Articulo de referencia

Metaanálisis

El metaanálisis es un método de síntesis de datos cuantitativos de múltiples estudios independientes que abordan una pregunta de investigación común. Una parte importante de est...

El metaanálisis es un método de síntesis de datos cuantitativos de múltiples estudios independientes que abordan una pregunta de investigación común. Una parte importante de este método consiste en calcular un tamaño del efecto combinado de todos los estudios. Por lo tanto, este enfoque estadístico implica extraer tamaños del efecto y medidas de varianza de diversos estudios. Al combinar estos tamaños del efecto, se mejora la potencia estadística y se pueden resolver incertidumbres o discrepancias encontradas en estudios individuales. Los metaanálisis son fundamentales para respaldar propuestas de subvenciones para investigación, dar forma a las guías de tratamiento e influir en las políticas de salud. También son cruciales para resumir la investigación existente y orientar estudios futuros, consolidando así su papel como metodología fundamental en la metaciencia . Los metaanálisis suelen ser, aunque no siempre, componentes importantes de una revisión sistemática .

Historia

El término «metaanálisis» fue acuñado en 1976 por el estadístico Gene V. Glass , [ 1 ] [ 2 ] quien, en un artículo publicado ese mismo año en Educational Researcher , afirmó: «el metaanálisis se refiere al análisis de análisis». [ 3 ] El trabajo de Glass tenía como objetivo describir medidas agregadas de relaciones y efectos. [ 4 ] Si bien a Glass se le atribuye la autoría del primer metaanálisis moderno, un artículo de 1904 del estadístico Karl Pearson, publicado en el British Medical Journal [ 5 ] , recopiló datos de varios estudios sobre la inoculación de la fiebre tifoidea; se considera la primera vez que se utilizó un enfoque metaanalítico para agregar los resultados de múltiples estudios clínicos. [ 6 ] [ 7 ] Se pueden encontrar numerosos otros ejemplos de metaanálisis tempranos, incluso en pruebas de aptitud ocupacional [ 8 ] [ 9 ] y agricultura. [ 10 ]

El primer modelo de metaanálisis sobre la efectividad de la psicoterapia fue publicado en 1978 por Mary Lee Smith y Glass. [ 2 ] [ 11 ] Tras la publicación de su artículo, hubo resistencia a la utilidad y validez del metaanálisis como herramienta para la síntesis de evidencia. El primer ejemplo de esto fue el de Hans Eysenck , quien, en un artículo de 1978 en respuesta al trabajo de Smith y Glass, calificó el metaanálisis como un "ejercicio de megatontería". [ 12 ] [ 13 ] Más tarde, Eysenck se referiría al metaanálisis como " alquimia estadística ". [ 14 ] A pesar de estas críticas, el uso del metaanálisis no ha hecho más que crecer desde su introducción. En 1991, había 334 metaanálisis publicados, [ 13 ] y había aumentado a 9135 en 2014. [ 1 ] [ 15 ]

El campo del metaanálisis se expandió enormemente después de la década de 1970 y abarca múltiples disciplinas, incluyendo psicología, medicina y ecología. [ 1 ] Además, la creación más reciente de comunidades de síntesis de evidencia ha incrementado el intercambio de ideas y métodos, así como la creación de herramientas de software en diversas disciplinas. [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]

Uno de los pasos más importantes de un metaanálisis es la recopilación de datos. Para una búsqueda eficiente en bases de datos, es necesario identificar palabras clave y límites de búsqueda apropiados. [ 19 ] El uso de operadores booleanos y límites de búsqueda puede ayudar a la búsqueda de literatura. [ 20 ] [ 21 ] Hay varias bases de datos disponibles (por ejemplo, PubMed , Embase , PsycINFO ), pero depende del investigador elegir las fuentes más apropiadas para su área de investigación. [ 22 ] De hecho, muchos científicos utilizan términos de búsqueda duplicados en dos o más bases de datos para cubrir múltiples fuentes. [ 23 ] Las listas de referencias de los estudios elegibles también se pueden buscar estudios elegibles (es decir, bola de nieve). [ 24 ] La búsqueda inicial puede devolver un gran volumen de estudios. [ 24 ] Con bastante frecuencia, el resumen o el título del manuscrito revela que el estudio no es elegible para su inclusión, según los criterios preespecificados. [ 22 ] Estos estudios pueden descartarse. Sin embargo, si el estudio parece elegible (o incluso si hay alguna duda), se puede conservar el artículo completo para una inspección más detallada. También se pueden buscar artículos relevantes en las listas de referencias de los artículos elegibles. [ 23 ] [ 25 ] Estos resultados de búsqueda deben detallarse en un diagrama de flujo PRIMSA, [ 26 ] que detalla el flujo de información a través de todas las etapas de la revisión. Por lo tanto, es importante anotar cuántos estudios se recuperaron después de usar los términos de búsqueda especificados, cuántos se descartaron y por qué. [ 22 ] Los términos y la estrategia de búsqueda deben ser lo suficientemente específicos para que un lector pueda reproducir la búsqueda. [ 27 ] También se debe proporcionar el rango de fechas de los estudios, junto con la fecha (o período de fechas) en que se realizó la búsqueda. [ 28 ]

Un formulario de recolección de datos proporciona un medio estandarizado para recolectar datos de estudios elegibles. [ 29 ] Para un metaanálisis de datos correlacionales, la información del tamaño del efecto generalmente se recolecta como coeficiente de correlación de Pearson ( r ). [ 30 ] [ 31 ] Las correlaciones parciales se informan a menudo en la investigación; sin embargo, estas pueden inflar las relaciones en comparación con las correlaciones de orden cero. [ 32 ] Además, las variables parciales probablemente variarán de un estudio a otro. Como consecuencia, muchos metaanálisis excluyen las correlaciones parciales de su análisis. [ 22 ] Como último recurso, se pueden usar digitalizadores de gráficos para extraer puntos de datos de diagramas de dispersión (si están disponibles) para el cálculo de r de Pearson . [ 33 ] [ 34 ] También se deben recolectar datos sobre características importantes del estudio que pueden moderar los efectos observados, como la edad media de los participantes. [ 35 ] También se puede incluir una medida de la calidad del estudio en estos formularios para evaluar la calidad de la evidencia de cada estudio. [ 36 ] Hay más de 80 herramientas disponibles para evaluar la calidad y el riesgo de sesgo en estudios observacionales, lo que refleja la diversidad de enfoques de investigación entre campos. [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] Estas herramientas generalmente incluyen una evaluación de cómo se midieron las variables dependientes, la selección apropiada de los participantes y el control apropiado de los factores de confusión. Otras medidas de calidad que pueden ser más relevantes para los estudios correlacionales incluyen el tamaño de la muestra, las propiedades psicométricas y la presentación de informes del método. [ 22 ]

Una consideración final es si incluir estudios de la literatura gris , [ 39 ] que se define como investigación que no ha sido publicada formalmente. [ 40 ] Este tipo de literatura incluye resúmenes de congresos , [ 41 ] disertaciones, [ 42 ] y preimpresiones . [ 43 ] Si bien la inclusión de la literatura gris reduce el riesgo de sesgo de publicación, la calidad metodológica del trabajo suele ser (pero no siempre) inferior a la del trabajo publicado formalmente. [ 44 ] [ 45 ] Los informes de actas de congresos, que son la fuente más común de literatura gris, [ 46 ] están mal informados, [ 47 ] y los datos en la publicación posterior suelen ser inconsistentes, observándose diferencias en casi el 20% de los estudios publicados. [ 48 ]

Métodos y supuestos

Aproches

En general, se pueden distinguir dos tipos de evidencia al realizar un metaanálisis: datos de participantes individuales (IPD) y datos agregados (AD). [ 49 ] Los datos agregados pueden ser directos o indirectos.

Los datos agregados indirectos (DAI) están más disponibles (por ejemplo, en la literatura) y suelen representar estimaciones resumidas como razones de probabilidades [ 50 ] o riesgos relativos [ 51 ] . Esto se puede sintetizar directamente a través de estudios conceptualmente similares utilizando varios enfoques. Por otro lado, los datos agregados indirectos miden el efecto de dos tratamientos que se compararon cada uno con un grupo de control similar en un metaanálisis. Por ejemplo, si el tratamiento A y el tratamiento B se compararon directamente con placebo en metaanálisis separados, podemos usar estos dos resultados combinados para obtener una estimación de los efectos de A frente a B en una comparación indirecta como efecto A frente a placebo menos efecto B frente a placebo.

La evidencia de IPD representa los datos brutos recopilados por los centros de estudio. Esta distinción ha generado la necesidad de diferentes métodos metaanalíticos cuando se desea sintetizar la evidencia, y ha llevado al desarrollo de métodos de una y dos etapas. [ 52 ] En los métodos de una etapa, los IPD de todos los estudios se modelan simultáneamente, teniendo en cuenta la agrupación de participantes dentro de los estudios. Los métodos de dos etapas primero calculan las estadísticas descriptivas para AD de cada estudio y luego calculan las estadísticas generales como un promedio ponderado de las estadísticas del estudio. Al reducir los IPD a AD, los métodos de dos etapas también se pueden aplicar cuando se dispone de IPD; esto los convierte en una opción atractiva al realizar un metaanálisis. Aunque convencionalmente se cree que los métodos de una y dos etapas producen resultados similares, estudios recientes han demostrado que ocasionalmente pueden conducir a conclusiones diferentes. [ 53 ] [ 54 ]

Modelos estadísticos para datos agregados

modelo de efectos fijos

Gráfico de bosque de tamaños del efecto

El modelo de efectos fijos proporciona un promedio ponderado de una serie de estimaciones de estudios. [ 55 ] El inverso de la varianza de las estimaciones se usa comúnmente como ponderación del estudio, de modo que los estudios más grandes tienden a contribuir más que los estudios más pequeños al promedio ponderado. [ 56 ] En consecuencia, cuando los estudios dentro de un metaanálisis están dominados por un estudio muy grande, los hallazgos de los estudios más pequeños se ignoran prácticamente. [ 57 ] Lo más importante es que el modelo de efectos fijos asume que todos los estudios incluidos investigan la misma población, usan las mismas definiciones de variables y resultados, etc. [ 58 ] Esta suposición suele ser poco realista, ya que la investigación a menudo es propensa a varias fuentes de heterogeneidad . [ 59 ] [ 60 ]

Si comenzamos con una colección de estimaciones independientes del tamaño del efecto, cada estimación tendrá un tamaño de efecto correspondiente. i=1,,k{\displaystyle i=1,\ldots ,k} podemos suponer queyi=θi+mii{\textstyle y_{i}=\theta _{i}+e_{i}}dóndeyi{\displaystyle y_{i}}denota el efecto observado en eli{\displaystyle i}-otro estudio,θi{\displaystyle \theta _{i}}el efecto verdadero (desconocido) correspondiente,mii{\displaystyle e_{i}}es el error de muestreo ymiinorte(0,vi){\displaystyle e_{i}\thicksim N(0,v_{i})}. Por lo tanto, elyi{\displaystyle y_{i}}Se supone que las estimaciones de sus efectos verdaderos correspondientes son insesgadas y distribuidas normalmente . Las varianzas de muestreo (es decir,vi{\displaystyle v_{i}}Se supone que los valores son conocidos. [ 61 ]

modelo de efectos aleatorios

La mayoría de los metaanálisis se basan en conjuntos de estudios que no son exactamente idénticos en sus métodos y/o características de las muestras incluidas. [ 61 ] Las diferencias en los métodos y las características de las muestras pueden introducir variabilidad ("heterogeneidad") entre los efectos verdaderos. [ 61 ] [ 62 ] Una forma de modelar la heterogeneidad es tratarla como puramente aleatoria. El peso que se aplica en este proceso de promedio ponderado con un metaanálisis de efectos aleatorios se logra en dos pasos: [ 63 ]

  1. Paso 1: Ponderación de varianza inversa
  2. Paso 2: Eliminación de la ponderación de la varianza inversa mediante la aplicación de un componente de varianza de efectos aleatorios (REVC) que se deriva simplemente del grado de variabilidad de los tamaños del efecto de los estudios subyacentes.

Esto significa que cuanto mayor sea la variabilidad en los tamaños del efecto (también conocida como heterogeneidad ), mayor será la ponderación, pudiendo llegar a un punto en el que el resultado del metaanálisis de efectos aleatorios se reduzca simplemente al tamaño del efecto promedio no ponderado de todos los estudios. En el otro extremo, cuando todos los tamaños del efecto son similares (o la variabilidad no supera el error de muestreo), no se aplica la corrección de varianza inversa (REVC) y el metaanálisis de efectos aleatorios se convierte por defecto en un metaanálisis de efectos fijos (solo ponderación de varianza inversa).

El alcance de esta reversión depende únicamente de dos factores: [ 64 ]

  1. Heterogeneidad de la precisión
  2. Heterogeneidad del tamaño del efecto

Dado que ninguno de estos factores indica automáticamente un estudio más grande defectuoso o estudios más pequeños más fiables, la redistribución de pesos bajo este modelo no tendrá relación con lo que estos estudios realmente podrían ofrecer. De hecho, se ha demostrado que la redistribución de pesos es simplemente en una dirección de estudios más grandes a más pequeños a medida que aumenta la heterogeneidad hasta que finalmente todos los estudios tienen el mismo peso y no es posible más redistribución. [ 64 ] Otro problema con el modelo de efectos aleatorios es que los intervalos de confianza más comúnmente utilizados generalmente no mantienen su probabilidad de cobertura por encima del nivel nominal especificado y, por lo tanto, subestiman sustancialmente el error estadístico y son potencialmente demasiado confiados en sus conclusiones. [ 65 ] [ 66 ] Se han sugerido varias correcciones [ 67 ] [ 68 ] pero el debate continúa. [ 66 ] [ 69 ] Otra preocupación es que el efecto promedio del tratamiento a veces puede ser incluso menos conservador en comparación con el modelo de efectos fijos [ 70 ] y, por lo tanto, engañoso en la práctica. Una solución interpretativa que se ha sugerido es crear un intervalo de predicción alrededor de la estimación de efectos aleatorios para representar el rango de posibles efectos en la práctica. [ 71 ] Sin embargo, un supuesto detrás del cálculo de dicho intervalo de predicción es que los ensayos se consideran entidades más o menos homogéneas y que las poblaciones de pacientes incluidas y los tratamientos comparadores deben considerarse intercambiables [ 72 ] y esto suele ser inalcanzable en la práctica.

Existen muchos métodos para estimar la varianza entre estudios, siendo el estimador de máxima verosimilitud restringida el menos propenso a sesgos y uno de los más utilizados. [ 73 ] Existen varias técnicas iterativas avanzadas para calcular la varianza entre estudios, incluyendo métodos de máxima verosimilitud y máxima verosimilitud restringida, y los modelos de efectos aleatorios que utilizan estos métodos pueden ejecutarse con múltiples plataformas de software, incluyendo Excel, [ 74 ] Stata, [ 75 ] SPSS, [ 76 ] y R. [ 61 ]

La mayoría de los metaanálisis incluyen entre 2 y 4 estudios, y dicha muestra suele ser insuficiente para estimar con precisión la heterogeneidad . Por lo tanto, parece que en los metaanálisis pequeños se obtiene una estimación incorrecta de la varianza entre estudios igual a cero, lo que lleva a una falsa suposición de homogeneidad. En general, parece que la heterogeneidad se subestima sistemáticamente en los metaanálisis, y los análisis de sensibilidad en los que se asumen altos niveles de heterogeneidad podrían ser informativos. [ 77 ] Estos modelos de efectos aleatorios y paquetes de software mencionados anteriormente se relacionan con metaanálisis de estudios agregados, y los investigadores que deseen realizar metaanálisis de datos individuales de pacientes (IPD) deben considerar enfoques de modelado de efectos mixtos. [ 78 ] /

modelo de efectos de calidad

Doi y Thalib introdujeron originalmente el modelo de efectos de calidad. [ 79 ] Ellos [ 80 ] introdujeron un nuevo enfoque para el ajuste de la variabilidad entre estudios al incorporar la contribución de la varianza debida a un componente relevante (calidad) además de la contribución de la varianza debida al error aleatorio que se utiliza en cualquier modelo de metaanálisis de efectos fijos para generar ponderaciones para cada estudio. La fortaleza del metaanálisis de efectos de calidad es que permite utilizar la evidencia metodológica disponible sobre los efectos aleatorios subjetivos y, por lo tanto, ayuda a cerrar la brecha perjudicial que se ha abierto entre la metodología y la estadística en la investigación clínica. Para hacer esto, se calcula una varianza de sesgo sintética basada en la información de calidad para ajustar las ponderaciones de varianza inversa y se introduce la ponderación ajustada de calidad del i -ésimo estudio. [ 79 ] Estas ponderaciones ajustadas se utilizan luego en el metaanálisis. En otras palabras, si el estudio i es de buena calidad y otros estudios son de mala calidad, una proporción de sus ponderaciones ajustadas de calidad se redistribuye matemáticamente al estudio i dándole más peso hacia el tamaño del efecto general. A medida que los estudios se vuelven cada vez más similares en términos de calidad, la redistribución disminuye progresivamente y cesa cuando todos los estudios son de igual calidad (en caso de igual calidad, el modelo de efectos de calidad por defecto es el modelo IVhet – véase la sección anterior). Una evaluación reciente del modelo de efectos de calidad (con algunas actualizaciones) demuestra que, a pesar de la subjetividad de la evaluación de la calidad, el rendimiento (MSE y varianza verdadera bajo simulación) es superior al que se puede lograr con el modelo de efectos aleatorios. [ 81 ] [ 82 ] Este modelo reemplaza así las interpretaciones insostenibles que abundan en la literatura y hay un software disponible para explorar este método con mayor profundidad. [ 83 ]

Métodos de metaanálisis en red

Un metaanálisis en red examina las comparaciones indirectas. En la imagen, A se ha analizado en relación con C, y C se ha analizado en relación con B. Sin embargo, la relación entre A y B solo se conoce indirectamente, y un metaanálisis en red analiza dicha evidencia indirecta de diferencias entre métodos e intervenciones mediante métodos estadísticos.

Los métodos de metaanálisis de comparación indirecta (también llamados metaanálisis en red, en particular cuando se evalúan múltiples tratamientos simultáneamente) generalmente utilizan dos metodologías principales. [ 84 ] [ 85 ] La primera es el método de Bucher, que es una comparación simple o repetida de un bucle cerrado de tres tratamientos, de modo que uno de ellos es común a los dos estudios y forma el nodo donde comienza y termina el bucle. Por lo tanto, se necesitan múltiples comparaciones de dos por dos (bucles de 3 tratamientos) para comparar múltiples tratamientos. Esta metodología requiere que los ensayos con más de dos brazos tengan solo dos brazos seleccionados, ya que se requieren comparaciones independientes por pares. [ 86 ] La metodología alternativa utiliza modelos estadísticos complejos para incluir los ensayos de múltiples brazos y comparaciones simultáneamente entre todos los tratamientos en competencia. Estos se han ejecutado utilizando métodos bayesianos, modelos lineales mixtos y enfoques de metarregresión.

Marco bayesiano

Especificar un modelo de metaanálisis de red bayesiana implica escribir un modelo de grafo acíclico dirigido (DAG) para software de cadena de Markov Monte Carlo (MCMC) de propósito general como WinBUGS . [ 87 ] Además, se deben especificar distribuciones previas para varios parámetros y los datos deben proporcionarse en un formato específico. [ 87 ] Juntos, el DAG, las distribuciones previas y los datos forman un modelo jerárquico bayesiano. Para complicar aún más las cosas, debido a la naturaleza de la estimación MCMC, se deben elegir valores iniciales sobredispersos para varias cadenas independientes para que se pueda evaluar la convergencia. [ 88 ] Recientemente, se desarrollaron varios paquetes de software R para simplificar el ajuste del modelo (por ejemplo, metaBMA [ 89 ] y RoBMA [ 90 ] ) e incluso se implementaron en software estadístico con interfaz gráfica de usuario ( GUI ): JASP . Aunque la complejidad del enfoque bayesiano limita el uso de esta metodología, trabajos tutoriales recientes están tratando de aumentar la accesibilidad de los métodos. [ 91 ] [ 92 ] Se ha sugerido una metodología para la automatización de este método [ 87 ] pero requiere que se disponga de datos de resultados a nivel de brazo, y estos generalmente no están disponibles. A veces se hacen grandes afirmaciones sobre la capacidad inherente del marco bayesiano para manejar el metaanálisis en red y su mayor flexibilidad. Sin embargo, esta elección de implementación del marco para la inferencia, bayesiano o frecuentista, puede ser menos importante que otras elecciones con respecto al modelado de efectos [ 93 ] (ver la discusión sobre modelos más arriba).

Marco multivariado frecuentista

Por otro lado, los métodos multivariados frecuentistas implican aproximaciones y supuestos que no se establecen explícitamente ni se verifican cuando se aplican los métodos (véase la discusión sobre modelos de metaanálisis más arriba). Por ejemplo, el paquete mvmeta para Stata permite el metaanálisis en red en un marco frecuentista. [ 94 ] Sin embargo, si no hay un comparador común en la red, esto debe manejarse aumentando el conjunto de datos con brazos ficticios con alta varianza, lo cual no es muy objetivo y requiere una decisión sobre qué constituye una varianza suficientemente alta. [ 87 ] El otro problema es el uso del modelo de efectos aleatorios tanto en este marco frecuentista como en el marco bayesiano. Senn aconseja a los analistas que sean cautelosos al interpretar el análisis de "efectos aleatorios" ya que solo se permite un efecto aleatorio, pero se podrían imaginar muchos. [ 93 ] Senn continúa diciendo que es bastante ingenuo, incluso en el caso de que solo se comparen dos tratamientos, asumir que el análisis de efectos aleatorios explica toda la incertidumbre sobre cómo los efectos pueden variar de un ensayo a otro. Los modelos más recientes de metaanálisis, como los que se han comentado anteriormente, sin duda ayudarían a paliar esta situación y se han implementado en el siguiente marco.

Marco de modelado por pares generalizado

Un enfoque que se ha intentado desde finales de la década de 1990 es la implementación del análisis de bucle cerrado de tres tratamientos múltiples. Este método no ha tenido éxito debido a que el proceso se vuelve rápidamente abrumador a medida que aumenta la complejidad de la red. El desarrollo en esta área se abandonó entonces en favor de los métodos bayesianos y frecuentistas multivariados, que surgieron como alternativas. Recientemente, algunos investigadores han desarrollado la automatización del método de bucle cerrado de tres tratamientos para redes complejas [ 74 ] como una forma de poner esta metodología a disposición de la comunidad científica principal. Esta propuesta restringe cada ensayo a dos intervenciones, pero también introduce una solución para ensayos con múltiples brazos: se puede seleccionar un nodo de control fijo diferente en distintas ejecuciones. Además, utiliza métodos de metaanálisis robustos, lo que evita muchos de los problemas mencionados anteriormente. Se requiere más investigación sobre este marco para determinar si es realmente superior a los marcos bayesianos o frecuentistas multivariados. Los investigadores que deseen probarlo tienen acceso a este marco a través de un software gratuito [ 83 ] .

Metaanálisis sobre la precisión de las pruebas diagnósticas

Los metaanálisis de precisión de pruebas diagnósticas (DTA) difieren metodológicamente de aquellos que evalúan los efectos de las intervenciones, ya que buscan sintetizar conjuntamente pares de valores de sensibilidad y especificidad. Estos parámetros se analizan típicamente mediante modelos jerárquicos que consideran la correlación entre ellos y la heterogeneidad entre estudios. Dos modelos comúnmente utilizados son el modelo bivariado de efectos aleatorios y el modelo jerárquico de curva ROC (HSROC) . Estos enfoques son recomendados por el Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de precisión de pruebas diagnósticas y se utilizan ampliamente en revisiones de pruebas de cribado, herramientas de imagen y diagnósticos de laboratorio. [ 95 ] [ 96 ] [ 97 ]

Más allá de los modelos jerárquicos estándar, se han desarrollado otros enfoques para abordar diversas complejidades en la síntesis de la precisión diagnóstica. Estos incluyen métodos que incorporan diferencias en los efectos de umbral, consideran covariables mediante metarregresión o mejoran la aplicabilidad al tener en cuenta el contexto de la prueba y la variación clínica. Algunos marcos buscan adaptar la síntesis para que refleje de forma más directa las condiciones de uso previstas. Estas extensiones forman parte de un conjunto de metodologías en evolución que refleja la creciente experiencia en el campo y las demandas cada vez mayores de los responsables de la toma de decisiones clínicas y políticas. [ 98 ]

Agregación de IPD y AD

El metaanálisis también puede aplicarse para combinar datos individuales de participantes (IPD) y datos agregados (AD). Esto resulta conveniente cuando los investigadores que realizan el análisis disponen de sus propios datos brutos, a la vez que recopilan datos agregados o resumidos de la literatura. El modelo de integración generalizada (GIM) [ 99 ] es una generalización del metaanálisis. Permite que el modelo ajustado a los datos individuales de los participantes (IPD) sea diferente de los utilizados para calcular los datos agregados (AD). El GIM puede considerarse un método de calibración de modelos para integrar información con mayor flexibilidad.

Validación de los resultados del metaanálisis

La estimación del metaanálisis representa un promedio ponderado de los estudios y, cuando existe heterogeneidad , esto puede resultar en que la estimación resumida no sea representativa de los estudios individuales. La evaluación cualitativa de los estudios primarios mediante herramientas establecidas puede descubrir posibles sesgos, [ 100 ] [ 101 ] pero no cuantifica el efecto agregado de estos sesgos en la estimación resumida. Aunque el resultado del metaanálisis podría compararse con un estudio primario prospectivo independiente, dicha validación externa suele ser impracticable. Esto ha llevado al desarrollo de métodos que explotan una forma de validación cruzada de dejar uno fuera , a veces denominada validación cruzada interna-externa (VCE). [ 102 ] Aquí, cada uno de los k estudios incluidos se omite a su vez y se compara con la estimación resumida derivada de la agregación de los k-1 estudios restantes. Se ha desarrollado una estadística de validación general, Vn basada en la VCE, para medir la validez estadística de los resultados del metaanálisis. [ 103 ] Para la precisión de las pruebas y la predicción, particularmente cuando hay efectos multivariados, también se han propuesto otros enfoques que buscan estimar el error de predicción. [ 104 ]

Desafíos

Un metaanálisis de varios estudios pequeños no siempre predice los resultados de un solo estudio grande. [ 105 ] Algunos han argumentado que una debilidad del método es que las fuentes de sesgo no se controlan mediante el método: un buen metaanálisis no puede corregir un diseño deficiente o el sesgo en los estudios originales. [ 106 ] Esto significaría que solo los estudios metodológicamente sólidos deberían incluirse en un metaanálisis, una práctica llamada "síntesis de la mejor evidencia". [ 106 ] Otros metaanalistas incluirían estudios más débiles y agregarían una variable predictora a nivel de estudio que refleje la calidad metodológica de los estudios para examinar el efecto de la calidad del estudio en el tamaño del efecto. [ 107 ] Sin embargo, otros han argumentado que un mejor enfoque es preservar la información sobre la varianza en la muestra del estudio, abarcando la red más amplia posible, y que los criterios de selección metodológica introducen una subjetividad no deseada, frustrando el propósito del enfoque. [ 108 ] Más recientemente, y bajo la influencia de un impulso hacia las prácticas abiertas en la ciencia, herramientas para desarrollar metaanálisis vivos "de origen colectivo" que son actualizados por comunidades de científicos [ 109 ] [ 110 ] con la esperanza de hacer más explícitas todas las elecciones subjetivas.

Sesgo de publicación: el problema del cajón de los archivos

Se espera un gráfico de embudo sin el problema del cajón de archivos. Los estudios más grandes convergen en la punta, mientras que los estudios más pequeños muestran una dispersión más o menos simétrica en la base.
Se espera un gráfico de embudo con el problema del cajón de archivos. Los estudios más grandes aún se agrupan alrededor del vértice, pero el sesgo en contra de la publicación de estudios negativos ha provocado que los estudios más pequeños, en su conjunto, presenten un resultado injustificadamente favorable a la hipótesis.

Otro posible inconveniente es la dependencia del conjunto de estudios publicados disponibles, lo que puede generar resultados exagerados debido al sesgo de publicación , [ 111 ] ya que es menos probable que se publiquen los estudios que muestran resultados negativos o insignificantes . [ 112 ] Por ejemplo, se sabe que las compañías farmacéuticas ocultan estudios negativos [ 113 ] y los investigadores pueden haber pasado por alto estudios no publicados, como estudios de tesis o resúmenes de congresos que no llegaron a publicarse. [ 114 ] Esto no es fácil de resolver, ya que no se puede saber cuántos estudios no se han publicado. [ 115 ] [ 116 ]

Este problema del cajón de archivos, caracterizado por resultados negativos o no significativos que se guardan en un armario, puede dar lugar a una distribución sesgada de los tamaños del efecto, creando así una grave falacia de tasa base , en la que se sobreestima la significación de los estudios publicados, ya que otros estudios no se presentaron para su publicación o fueron rechazados. Esto debe tenerse muy en cuenta al interpretar los resultados de un metaanálisis. [ 115 ] [ 117 ]

La distribución de los tamaños del efecto se puede visualizar con un gráfico de embudo que (en su versión más común) es un diagrama de dispersión del error estándar frente al tamaño del efecto. [ 118 ] Se basa en el hecho de que los estudios más pequeños (y por lo tanto, con errores estándar mayores) tienen mayor dispersión de la magnitud del efecto (siendo menos precisos), mientras que los estudios más grandes tienen menor dispersión y forman la punta del embudo. Si muchos estudios negativos no se publicaron, los estudios positivos restantes dan lugar a un gráfico de embudo en el que la base está sesgada hacia un lado (asimetría del gráfico de embudo). Por el contrario, cuando no hay sesgo de publicación, el efecto de los estudios más pequeños no tiene razón para estar sesgado hacia un lado y, por lo tanto, se obtiene un gráfico de embudo simétrico. Esto también significa que si no hay sesgo de publicación, no habría relación entre el error estándar y el tamaño del efecto. [ 119 ] Una relación negativa o positiva entre el error estándar y el tamaño del efecto implicaría que los estudios más pequeños que encontraron efectos en una sola dirección tenían más probabilidades de ser publicados y/o enviados para su publicación.

Además del gráfico de embudo visual, también se han propuesto métodos estadísticos para detectar el sesgo de publicación. [ 116 ] Estos son controvertidos porque suelen tener una baja potencia para la detección de sesgos, pero también pueden generar falsos positivos en algunas circunstancias. [ 120 ] Por ejemplo, los efectos de estudios pequeños (estudios pequeños sesgados), donde existen diferencias metodológicas entre estudios pequeños y grandes, pueden causar asimetría en los tamaños del efecto que se asemeja al sesgo de publicación. Sin embargo, los efectos de estudios pequeños pueden ser igualmente problemáticos para la interpretación de los metaanálisis, y es imperativo que los autores de metaanálisis investiguen las posibles fuentes de sesgo. [ 121 ]

El problema del sesgo de publicación no es trivial, ya que se sugiere que el 25 % de los metaanálisis en las ciencias psicológicas podrían haber sufrido sesgo de publicación. [ 122 ] Sin embargo, la baja potencia de las pruebas existentes y los problemas con la apariencia visual del gráfico de embudo siguen siendo un problema, y ​​las estimaciones del sesgo de publicación pueden ser inferiores a lo que realmente existe.

La mayoría de los debates sobre el sesgo de publicación se centran en las prácticas de las revistas que favorecen la publicación de hallazgos estadísticamente significativos. Sin embargo, las prácticas de investigación cuestionables, como reelaborar modelos estadísticos hasta alcanzar la significación estadística, también pueden favorecer los hallazgos estadísticamente significativos en apoyo de las hipótesis de los investigadores. [ 123 ] [ 124 ]

Los estudios a menudo no informan los efectos cuando no alcanzan significación estadística. [ 125 ] Por ejemplo, pueden simplemente decir que los grupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas, sin informar ninguna otra información (por ejemplo, un estadístico o un valor p). [ 126 ] La exclusión de estos estudios daría lugar a una situación similar al sesgo de publicación, pero su inclusión (suponiendo efectos nulos) también sesgaría el metaanálisis.

Otras debilidades son que no se ha determinado si el método estadísticamente más preciso para combinar resultados son los modelos de efectos fijos, IVhet, aleatorios o de calidad, aunque las críticas contra el modelo de efectos aleatorios están aumentando debido a la percepción de que los nuevos efectos aleatorios (utilizados en metaanálisis) son esencialmente dispositivos formales para facilitar el suavizado o la contracción y la predicción puede ser imposible o desaconsejable. [ 127 ] El principal problema con el enfoque de efectos aleatorios es que utiliza el pensamiento estadístico clásico de generar un "estimador de compromiso" que hace que los pesos estén cerca del estimador ponderado naturalmente si la heterogeneidad entre estudios es grande, pero cerca del estimador ponderado por varianza inversa si la heterogeneidad entre estudios es pequeña. Sin embargo, lo que se ha ignorado es la distinción entre el modelo que elegimos para analizar un conjunto de datos dado y el mecanismo por el cual se obtuvieron los datos . [ 128 ] Un efecto aleatorio puede estar presente en cualquiera de estos roles, pero los dos roles son bastante distintos. No hay razón para pensar que el modelo de análisis y el mecanismo de generación de datos (modelo) sean similares en forma, pero muchos subcampos de la estadística han desarrollado la costumbre de asumir, para la teoría y las simulaciones, que el mecanismo de generación de datos (modelo) es idéntico al modelo de análisis que elegimos (o que nos gustaría que otros eligieran). Como mecanismo hipotético para producir los datos, el modelo de efectos aleatorios para el metaanálisis es absurdo y es más apropiado pensar en este modelo como una descripción superficial y algo que elegimos como herramienta analítica; pero esta elección para el metaanálisis puede no funcionar porque los efectos del estudio son una característica fija del metaanálisis respectivo y la distribución de probabilidad es solo una herramienta descriptiva. [ 128 ]

Problemas derivados del sesgo impulsado por la agenda

El error más grave en el metaanálisis suele ocurrir cuando la persona o personas que lo realizan tienen una agenda económica , social o política , como la aprobación o el rechazo de una ley . [ 129 ] Las personas con este tipo de agendas pueden ser más propensas a abusar del metaanálisis debido a sesgos personales . Por ejemplo, es probable que los investigadores favorables a la agenda del autor vean sus estudios seleccionados sesgadamente, mientras que aquellos que no lo son serán ignorados o etiquetados como "no creíbles". Además, los autores favorecidos pueden estar sesgados o haber recibido pagos para producir resultados que apoyen sus objetivos políticos, sociales o económicos generales, por ejemplo, seleccionando pequeños conjuntos de datos favorables y no incorporando conjuntos de datos desfavorables más grandes. La influencia de tales sesgos en los resultados de un metaanálisis es posible porque la metodología del metaanálisis es altamente maleable. [ 130 ]

Un estudio de 2011 realizado para revelar posibles conflictos de intereses en los estudios de investigación subyacentes utilizados para metaanálisis médicos revisó 29 metaanálisis y encontró que los conflictos de intereses en los estudios subyacentes a los metaanálisis rara vez se revelaban. Los 29 metaanálisis incluyeron 11 de revistas de medicina general, 15 de revistas de medicina especializada y tres de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . Los 29 metaanálisis revisaron un total de 509 ensayos controlados aleatorizados (ECA). De estos, 318 ECA informaron fuentes de financiación, con 219 (69%) recibiendo financiación de la industria (es decir, uno o más autores con vínculos financieros con la industria farmacéutica). De los 509 ECA, 132 informaron declaraciones de conflictos de intereses de los autores, con 91 estudios (69%) revelando que uno o más autores tenían vínculos financieros con la industria. Sin embargo, la información rara vez se reflejó en los metaanálisis. Solo dos (7%) informaron sobre las fuentes de financiación de los ECA y ninguno informó sobre los vínculos entre los autores de los ECA y la industria. Los autores concluyeron que "sin el reconocimiento de los conflictos de intereses debido a la financiación de la industria o los vínculos financieros de los autores con la industria en los ECA incluidos en los metaanálisis, la comprensión y la evaluación de la evidencia por parte de los lectores pueden verse comprometidas". [ 131 ]

Por ejemplo, en 1998, un juez federal estadounidense determinó que la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos había abusado del proceso de metaanálisis para producir un estudio que afirmaba que el humo de tabaco ambiental (HTA) representaba un riesgo de cáncer para los no fumadores, con la intención de influir en los legisladores para que aprobaran leyes que prohibieran fumar en los lugares de trabajo. [ 132 ] [ 133 ] [ 134 ]

Comparabilidad y validez de los estudios incluidos

El metaanálisis a menudo no puede sustituir a un estudio primario con la potencia estadística adecuada, especialmente en las ciencias biológicas. [ 135 ]

La heterogeneidad de los métodos utilizados puede llevar a conclusiones erróneas. [ 136 ] Por ejemplo, las diferencias en las formas de una intervención o las cohortes que se consideran menores o desconocidas para los científicos podrían conducir a resultados sustancialmente diferentes, incluyendo resultados que distorsionan los resultados del metaanálisis o que no se consideran adecuadamente en sus datos. A la inversa, los resultados de los metaanálisis también pueden hacer que ciertas hipótesis o intervenciones parezcan inviables y obstaculizar futuras investigaciones o aprobaciones, a pesar de que ciertas modificaciones —como la administración intermitente, los criterios personalizados y las medidas combinadas— conducen a resultados sustancialmente diferentes, incluso en casos donde tales se han identificado y aplicado con éxito en estudios a pequeña escala que se consideraron en el metaanálisis. La estandarización , la reproducción de experimentos , los datos abiertos y los protocolos abiertos a menudo pueden no mitigar tales problemas, por ejemplo, porque los factores y criterios relevantes podrían ser desconocidos o no estar registrados.

Existe un debate sobre el equilibrio adecuado entre realizar pruebas con el menor número posible de animales o humanos y la necesidad de obtener resultados sólidos y fiables. Se ha argumentado que la investigación poco fiable es ineficiente y un derroche de recursos, y que los estudios no solo son un derroche cuando se detienen demasiado tarde, sino también cuando se detienen demasiado pronto. En los ensayos clínicos a gran escala, a veces se utilizan análisis secuenciales planificados si existe un gasto considerable o un daño potencial asociado con las pruebas a los participantes. [ 137 ] En la ciencia del comportamiento aplicada , se han propuesto "megaestudios" para investigar la eficacia de muchas intervenciones diferentes diseñadas de manera interdisciplinaria por equipos separados. [ 138 ] Un estudio de este tipo utilizó una cadena de gimnasios para reclutar a un gran número de participantes. Se ha sugerido que las intervenciones conductuales a menudo son difíciles de comparar [en metaanálisis y revisiones], ya que "diferentes científicos prueban diferentes ideas de intervención en diferentes muestras utilizando diferentes resultados en diferentes intervalos de tiempo", lo que provoca una falta de comparabilidad de dichas investigaciones individuales que limita "su potencial para informar las políticas ". [ 138 ]

Los estándares de inclusión deficientes conducen a conclusiones erróneas.

Los metaanálisis en educación a menudo no son lo suficientemente restrictivos en cuanto a la calidad metodológica de los estudios que incluyen. Por ejemplo, los estudios que incluyen muestras pequeñas o medidas elaboradas por los investigadores dan lugar a estimaciones infladas del tamaño del efecto. [ 139 ] Sin embargo, este problema también afecta a los metaanálisis de ensayos clínicos. El uso de diferentes herramientas de evaluación de la calidad (QAT) lleva a incluir distintos estudios y a obtener estimaciones contradictorias de los efectos promedio del tratamiento. [ 140 ] [ 141 ]

Aplicaciones en la ciencia moderna

Resumen gráfico de un metaanálisis de más de 1000 casos de glioma pontino intrínseco difuso y otros gliomas pediátricos, en el que se extrajo información sobre las mutaciones implicadas, así como los resultados genéricos, de la literatura primaria subyacente.

El metaanálisis estadístico moderno va más allá de simplemente combinar los tamaños del efecto de un conjunto de estudios mediante un promedio ponderado. Permite comprobar si los resultados de los estudios muestran una variación mayor a la esperada debido al muestreo de diferentes números de participantes. Además, las características del estudio, como el instrumento de medición utilizado, la población muestreada o aspectos del diseño, pueden codificarse y utilizarse para reducir la varianza del estimador (véanse los modelos estadísticos anteriores). De este modo, algunas debilidades metodológicas de los estudios pueden corregirse estadísticamente. Otros usos de los métodos metaanalíticos incluyen el desarrollo y la validación de modelos de predicción clínica, donde el metaanálisis puede utilizarse para combinar datos individuales de participantes de diferentes centros de investigación y evaluar la generalización del modelo, [ 142 ] [ 143 ] o incluso para agregar modelos de predicción existentes. [ 144 ]

El metaanálisis puede realizarse tanto con diseños de investigación de sujeto único como con diseños de investigación de grupo. [ 145 ] Esto es importante porque se ha realizado mucha investigación con diseños de investigación de sujeto único . [ 146 ] Existe una considerable controversia sobre la técnica metaanalítica más apropiada para la investigación de sujeto único. [ 147 ]

El metaanálisis conlleva un cambio de enfoque, pasando de los estudios individuales a los estudios múltiples. Enfatiza la importancia práctica del tamaño del efecto en lugar de la significación estadística de los estudios individuales. Este cambio de perspectiva se ha denominado «pensamiento metaanalítico». Los resultados de un metaanálisis suelen representarse en un diagrama de bosque .

Los resultados de los estudios se combinan mediante diferentes enfoques. Un enfoque frecuentemente utilizado en el metaanálisis en la investigación en salud se denomina « método de varianza inversa ». El tamaño del efecto promedio en todos los estudios se calcula como una media ponderada , donde las ponderaciones son iguales a la varianza inversa del estimador del efecto de cada estudio. Los estudios más grandes y aquellos con menor variación aleatoria reciben mayor ponderación que los estudios más pequeños. Otros enfoques comunes incluyen el método de Mantel-Haenszel [ 148 ] y el método de Peto [ 149 ] .

El mapeo diferencial basado en semillas (anteriormente mapeo diferencial con signo, SDM) es una técnica estadística para realizar metaanálisis de estudios sobre diferencias en la actividad o estructura cerebral que utilizaron técnicas de neuroimagen como fMRI, VBM o PET.

Se han utilizado diversas técnicas de alto rendimiento, como los microarrays , para comprender la expresión génica . Los perfiles de expresión de microARN se han empleado para identificar microARN con expresión diferencial en tipos celulares o tisulares específicos, en condiciones patológicas particulares o para evaluar el efecto de un tratamiento. Se realizó un metaanálisis de dichos perfiles de expresión para obtener nuevas conclusiones y validar los hallazgos conocidos. [ 150 ]

El metaanálisis de estudios de secuenciación del genoma completo ofrece una solución atractiva al problema de recolectar grandes tamaños de muestra para descubrir variantes raras asociadas con fenotipos complejos. Se han desarrollado algunos métodos para permitir el metaanálisis de asociación de variantes raras con información funcional en cohortes a escala de biobanco, utilizando enfoques eficientes para el almacenamiento de estadísticas resumidas. [ 151 ]

Los metaanálisis exhaustivos también pueden utilizarse para estimar una red de efectos. Esto permite a los investigadores examinar patrones en el panorama más completo de resultados estimados con mayor precisión y extraer conclusiones que consideren el contexto más amplio (por ejemplo, cómo varían las relaciones personalidad-inteligencia según la familia de rasgos). [ 152 ]

Software

Paquetes de R : metafor y meta, RevMan, JASP, Jamovi , StatsDirect, MetaEssential, Comprehensive meta-analysis

Véase también

Fuentes

 Este artículo incorpora texto de Daniel S. Quintana, disponible bajo la licencia CC BY 4.0 .

 Este artículo incorpora texto de Wolfgang Viechtbauer, disponible bajo la licencia CC BY 3.0 .

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