Patología gastrointestinal

La patología gastrointestinal es la subespecialidad de la patología quirúrgica que se ocupa del diagnóstico y caracterización de enfermedades neoplásicas y no neoplásicas del tracto digestivo y órganos accesorios, como el páncreas y el hígado . ^[1] El tracto gastrointestinal es parte del sistema digestivo o tracto alimentario, y sigue el paso de alimentos y líquidos a medida que pasan a través del cuerpo. Los órganos incluidos en el tracto gastrointestinal incluyen la boca, la garganta (faringe), el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso, el recto y el ano, en ese orden. ^[2]

La patología gastrointestinal (que incluye el hígado , la vesícula biliar y el páncreas ) es una disciplina de subespecialidad reconocida dentro de la patología quirúrgica. El reconocimiento de una subespecialidad generalmente está relacionado con una capacitación especializada que se ofrece dentro de la subespecialidad o, alternativamente, con patólogos quirúrgicos con un interés especial y una amplia experiencia en patología gastrointestinal. Existen aproximadamente 30 becas de patología gastrointestinal que se ofrecen en los Estados Unidos (predominantemente académicas y, más recientemente, tres becas "corporativas"). Esto se traduce en menos de 40 patólogos gastrointestinales capacitados en becas que se capacitan anualmente en los Estados Unidos cada año.

La beca en patología gastrointestinal implica:

• Evaluación diagnóstica de patología quirúrgica (de todo el órgano) y de biopsia del tejido gastrointestinal, [con excepción de al menos una beca corporativa]
• interacción constante con colegas clínicos ( gastroenterólogos , cirujanos colorrectales y radiólogos gastrointestinales ) para garantizar la comprensión de los aspectos clínicos de la enfermedad gastrointestinal, las modalidades de tratamiento y otros hallazgos diagnósticos;
• Investigación en fisiología gastrointestinal, mecanismos de enfermedad e histomorfología.
• Formación de patólogos generales y colegas clínicos.

Durante el transcurso de una beca de un año en patología gastrointestinal, el becario en patología gastrointestinal y hepática revisará entre 8000 y 15 000 biopsias gastrointestinales y hepáticas y muestras quirúrgicas con toda la historia clínica, datos de laboratorio y, con frecuencia, conocimiento de la respuesta al tratamiento. Este volumen de casos es similar a aproximadamente cinco años de experiencia en casos para patólogos quirúrgicos generales en la práctica privada.

La certificación por parte de la Junta en los Estados Unidos requiere la aprobación del organismo de certificación, la Junta Estadounidense de Patología. Ha habido un considerable debate entre los patólogos gastrointestinales académicos y de la práctica privada sobre la necesidad, las ventajas y las desventajas de la Certificación por la Junta en esta subespecialidad. El debate se abordó formalmente por última vez en 2001, durante el mandato del Dr. Joel K. Greenson como presidente de la Sociedad de Patología Gastrointestinal Rodger C. Haggitt. La decisión de solicitar la Certificación por la Junta fue rechazada por los miembros de la Sociedad.

En la reunión anual de 1976 de la organización entonces llamada Academia Internacional de Patología (IAP), ahora Academia Estadounidense y Canadiense de Patología (USCAP), el curso largo se dedicó a la patología gastrointestinal. Debido a su éxito, la primera conferencia vespertina de subespecialidades dedicada a la patología gastrointestinal se presentó al año siguiente en la reunión anual de la IAP en marzo de 1977. Esa primera sesión vespertina fue organizada por Jack Yardley de la Universidad Johns Hopkins , e incluyó a Henry Appelman ( Universidad de Michigan ), Harvey Goldman ( Hospital Beth Israel y Facultad de Medicina de Harvard ), Bill Hawk ( Clínica Cleveland ), Tom Kent ( Universidad de Iowa ), Si-Chun Ming ( Universidad de Temple ), Tom Norris ( Universidad de Washington ) y Robert Riddell ( Universidad de Chicago ). Este grupo, encabezado por Henry Appelman, organizó un grupo para patólogos gastrointestinales.

Todos los patólogos gastrointestinales de los Estados Unidos y Canadá recibieron una invitación para asistir a la primera reunión organizativa, celebrada durante la reunión de la IAP de 1979. En esa reunión, se aprobó el establecimiento de una sociedad y se formaron cuatro subcomités para tratar la afiliación, las finanzas, los estatutos y las actividades educativas. Durante el año siguiente, se completaron todas las funciones organizativas y en la reunión de la IAP de 1980, se estableció oficialmente la organización, se aprobaron los estatutos, se eligieron los primeros funcionarios, se recaudaron las primeras cuotas y se ofreció el primer programa educativo. El nombre original de la organización era Club de Patología Gastrointestinal. Solo más tarde alcanzó el estatus de "Sociedad". En 2001, después de la trágica y prematura muerte homicida ^[3] del Dr. Rodger C. Haggitt, el nombre de la sociedad se cambió oficialmente a Sociedad de Patología Gastrointestinal Rodger C. Haggitt.

La organización se desarrolló como un mecanismo:

• para difundir el interés por la patología gastrointestinal
• para enfatizar la importancia de la patología gastrointestinal como un área sofisticada y compleja de la patología
• para compartir información entre miembros
• para desarrollar esfuerzos de investigación conjuntos entre los miembros
• para establecer centros de referencia o mecanismos de referencia para tipos específicos de problemas de casos
• para diseñar un registro de casos inusuales.

Los tres primeros objetivos iniciales se cumplieron pronto. El club fue reconocido como una sociedad compañera de la IAP y su primera sesión científica se presentó aproximadamente un año después. El cuarto objetivo llevó más tiempo, pero también se ha cumplido, como lo ejemplifica un estudio publicado sobre adenomas con carcinoma invasivo que fue dirigido por Harry Cooper. Se necesitó la tecnología del correo electrónico para permitir realmente que el quinto objetivo, la red de derivaciones, funcionara. El desarrollo de un grupo de correo electrónico de la Sociedad, que se convirtió en una oportunidad para que los miembros consultaran a un amplio grupo de colegas gastroenterólogos sobre casos problemáticos, ha estado funcionando desde 1995. El sexto objetivo, la cuestión del registro, aún no se ha puesto en marcha. Actualmente, la Sociedad otorga premios a las presentaciones de los residentes en la reunión anual de la USCAP y organiza simposios educativos en reuniones nacionales, incluidas la IAP, la Sociedad Estadounidense de Patólogos Clínicos, la Semana de las Enfermedades Digestivas y los congresos internacionales de la Academia Internacional de Patología .

Las enfermedades digestivas afectan a 1 de cada 5 estadounidenses cada año, es decir, al menos 60 millones de personas en los Estados Unidos cada año. Las enfermedades digestivas son responsables de aproximadamente 50 millones de visitas al médico, casi 25 millones de procedimientos de diagnóstico endoscópico y más de 20 millones de muestras gastrointestinales dirigidas a patólogos, lo que representa 87 mil millones de dólares en costos médicos directos atribuibles a las enfermedades gastrointestinales. La demanda de atención gastroenterológica y procedimientos de diagnóstico continúa aumentando, impulsada por una mayor incidencia de enfermedades gastrointestinales y la necesidad de detección del cáncer colorrectal en la población estadounidense que envejece. Para 2010, los gastroenterólogos realizarán al menos 40 millones de procedimientos endoscópicos al año, lo que se traduce en 40 mil millones de dólares en endoscopias y 12 mil millones de dólares en gastos relacionados con patología gastrointestinal al año en los Estados Unidos.

En Estados Unidos, hay menos de 400 patólogos gastrointestinales con formación especializada en la práctica médica; aproximadamente el 8 % de las más de 20 millones de biopsias gastrointestinales que se realizan cada año son revisadas por patólogos con formación especializada en salud y enfermedades digestivas. El 90 a 92 % restante de las biopsias son revisadas por patólogos quirúrgicos generales altamente capacitados, incluidos algunos que tienen un interés especial en la patología gastrointestinal.

Los patólogos quirúrgicos generales que practican con un enfoque en patología gastrointestinal pueden asistir a cursos de educación médica continua ofrecidos por patólogos gastrointestinales académicos y de práctica privada capacitados, pueden asistir a "mini-becas" intensivas que ofrecen instituciones seleccionadas (es decir, AFIP) para perfeccionar aún más sus habilidades de diagnóstico y desarrollar estrechas relaciones de trabajo con gastroenterólogos para asegurar una amplia base de conocimiento con respecto a la correlación clínica de los hallazgos bajo el microscopio .

Ya sea que un patólogo gastrointestinal capacitado, un patólogo quirúrgico general con interés en la subespecialidad gastrointestinal o un patólogo quirúrgico general experto esté revisando una biopsia o muestra quirúrgica en particular, es importante tener en cuenta que la capacitación para la especialidad de patología quirúrgica es rigurosa. Después de completar la universidad y la escuela de medicina, el patólogo quirúrgico también debe haber completado una residencia acreditada en patología y estar certificado en patología anatómica por la Junta Estadounidense de Patología. La residencia en patología es uno de los programas de capacitación de posgrado más largos, ya que abarca de 4 a 5 años. (En comparación, la medicina interna y la pediatría duran solo 3 años).

En la mayoría de los casos, las biopsias gastrointestinales y las muestras quirúrgicas representan enfermedades comunes que muestran patrones histomorfológicos comunes y son evaluadas y clasificadas con precisión por patólogos generales expertos. Al igual que en muchos aspectos de la medicina, no todas las muestras de tejido gastrointestinal requieren una revisión por parte de un subespecialista para que se pueda emitir un diagnóstico preciso. Los médicos de medicina interna tratan muchas afecciones gastrointestinales sin derivar a un especialista gastroenterólogo. De manera similar, muchas biopsias de tejido gastrointestinal y muestras quirúrgicas se diagnostican con precisión sin derivar a un patólogo gastrointestinal. Ciertas enfermedades son histológicamente sutiles o el diagnóstico diferencial es complicado o complejo. En tales casos, una estrecha relación de trabajo entre el patólogo y el gastroenterólogo con correlación de los hallazgos clínicos, endoscópicos y de la biopsia puede ser de gran beneficio para el médico que presenta el caso y para el paciente.

La clasificación adecuada de las biopsias gastrointestinales es fundamental. La literatura actual y otras revisiones no publicadas estiman que al menos el 10% de los diagnósticos de esófago de Barrett , una afección precancerosa , se realizan por error. Al menos el 15-20% de las biopsias de estómago tienen características de enfermedad mal clasificadas, el 15% de los pólipos de colon se diagnostican incorrectamente y hasta el 50% de todos los casos de enfermedad inflamatoria intestinal crónica se diagnostican o clasifican incorrectamente.

Aunque el diagnóstico patológico es un determinante crítico del riesgo futuro de cáncer y del intervalo de detección, muchos de estos diagnósticos no resultan en una morbilidad o mortalidad significativa para los pacientes; por lo tanto, los errores pueden estar "enmascarados" por el efecto limitado para el paciente en el contexto actual.

El costo económico de los diagnósticos patológicos inexactos se puede medir desde la perspectiva del sistema de atención de la salud, la práctica del gastroenterólogo y el paciente. Dentro del sistema de atención de la salud, una inexactitud en el diagnóstico patológico de la gastroenterología del 10% equivale a 2 millones de diagnósticos erróneos cada año. La gran mayoría de estos pacientes incurrirá en gastos médicos adicionales por visitas repetidas al consultorio del médico, procedimientos de diagnóstico repetidos, inscripción innecesaria en programas de vigilancia y tratamiento con medicamentos incorrectos o completamente innecesarios. El ahorro de costos que supone el diagnóstico patológico gastrointestinal correcto realizado en la primera oportunidad por patólogos quirúrgicos certificados y expertos se estima de forma conservadora en el rango de los 200 millones de dólares a los 1.000 millones de dólares.

Como resultado de una mayor conciencia de los servicios de patología gastrointestinal de subespecialidades, mayores esfuerzos de marketing por parte de las empresas de patología gastrointestinal y una mayor conciencia de los pacientes sobre los errores de laboratorio, existe una tendencia creciente hacia la derivación de muestras de tejido a patólogos quirúrgicos con interés especial en patología gastrointestinal.