Hemorragia gastrointestinal

El sangrado gastrointestinal superior se origina en una fuente entre la faringe y el ligamento de Treitz . Una fuente superior se caracteriza por hematemesis (vómito de sangre) y melena (heces alquitranadas que contienen sangre alterada). Aproximadamente la mitad de los casos se deben a la enfermedad de úlcera péptica ( úlceras gástricas o duodenales ). ^{[ 3 ]} La inflamación esofágica y la enfermedad erosiva son las siguientes causas más comunes. ^{[ 3 ]} En aquellos con cirrosis hepática , el 50-60% del sangrado se debe a varices esofágicas . ^{[ 3 ]} Aproximadamente la mitad de aquellos con úlceras pépticas tienen una infección por H. pylori . ^{[ 3 ]} Otras causas incluyen desgarros de Mallory-Weiss , cáncer y angiodisplasia . ^{[ 2 ]}

Se ha descubierto que varios medicamentos causan hemorragias gastrointestinales superiores. ^{[ 16 ]} Los AINE o los inhibidores de la COX-2 aumentan el riesgo aproximadamente cuatro veces. ^{[ 16 ]} Los ISRS , los corticosteroides y los anticoagulantes también pueden aumentar el riesgo. ^{[ 16 ]} El riesgo con dabigatrán es un 30 % mayor que con warfarina . ^{[ 17 ]}

El sangrado gastrointestinal bajo suele provenir del colon, el recto o el ano. ^{[ 2 ]} Las causas comunes de sangrado gastrointestinal bajo incluyen hemorroides , cáncer, angiodisplasia, colitis ulcerosa , enfermedad de Crohn y fístula aortoentérica . ^{[ 2 ]} Puede manifestarse por la presencia de sangre roja fresca por vía rectal , especialmente en ausencia de vómitos con sangre . El sangrado gastrointestinal bajo también puede provocar melena si se produce en el intestino delgado o el colon proximal. ^{[ 1 ]}

La aspiración o lavado gástrico , en el que se introduce un tubo en el estómago a través de la nariz para intentar determinar si hay sangre en el estómago, si es negativo no descarta una hemorragia digestiva alta ^{[ 20 ]} , pero si es positivo es útil para confirmarla. ^{[ 14 ]} Los coágulos en las heces indican una fuente digestiva baja, mientras que las heces melana indican una fuente superior. ^{[ 14 ]}

Las pruebas de laboratorio recomendadas incluyen: pruebas de compatibilidad sanguínea, hemoglobina, hematocrito, plaquetas, tiempo de coagulación y electrolitos. ^{[ 4 ]} Si la relación entre el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina es mayor de 30, es más probable que la fuente provenga del tracto gastrointestinal superior. ^{[ 14 ]}

La angiotomografía computarizada (angio-TC) es útil para determinar la ubicación exacta del sangrado dentro del tracto gastrointestinal. ^{[ 21 ]} La gammagrafía es una prueba sensible para detectar sangrado gastrointestinal oculto cuando las imágenes directas con endoscopias superiores e inferiores son negativas. La angiografía directa permite la embolización de la fuente de sangrado, pero requiere una tasa de sangrado superior a 1 ml/minuto. ^{[ 22 ]}

Según la evidencia de personas con otros problemas de salud, se cree que los cristaloides y coloides son equivalentes para el sangrado de úlcera péptica. ^{[ 4 ]} El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) antes de la endoscopia puede disminuir la necesidad de tratamiento hemostático endoscópico, sin embargo, no está claro si este tratamiento reduce la mortalidad, el riesgo de resangrado o la necesidad de cirugía. ^{[ 26 ]} Las formulaciones orales e intravenosas pueden ser equivalentes; sin embargo, la evidencia que lo respalda es subóptima. ^{[ 27 ]} En aquellos con enfermedad menos grave y donde la endoscopia está disponible rápidamente, tienen una importancia clínica menos inmediata. ^{[ 26 ]} Hay evidencia tentativa de beneficio para el ácido tranexámico que inhibe la degradación del coágulo. ^{[ 28 ]} La somatostatina y el octreótido , aunque recomendados para el sangrado varicoso, no han demostrado ser de utilidad general para sangrados no varicosos. ^{[ 4 ]} Después del tratamiento de una úlcera sangrante de alto riesgo, administrar un IBP por vía endoscópica una vez al día en lugar de por infusión parece funcionar igual de bien y es menos costoso (el método puede ser por vía oral o intravenosa). ^{[ 29 ]}

Para la reposición inicial de líquidos, se prefieren coloides o albúmina en personas con cirrosis. ^{[ 4 ]} Los medicamentos suelen incluir octreótido o, si no está disponible, vasopresina y nitroglicerina para reducir las presiones venosas portales. ^{[ 13 ]} La terlipresina parece ser más eficaz que el octreótido, pero no está disponible en muchas zonas del mundo. ^{[ 16 ] [ 30 ]} Es el único medicamento que ha demostrado reducir la mortalidad en la hemorragia varicosa aguda. ^{[ 30 ]} Esto se suma a la ligadura endoscópica o la escleroterapia de las varices. ^{[ 13 ]} Si esto es suficiente, se pueden usar betabloqueantes y nitratos para prevenir la reaparición de la hemorragia. ^{[ 13 ]} Si la hemorragia continúa, se puede usar el taponamiento con balón con un tubo de Sengstaken-Blakemore o un tubo de Minnesota en un intento de comprimir mecánicamente las varices. ^{[ 13 ]} A esto le puede seguir una derivación portosistémica intrahepática transyugular . ^{[ 13 ]} En aquellos con cirrosis, los antibióticos disminuyen la probabilidad de sangrado nuevamente, acortan el tiempo de hospitalización y disminuyen la mortalidad. ^{[ 5 ]} La octreotida reduce la necesidad de transfusiones de sangre ^{[ 31 ]} y puede disminuir la mortalidad. ^{[ 32 ]} No se han realizado ensayos con vitamina K. ^{[ 33 ]}

La evidencia sobre el beneficio de las transfusiones de sangre en la hemorragia gastrointestinal es escasa, y algunos estudios indican efectos perjudiciales. ^{[ 8 ]} En pacientes en estado de shock , se recomienda la administración de concentrado de glóbulos rojos O-negativos . ^{[ 2 ]} Si se utilizan grandes cantidades de concentrado de glóbulos rojos, se deben administrar plaquetas adicionales y plasma fresco congelado (PFC) para prevenir coagulopatías . ^{[ 4 ]} En alcohólicos , se sugiere la administración de PFC antes de confirmar una coagulopatía debido a la sospecha de problemas de coagulación sanguínea. ^{[ 2 ]} La evidencia respalda la decisión de posponer las transfusiones de sangre en aquellos con una hemoglobina superior a 7 u 8 g/dL y hemorragia moderada, incluyendo a aquellos con enfermedad coronaria preexistente . ^{[ 7 ] [ 12 ]}

Si el INR es mayor de 1,5 a 1,8, la corrección con plasma fresco congelado o complejo de protrombina puede disminuir la mortalidad. ^{[ 4 ]} No se ha determinado la evidencia de un daño o beneficio del factor VII activado recombinante en aquellos con enfermedades hepáticas y hemorragia gastrointestinal. ^{[ 34 ]} Se puede utilizar un protocolo de transfusión masiva , pero hay una falta de evidencia para esta indicación. ^{[ 16 ]}

Los beneficios frente a los riesgos de colocar una sonda nasogástrica en aquellos con hemorragia digestiva alta no están determinados. ^{[ 4 ]}  Se recomienda una evaluación endoscópica dentro de las 24 horas, ^{[ 4 ]} además del manejo médico. ^{[ 35 ]} Se pueden utilizar varios tratamientos endoscópicos, incluidos: inyección de epinefrina , ligadura con bandas, escleroterapia y pegamento de fibrina según lo que se encuentre. ^{[ 2 ]} Los agentes procinéticos como la eritromicina antes de la endoscopia pueden disminuir la cantidad de sangre en el estómago y, por lo tanto, mejorar la visión del operador. ^{[ 4 ]} También disminuyen la cantidad de transfusiones de sangre necesarias. ^{[ 36 ]} La endoscopia temprana disminuye la hospitalización y la cantidad de transfusiones de sangre necesarias. ^{[ 4 ]} Algunos recomiendan una segunda endoscopia dentro de un día de forma rutinaria ^{[ 16 ]} pero otros solo en situaciones específicas. ^{[ 22 ]} Los inhibidores de la bomba de protones, si no se han iniciado antes, se recomiendan en aquellos en quienes se encuentran signos de alto riesgo de hemorragia. ^{[ 4 ]} Los IBP de dosis alta y baja parecen equivalentes en este punto. ^{[ 37 ]} También se recomienda que las personas con signos de alto riesgo permanezcan en el hospital durante al menos 72  horas. ^{[ 4 ]} Aquellos con bajo riesgo de resangrado pueden comenzar a comer generalmente 24 horas después de la endoscopia. ^{[ 4 ]} Si otras medidas fallan o no están disponibles, se puede intentar el taponamiento esofágico con balón . ^{[ 2 ]} Si bien hay una tasa de éxito de hasta el 90%, existen algunas complicaciones potencialmente significativas, incluyendo aspiración y perforación esofágica . ^{[ 2 ]}

La colonoscopia es útil para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva baja. ^{[ 2 ]} Se pueden emplear varias técnicas, incluyendo la colocación de clips, la cauterización y la escleroterapia. ^{[ 2 ]} La preparación para la colonoscopia requiere un mínimo de seis horas, lo que en aquellos con hemorragia abundante puede limitar su aplicabilidad. ^{[ 38 ]} La cirugía, aunque rara vez se usa para tratar hemorragias digestivas altas, todavía se usa comúnmente para controlar las hemorragias digestivas bajas mediante la extirpación de la parte del intestino que está causando el problema. ^{[ 2 ]} La embolización angiográfica se puede usar tanto para hemorragias digestivas altas como bajas. ^{[ 2 ]} También se puede considerar la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). ^{[ 16 ]}