía. Sin embargo, la incontinencia rara vez es permanente y suele ser leve. Es importante hablar sobre este riesgo con el cirujano.

El tratamiento quirúrgico, bajo anestesia general , consiste en una dilatación anal ( operación de Lord ) o una esfinterotomía lateral, en la que se realiza una incisión en el músculo esfínter anal interno. Ambas intervenciones buscan disminuir el espasmo del esfínter y, por lo tanto, restablecer el riego sanguíneo normal a la mucosa anal. Las intervenciones quirúrgicas se realizan con anestesia general o regional. La dilatación anal también se asocia con incontinencia anal en un pequeño porcentaje de casos, por lo que la esfinterotomía es la intervención de elección.

Esfinterotomía interna lateral

La esfinterotomía interna lateral (EIL) es el procedimiento quirúrgico de elección para las fisuras anales debido a su simplicidad y su alta tasa de éxito (~95%). [ 34 ] En este procedimiento, el esfínter anal interno se divide parcialmente para reducir los espasmos y así mejorar el suministro de sangre a la zona perianal.

Esta mejora en el riego sanguíneo ayuda a cicatrizar la fisura, y se cree que el debilitamiento del esfínter también reduce la probabilidad de recurrencia. [ 35 ] El procedimiento generalmente se realiza como cirugía ambulatoria después de que el paciente recibe anestesia general. El dolor de la esfinterotomía suele ser leve y a menudo menor que el dolor de la fisura misma. Los pacientes suelen retomar sus actividades normales en una semana.

Sin embargo, la LIS tiene una serie de posibles efectos secundarios, entre ellos problemas con la cicatrización del sitio de la incisión e incontinencia de gases y heces (algunos estudios de resultados quirúrgicos sugieren tasas de incontinencia de hasta el 36%). [ 36 ]

Aunque la esfinterotomía interna lateral (EIL) se considera segura a corto plazo, existen preocupaciones sobre su seguridad a largo plazo. Pankaj Garg y colaboradores publicaron una revisión sistemática y un metaanálisis en el que analizaron la alteración de la continencia a largo plazo dos años después del procedimiento de EIL. Encontraron una incidencia de alteración de la continencia a largo plazo del 14 %, por lo que se requiere precaución y una cuidadosa selección de pacientes antes de someterse a una EIL. [ 37 ]

dilatación anal

La dilatación anal, o estiramiento del canal anal (operación de Lord), ha caído en desuso en los últimos años, principalmente debido a la inaceptablemente alta incidencia de incontinencia fecal . [ 38 ] Además, el estiramiento anal puede aumentar la tasa de incontinencia de gases . [ 39 ] Se cree que la incidencia de incontinencia se debe a la falta de estandarización y que una técnica adecuada reduce considerablemente la probabilidad de que ocurra. [ 40 ]

Sin embargo, a principios de la década de 1990, un método repetible de dilatación anal demostró ser muy eficaz y mostró una incidencia muy baja de efectos secundarios. [ 41 ] Desde entonces, al menos otro estudio controlado y aleatorizado ha demostrado que hay poca diferencia en las tasas de curación y las complicaciones entre la dilatación anal controlada y la LIS, [ 42 ] mientras que otro ha mostrado nuevamente altas tasas de éxito con la dilatación anal junto con una baja incidencia de efectos secundarios. [ 43 ]

Fisurectomía

La fisurectomía consiste en la extirpación de la piel que recubre la fisura anal y la extirpación de la hemorroide centinela, si la hubiera. La herida quirúrgica puede dejarse abierta. Se forma tejido cutáneo nuevo que cicatriza.

Epidemiología

La incidencia de fisuras anales es de aproximadamente 1 en 350 adultos. [ 10 ] Son igualmente comunes en hombres y mujeres y ocurren con mayor frecuencia en adultos de 15 a 40 años. [ 10 ]

Véase también

Referencias

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