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Medicina interna

La medicina interna , también conocida como medicina general en los países de la Commonwealth , es una especialidad médica centrada en la prevención , el diagnóstico y el tratam...

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La medicina interna , también conocida como medicina general en los países de la Commonwealth , es una especialidad médica centrada en la prevención , el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades en adultos. El término «interno» se refiere al «tratamiento de las enfermedades de los órganos internos». [ 1 ]

Los profesionales de medicina interna se denominan internistas en Norteamérica y médicos en Gran Bretaña y la mayoría de los países de la Commonwealth. [ 2 ] Los internistas poseen habilidades especializadas en el manejo de pacientes con enfermedades indiferenciadas o multisistémicas . Brindan atención tanto a pacientes hospitalizados como ambulatorios , ya que con frecuencia sus pacientes se encuentran gravemente enfermos o requieren pruebas médicas extensas . Los internistas suelen tener intereses de subespecialidad en enfermedades que afectan órganos o sistemas orgánicos específicos, y a menudo contribuyen significativamente a la docencia y la investigación. El proceso de certificación y las subespecialidades disponibles pueden variar según el país.

Los internistas son médicos cualificados que han realizado una formación de posgrado en medicina interna y no deben confundirse con los " internos " [ 3 ], término comúnmente utilizado para un médico que ha obtenido un título de medicina pero aún no tiene licencia para ejercer la medicina sin supervisión [ 4 ] [ 5 ] . También existe a veces confusión entre medicina interna y medicina familiar , considerándolas erróneamente equivalentes.

La medicina interna también se reconoce como una especialidad dentro de la farmacia clínica y la medicina veterinaria .

Etimología y desarrollo histórico

Robert Koch , médico y microbiólogo alemán del siglo XIX [ 6 ]

El término medicina interna en inglés tiene su etimología en el término alemán del siglo XIX Innere Medizin . Originalmente, [ 7 ] la medicina interna se centraba en determinar las causas subyacentes "internas" o patológicas de los síntomas y síndromes mediante una combinación de pruebas médicas y examen clínico de los pacientes. Hacía hincapié en el tratamiento de las enfermedades que afectaban a los órganos internos del cuerpo. [ 1 ] Este enfoque difería del de generaciones anteriores de médicos, como el médico inglés del siglo XVII Thomas Sydenham , conocido como el padre de la medicina inglesa o "el Hipócrates inglés ". Sydenham desarrolló el campo de la nosología (el estudio de las enfermedades) mediante un enfoque clínico que implicaba el diagnóstico y el manejo de enfermedades basándose en la observación cuidadosa de la historia natural de la enfermedad y su tratamiento. [ 8 ] Sydenham hacía hincapié en la comprensión de los mecanismos internos y las causas de los síntomas en lugar de diseccionar cadáveres y escudriñar el funcionamiento interno del cuerpo. [ 9 ]

En el siglo XVII, se produjo un cambio hacia la patología anatómica y los estudios de laboratorio, y Giovanni Battista Morgagni , anatomista italiano del siglo XVIII, es considerado el padre de la patología anatómica. [ 10 ] Las investigaciones de laboratorio adquirieron cada vez mayor importancia, con contribuciones de médicos como el médico y bacteriólogo alemán Robert Koch en el siglo XIX. [ 6 ] Durante este tiempo, la medicina interna surgió como un campo que integraba el enfoque clínico con el uso de investigaciones. [ 11 ] Muchos médicos estadounidenses de principios del siglo XX estudiaron medicina en Alemania e introdujeron este campo médico en los Estados Unidos, adoptando el nombre de "medicina interna" imitando el término alemán existente. [ 7 ]

La medicina interna tiene raíces históricas en la antigua India y la antigua China . [ 12 ] Los textos más antiguos sobre medicina interna se pueden encontrar en las antologías ayurvédicas de Charaka . [ 13 ]

Función de los especialistas en medicina interna

Los especialistas en medicina interna, también conocidos como especialistas en medicina interna general o médicos generales en los países de la Commonwealth, [ 14 ] son ​​médicos especializados capacitados para manejar enfermedades complejas o multisistémicas que los especialistas en un solo órgano podrían no estar preparados para tratar. [ 15 ] A menudo se les solicita que aborden presentaciones indiferenciadas que no se ajustan claramente al ámbito de una especialidad de un solo órgano, [ 16 ] como dificultad para respirar, fatiga, pérdida de peso, dolor torácico, confusión o alteraciones del estado de conciencia. [ 14 ] Pueden manejar enfermedades agudas graves que afectan a múltiples sistemas orgánicos simultáneamente en un mismo paciente, así como el manejo de múltiples enfermedades crónicas en un mismo paciente. [ 15 ]

Si bien muchos médicos de medicina interna optan por subespecializarse en sistemas orgánicos específicos , los especialistas en medicina interna general no necesariamente poseen menor experiencia que los especialistas en un solo órgano. Más bien, están específicamente capacitados para atender a pacientes con múltiples problemas simultáneos o comorbilidades complejas. [ 16 ]

Debido a la complejidad que implica explicar el tratamiento de enfermedades que no se localizan en un solo órgano, ha habido cierta confusión en torno al significado de la medicina interna y el rol de un "internista". [ 17 ] Si bien los internistas pueden brindar atención primaria , el término no es sinónimo de " médico de familia ", "médico general" o " médico de cabecera". La formación de los internistas se centra exclusivamente en adultos y no suele incluir cirugía , obstetricia ni pediatría . Según el Colegio Estadounidense de Médicos , los internistas se definen como médicos "que se especializan en la prevención, detección y tratamiento de enfermedades en adultos". [ 18 ] Aunque puede haber cierta superposición en la población de pacientes atendida tanto por médicos de medicina interna como de medicina familiar, los internistas se centran principalmente en la atención de adultos con énfasis en el diagnóstico, mientras que la medicina familiar incorpora un enfoque holístico para el cuidado de toda la unidad familiar. Los internistas también reciben una formación sustancial en diversas subespecialidades reconocidas dentro del campo y tienen experiencia tanto en entornos hospitalarios como ambulatorios. Por otro lado, los médicos de familia reciben formación que abarca una amplia gama de afecciones y suelen formarse en un entorno ambulatorio con menor exposición a entornos hospitalarios. [ 19 ] Las raíces históricas de la medicina interna se remontan a la incorporación de principios científicos a la práctica médica en el siglo XIX, mientras que la medicina familiar surgió como parte del movimiento de atención primaria en la década de 1960. [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]

Educación y formación

La formación y las trayectorias profesionales de los médicos internistas varían considerablemente entre los diferentes países.

Muchos programas requieren estudios universitarios previos para la admisión a la facultad de medicina. Esta formación " pre-médica " suele durar cuatro o cinco años. La duración de los programas de posgrado en medicina varía según el país. Los programas de educación médica son cursos de nivel terciario que se imparten en una facultad de medicina adscrita a una universidad . En Estados Unidos, la facultad de medicina tiene una duración de cuatro años. Por lo tanto, obtener una formación médica básica puede llevar normalmente ocho años, dependiendo de la jurisdicción y la universidad. [ 22 ]

Tras completar la formación inicial, los médicos recién graduados suelen tener que realizar un periodo de práctica supervisada antes de obtener su licencia o registro , que suele durar uno o dos años. Este periodo puede denominarse « internado », «registro condicional» o « programa de formación básica ». Posteriormente, los médicos pueden optar por especializarse en medicina interna, siendo generalmente seleccionados para los programas de formación mediante concurso. En Norteamérica, este periodo de formación de posgrado se denomina residencia , seguido de una beca opcional si el internista decide especializarse en una subespecialidad. [ 23 ]

En la mayoría de los países, la formación de residencia en medicina interna dura tres años y se centra en los niveles secundario y terciario de atención médica , a diferencia de la atención primaria . En los países de la Commonwealth, los residentes suelen ser denominados médicos internos superiores durante cuatro años después de completar su licenciatura en medicina (años de formación básica y básica). Tras este periodo, pueden ascender a la categoría de médico adjunto cuando realizan una formación de subespecialidad obligatoria (que incluye medicina interna aguda o una subespecialidad doble que incluya medicina interna). Esta última etapa de formación se alcanza mediante competencia, en lugar de simplemente por progreso anual como en los primeros años de la formación de posgrado. [ 24 ] [ 25 ]

Proceso de dar un título

En los EE. UU., tres organizaciones son responsables de la certificación de los internistas capacitados (es decir, médicos que han completado un programa de formación de residencia acreditado) en términos de sus conocimientos, habilidades y actitudes que son esenciales para la atención del paciente: el American Board of Internal Medicine , el American Osteopathic Board of Internal Medicine y el Board of Certification in Internal Medicine . [ 26 ] [ 27 ] En el Reino Unido, el General Medical Council supervisa la concesión de licencias y la certificación de los médicos de medicina interna. [ 28 ] El Royal Australasian College of Physicians confiere la membresía a los internistas (y subespecialistas) en Australia. [ 29 ] El Medical Council of Canada supervisa la concesión de licencias a los internistas en Canadá. [ 30 ]

Subespecialidades

Estados Unidos de América

En Estados Unidos, dos organizaciones son responsables de la certificación de subespecialistas en esta área: la Junta Estadounidense de Medicina Interna y la Junta Estadounidense de Medicina Interna Osteopática . Los médicos (no solo los internistas) que aprueban los exámenes de certificación obtienen la acreditación de "especialista certificado".

Junta Estadounidense de Medicina Interna

Las siguientes son las subespecialidades reconocidas por la Junta Estadounidense de Medicina Interna . [ 31 ]

Junta Estadounidense de Alergia e Inmunología
Colegio Americano de Internistas Osteópatas

El Colegio Americano de Internistas Osteópatas reconoce las siguientes subespecialidades: [ 27 ]

Reino Unido

En el Reino Unido, los tres Colegios Reales de Medicina (el Real Colegio de Médicos de Londres, el Real Colegio de Médicos de Edimburgo y el Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Glasgow ) son responsables de establecer los planes de estudio y los programas de formación a través del Consejo Conjunto de Formación de Posgrado de los Reales Colegios (JRCPTB), aunque el proceso es supervisado y acreditado por el Consejo Médico General independiente (que también mantiene el registro de especialistas). [ 28 ]

Los médicos que han completado la facultad de medicina pasan dos años en formación básica completando un plan de estudios de posgrado básico. Después de dos años de formación médica básica (CT1/CT2), o tres años de formación en medicina interna (IMT1/IMT2/IMT3) a partir de 2019, y tras obtener la membresía del Real Colegio de Médicos , los médicos se especializan en una de las siguientes especialidades médicas: [ 33 ]

Muchos programas de formación ofrecen doble acreditación con medicina general (interna) y participan en la atención general de pacientes hospitalizados. Estos incluyen medicina de urgencias, cardiología, farmacología clínica y terapéutica, endocrinología y diabetes mellitus, gastroenterología, enfermedades infecciosas, nefrología, neumología y, a menudo, reumatología. El papel de la medicina general, tras un período de declive, fue reafirmado por el informe del Real Colegio de Médicos de Londres de la Comisión del Futuro Hospitalario (2013). [ 34 ]

unión Europea

El Consejo Europeo de Medicina Interna (EBIM) se formó como un esfuerzo de colaboración entre la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) - Sección de Medicina Interna y la Federación Europea de Medicina Interna (EFIM) para proporcionar orientación sobre la estandarización de la formación y la práctica de la medicina interna en toda Europa. [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] El EBIM publicó en 2016 los requisitos de formación para la educación de posgrado en medicina interna, y actualmente se están realizando esfuerzos para crear un Certificado Europeo de Medicina Interna (ECIM) que facilite la libre circulación de profesionales médicos dentro de la UE. [ 38 ] [ 39 ]

La especialidad de medicina interna está reconocida en todos los países de la Unión Europea y generalmente requiere cinco años de formación de posgrado multidisciplinaria. [ 36 ] La especialidad de medicina interna se considera que proporciona atención para una amplia variedad de afecciones que afectan a todos los sistemas orgánicos y se distingue de la medicina familiar en que esta última proporciona un modelo de atención más amplio que incluye tanto cirugía como obstetricia en adultos y niños. [ 36 ]

Australia

La acreditación de los programas de educación y formación médica en Australia la proporcionan el Consejo Médico Australiano (AMC) y el Consejo Médico de Nueva Zelanda (MCNZ). [ 40 ] [ 41 ] La Junta Médica de Australia (MBA) es el organismo de registro de los médicos australianos y proporciona información a la Agencia Australiana de Regulación de Profesionales de la Salud (AHPRA). [ 42 ] Los graduados en medicina solicitan el registro provisional para completar la formación de internado. Quienes completan un programa de internado acreditado son elegibles para solicitar el registro general. [ 43 ] Una vez que el candidato completa la formación de posgrado básica y avanzada requerida y un examen escrito y clínico, el Real Colegio Australiano de Médicos confiere la designación de Miembro del Real Colegio Australiano de Médicos (FRACP). La formación básica consta de tres años de formación equivalente a tiempo completo (ETC) (incluido el año de internado) y la formación avanzada consta de 3 a 4 años, dependiendo de la especialidad. [ 29 ] Los campos de práctica especializada son aprobados por el Consejo de Gobiernos Australianos (COAG) y gestionados por la MBA. A continuación se presenta una lista de médicos especialistas actualmente reconocidos. [ 44 ]

Canadá

Después de completar la facultad de medicina, los internistas en Canadá requieren cuatro años adicionales de formación. Los internistas que deseen subespecializarse deben completar dos años adicionales de formación que pueden comenzar después del tercer año de formación en medicina interna. [ 45 ] El Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá (RCPSC) es una agencia nacional sin fines de lucro que supervisa y acredita la educación médica en Canadá. [ 46 ] Una licencia médica completa en Medicina Interna en Canadá requiere un título de médico, una licencia del Consejo Médico de Canadá , la finalización de la educación de posgrado requerida y la certificación del RCPSC. [ 30 ] También se requieren los requisitos adicionales de las autoridades reguladoras médicas separadas en cada provincia o territorio. [ 30 ] Los internistas pueden ejercer en Canadá como generalistas en Medicina Interna o servir en una de las diecisiete áreas de subespecialidad. [ 47 ] Los internistas pueden trabajar en muchos entornos, incluidos los consultorios externos, las salas de hospitalización, las unidades de cuidados intensivos y los servicios de urgencias. Las subespecialidades reconocidas actualmente incluyen las siguientes: [ 45 ]

Diagnóstico y tratamiento médico

La medicina se centra principalmente en el arte del diagnóstico y el tratamiento farmacológico . El proceso diagnóstico implica la recopilación de datos, la generación de una o más hipótesis diagnósticas y la comprobación iterativa de estos posibles diagnósticos frente a perfiles dinámicos de la enfermedad para determinar el mejor curso de acción para el paciente. [ 48 ]

Recopilación de datos

Los datos pueden recopilarse directamente del paciente durante la anamnesis y la exploración física . [ 48 ] [ 49 ] Los registros médicos previos, incluidos los resultados de laboratorio, las imágenes y las notas clínicas de otros médicos, también constituyen una fuente importante de información; sin embargo, es fundamental hablar con el paciente y examinarlo para determinar su estado actual y así realizar un diagnóstico preciso. [ 48 ]

La historia clínica y la exploración física son una parte vital del proceso diagnóstico. [ 48 ]

Los internistas a menudo pueden realizar e interpretar pruebas diagnósticas como electrocardiogramas e imágenes de ultrasonido (ecografía en el punto de atención – PoCUS). [ 50 ] [ 51 ]

Los médicos internistas que se especializan en subespecialidades disponen de herramientas de diagnóstico adicionales, incluidas las que se enumeran a continuación.

Se solicitan otras pruebas y los pacientes también son derivados a especialistas para una evaluación más exhaustiva. La efectividad y eficiencia del proceso de derivación a especialistas es un área susceptible de mejora. [ 52 ]

Generación de hipótesis diagnósticas

Determinar qué información es más importante para la siguiente fase del proceso diagnóstico es de vital importancia. [ 48 ] [ 53 ] Es durante esta etapa que se puede introducir un sesgo clínico como el anclaje o el cierre prematuro. [ 54 ] Una vez que se determinan los hallazgos clave, se comparan con perfiles de posibles enfermedades. Estos perfiles incluyen hallazgos que se asocian típicamente con la enfermedad y se basan en la probabilidad de que una persona con la enfermedad tenga un síntoma particular. Una lista de posibles diagnósticos se denomina "diagnóstico diferencial" para el paciente y generalmente se ordena de más probable a menos probable, prestando especial atención a aquellas afecciones que tienen consecuencias nefastas para el paciente si se pasan por alto. [ 55 ] [ 56 ] La epidemiología y las condiciones endémicas también se consideran al crear y evaluar la lista de diagnósticos. [ 57 ]

La lista es dinámica y cambia a medida que el médico obtiene información adicional que hace que una condición sea más probable ("confirma") o menos probable ("descarta") según el perfil de la enfermedad. [ 58 ] [ 59 ]  La lista se utiliza para determinar qué información se obtendrá a continuación, incluyendo qué prueba diagnóstica o modalidad de imagen solicitar. La selección de pruebas también se basa en el conocimiento del médico sobre la especificidad y sensibilidad de una prueba en particular. [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ]

Una parte importante de este proceso es el conocimiento de las diversas formas en que una enfermedad puede presentarse en un paciente. Este conocimiento se recopila y comparte para agregarlo a la base de datos de perfiles de enfermedades que utilizan los médicos. Esto es especialmente importante en enfermedades raras. [ 63 ]

Comunicación

La comunicación es una parte vital del proceso diagnóstico. El internista utiliza comunicación tanto sincrónica como asincrónica con otros miembros del equipo de atención médica, incluidos otros internistas, radiólogos, especialistas y técnicos de laboratorio. [ 64 ]  Existen herramientas para evaluar el trabajo en equipo y se han empleado en diversos entornos. [ 65 ]

La comunicación con el paciente también es importante para garantizar que exista un consentimiento informado y una toma de decisiones compartida durante todo el proceso de diagnóstico. [ 66 ]

Tratamiento

Las modalidades de tratamiento generalmente incluyen tanto farmacológicas como no farmacológicas, dependiendo del diagnóstico principal. [ 67 ] [ 68 ] [ 69 ] [ 70 ] [ 71 ] Las opciones de tratamiento adicionales incluyen la derivación a atención especializada, incluyendo fisioterapia y rehabilitación. [ 72 ]   Las recomendaciones de tratamiento difieren en los entornos de hospitalización aguda y ambulatoria. [ 70 ] [ 73 ] La continuidad de la atención y el seguimiento a largo plazo son cruciales para los resultados exitosos del paciente. [ 74 ] [ 75 ] [ 76 ]

Servicios de prevención y otros servicios

Además de diagnosticar y tratar afecciones agudas, el internista también puede evaluar el riesgo de enfermedad y recomendar exámenes preventivos e intervenciones. Algunas de las herramientas disponibles para el internista incluyen la evaluación genética. [ 77 ] [ 78 ]

Los internistas también realizan habitualmente evaluaciones médicas preoperatorias que incluyen una valoración individualizada y la comunicación del riesgo quirúrgico. [ 79 ]

La formación de la próxima generación de internistas es una parte importante de la profesión. Como se mencionó anteriormente, la educación médica de posgrado es impartida por médicos licenciados como parte de programas educativos acreditados que generalmente están afiliados a hospitales universitarios. [ 80 ] Los estudios muestran que no hay diferencias en los resultados de los pacientes entre los centros docentes y los no docentes. [ 81 ] La investigación médica es una parte importante de la mayoría de los programas de educación de posgrado, y muchos médicos licenciados continúan participando en actividades de investigación después de completar la formación de posgrado. [ 82 ] [ 83 ]

Ética

La profesión médica conlleva consideraciones legales y éticas. Las leyes específicas varían según la jurisdicción y pueden o no ser congruentes con las consideraciones éticas. [ 84 ] Por lo tanto, una sólida base ética es primordial para cualquier profesión médica. Las directrices de ética médica en el mundo occidental suelen seguir cuatro principios: beneficencia , no maleficencia , autonomía del paciente y justicia . [ 84 ] Estos principios sustentan la relación médico-paciente y la obligación de anteponer el bienestar y los intereses del paciente a los propios. [ 85 ]

Relación médico-paciente

La relación se basa en las obligaciones del médico de competencia, respeto por el paciente y derivaciones apropiadas, mientras que los requisitos del paciente incluyen la toma de decisiones y el otorgamiento o revocación del consentimiento para cualquier plan de tratamiento. Una buena comunicación es clave para una relación sólida, pero también implica consideraciones éticas, como el uso adecuado de la comunicación electrónica y una documentación clara. [ 86 ] [ 87 ]

Tratamiento y telemedicina

Brindar tratamiento, incluyendo la prescripción de medicamentos, basándose en la recopilación remota de información sin una relación establecida adecuada no se acepta como buena práctica, salvo algunas excepciones. [ 88 ] Estas excepciones incluyen la cobertura cruzada dentro de una misma práctica y ciertos problemas urgentes o emergentes de salud pública. [ 84 ]

Se han planteado cuestiones éticas sobre la telemedicina, incluyendo su impacto en el diagnóstico, la relación médico-paciente y la continuidad de la atención. [ 84 ] [ 89 ] Sin embargo, con un uso apropiado y directrices específicas, los riesgos pueden minimizarse y los beneficios pueden hacerse realidad, incluyendo un mayor acceso a la atención. [ 84 ]

Cuestiones financieras y conflictos de intereses

Las consideraciones éticas en materia financiera incluyen prácticas de facturación precisas y relaciones financieras claramente definidas. Los médicos tienen el deber y la obligación profesional, en virtud del principio de justicia, de garantizar que los pacientes reciban la misma atención independientemente de su condición o capacidad de pago. Sin embargo, la condonación informal de copagos puede tener repercusiones legales y la cortesía profesional puede afectar negativamente la atención. [ 84 ]

Los médicos deben revelar todos los posibles conflictos de interés, incluidas las relaciones financieras, las inversiones, las relaciones de investigación y derivación, y cualquier otro caso que pueda subordinar o dar la apariencia de subordinar la atención al paciente al interés propio. [ 84 ] [ 90 ]

Otros temas

Otras consideraciones éticas fundamentales incluyen la privacidad, la confidencialidad, los registros médicos precisos y completos, los registros de salud electrónicos , la divulgación y la toma de decisiones informada y el consentimiento. [ 84 ]

Se ha demostrado que los registros electrónicos de salud mejoran la atención al paciente, pero conllevan riesgos, como filtraciones de datos y divulgación inapropiada o no autorizada de información sanitaria protegida. [ 91 ]

Ocultar información a un paciente se considera generalmente poco ético y una violación de su derecho a tomar decisiones informadas. Sin embargo, en situaciones en las que el paciente ha solicitado no ser informado o que la información se proporcione a un tercero, o en una situación de emergencia en la que el paciente no tiene capacidad de decisión, la retención de información puede ser apropiada. [ 92 ] [ 93 ]

Véase también

Referencias

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